危重症监护医学知识专题讲座

急诊与灾难医学危重症监护医学知识专题讲座1/99第十八章急危重症监护何庆危重症监护医学知识专题讲座2/99第一节概述第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座3/99一、急危重症监护概念对象：各种急危重症患者包含：急性危重病、慢性病急性加重或

病情恶化；内容：各种监护伎俩和方法对生命和器官功效进行适时监测目标：及时评定病情，提供生命和器官功效支持治疗危重症监护医学知识专题讲座4/99二、危重病监护单元（intensivecareunit,ICU）概念：受医疗条件和设备限制集中人力和设备组成危重病监护单元（ICU），方便集中危重病人实施监护和治疗分类：综合ICU、专业ICUCCU、SICU、PICU危重症监护医学知识专题讲座5/99急诊危重病监护急诊病人病情需要综合ICU不足不能及时入院危重患者特点以设备齐全抢救分区实现单个床位完善监护与救治功效“抢救性重症监护单位”危重症监护医学知识专题讲座6/99危重症监护医学知识专题讲座7/99急诊抢救室监护病床普通抢救区危重症监护医学知识专题讲座8/99二、急诊重症监护单元现状：国内无统一标准和规范；医护人员缺乏相关培训；医疗设备有待完善；作用有限结构设计设施——监护；治疗功能急症救治；不能马上入院危重患者（抢救和部分专科救治）人员危重症监护医学知识专题讲座9/99惯用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量肢体温度等测量方法分类：无创性监测；有创性监测危重症监护医学知识专题讲座10/99一、心电监护连续性无创监测心电图：监护仪器：心电监护仪患者体位：卧位或半卧位监护内容：多导联心电图波形改变；心率、节律改变；心电图各段波形形态床旁心电图危重症监护医学知识专题讲座11/99第二节循环系统功效监护第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座12/99血流动力学监护目：评定病人器官灌注情况——临床医生经过各血流动力学指标分析评定和判断病人脏器血流灌注状态危重症监护医学知识专题讲座13/99

1.动脉血压（AP）意义：惯用平均动脉压间接反应灌注压——足够灌注压是器官充分灌注基本条件，与器官血流呈正相关收缩压正常值为90~140mmHg，舒张压为60~90mmHg；

计算公式：平均动脉压＝1/3收缩压＋2/3舒张压临床治疗目标：平均动脉压>=65mmHg；危重症患者——血管活性调控障碍，血流灌注更直接与动脉血压相关——平均动脉压维持在较高水平（75~85mmHg）可能更有利血流动力学监护危重症监护医学知识专题讲座14/991、无创血压监测

监测方法：手动法：听诊法——最惯用；超声多普勒法——新生儿自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护病房）：采取示波测量法袖带式无创血压监测仪——最惯用无创性桡动脉血压波形分析法1.动脉血压（AP）危重症监护医学知识专题讲座15/99局限：易受外界原因影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常优势：较手动法准确无创性桡动脉血压波形分析法——能够连续性监测病人动脉血压1.动脉血压（AP）危重症监护医学知识专题讲座16/992、有创血压监测－动脉内导管监测

动脉穿刺置管适应证：血流动力学不稳定——如血压过高或过低（收缩压>250mmHg或<80mmHg时）时，有创血压监测准确性大大高于无创监测；因为血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行连续监测时；在休克前期，动脉穿刺最正确时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能显著触及时；需要频繁进行动脉采血时；当病人不适于无创监测时，比如上臂存在解剖学异常或过分肥胖病人。1.动脉血压（AP）危重症监护医学知识专题讲座17/99监护仪器：心电监护仪并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症穿刺部位：桡动脉——最常见；股动脉、肱动脉靠近中心血管波形较平滑，靠近远端血管波形较高尖桡动脉足背动脉1.动脉血压（AP）危重症监护医学知识专题讲座18/99中心静脉压（CVP）

意义：中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功效状态指标。同时监测血压值或心输出量，对二者共同分析和判断能更加好指导临床工作和判断血压降低原因

2.中心静脉压（CVP）危重症监护医学知识专题讲座19/99正常值：2~6mmHg

最主要作用——评定有效循环容量

容量负荷试验——在30分钟内输入一定量晶体

或胶体液，经过动脉血压、尿量、中心静脉压、肺

动脉楔压等评定病人对液体反应性和耐受性影响原因：心脏舒张功效、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等2.中心静脉压（CVP）危重症监护医学知识专题讲座20/99监测方法：中心静脉置管适应证：

a、需连续测定中心静脉压用于评定心功效或血容量

b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道。最惯用穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉，导管尖端应置于上腔静脉与右心房交界处。并发症：中心静脉穿刺并发症包含心律失常、气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。2.中心静脉压（CVP）危重症监护医学知识专题讲座21/993.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压意义：肺动脉楔压能够反应左房压，是反应左室前负荷和左室功效指标——用于评定左室功效状态预计肺循环容量，指导液体复苏影响原因：心脏和血管顺应性、胸内压、心脏瓣膜情况、心室间相互作用等，直接经过肺动脉楔压、中心静脉压预计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确——结合其它指标和信息；容量负荷试验。危重症监护医学知识专题讲座22/99心输出量是反应心脏功效直接指标；心输出量/体表面积=心脏指数心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每搏输出量同时受心脏前负荷、心肌收缩功效等影响。结合中心血管压力等综合分析——对于低血压、休克等病理生理状态病因判断含有主要意义肺动脉压（PAP）是反应肺循环压力参数，依据肺动脉压能够判断肺血管血流和血管阻力；肺动脉压监测在肺动脉高压患者监护和病情评定中含有主要意义——肺动脉高压；肺栓塞3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压危重症监护医学知识专题讲座23/99测定方法：肺动脉导管适应证：血流动力学不稳定或存在相关潜在危险危重病人；用于采集混合静脉血或其它用途。临床常见——心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。并发症：心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球囊破裂。

3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压危重症监护医学知识专题讲座24/99导管：漂浮球囊导管，惯用Swan-Ganz导管3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压危重症监护医学知识专题讲座25/99穿刺部位：

经右颈内静脉穿刺插管，漂浮导管在送入过程中依次经过右心房、右心室、肺动脉直至嵌顿肺动脉插管测定心输出量：

采取热稀释法3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压危重症监护医学知识专题讲座26/99其它用于液体反应性评定主要指标

监测指标：4.胸腔内血容量（ITBVI）和全心舒张末期容积（GEDV）5.机械通气时收缩压变异（SPV）、脉压变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）危重症监护医学知识专题讲座27/99意义：ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成ITBVI和GEDV能直接反应心脏前负荷和充盈情况，从而反应循环血量SPV、PPV、SVV——伴随机械通气吸气相和呼气相交替引发胸腔内压周期性改变，造成动脉血压也发生对应周期性改变这种改变在血容量不足时更为显著，而快速扩容可使其降低。反应了心脏对前负荷改变和扩容敏感性。通常当呼吸变异较大时，液体反应性很好，补液治疗含有良好效果。压力负荷指标对于预计液体反应性和作为输液治疗目标存在很大不足——ITBVI、GEDV等指标能更加好评定输液反应性并指导临床补液危重症监护医学知识专题讲座28/996.脉搏指示连续心排血量监测监护技术监测方法：PiCCO（pulse-indicatedcontinuouscardiacoutput）监护技术——重症监护病房中测定胸腔内血容量、全心舒张末期容积、动脉血压呼吸变异、每搏输出量变异等参数惯用方法仪器：PiCCO监护仪功效包含：测定心输出量（热稀释法）；测定胸腔内血容量（经肺热稀释法）、全心舒张末期容积等；经过脉搏轮廓分析测定每搏输出量变异；其它——连续心输出量监测（PCCO）、测定每搏输出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等危重症监护医学知识专题讲座29/996.脉搏指示连续心排血量监测监护技术优势与不足：优势——创伤较小；同时测定各种反应心功效和循环容量指标不足——不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压危重症监护医学知识专题讲座30/99超声心动图检验

意义：判断心室收缩与舒张功效；心脏瓣膜功效异常判断；心包填塞、主动脉夹层及肺栓塞等诊疗；液体反应性评定监测方法：二维超声和彩色多普勒超声；胸心脏超声和经食道心脏超声多普勒心肌组织成像（DTI）三维超声心动图7.超声心动图危重症监护医学知识专题讲座31/997.超声心动图优势与不足：优势——能够直接观察心脏收缩情况、瓣膜功效情况等不足——但不便于用作实时监测便携式超声在急诊应用危重症监护医学知识专题讲座32/99其它血流动力学监测方法与设备被动抬腿试验；胸腔阻抗法循环监测；Vigileo®/FloTrac监护系统、LiDCO监护仪等。各种监护方法临床利用：临床医生应该依据病人病情，工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当监护方法；开发创伤更小，更能准确评定患者灌注情况并指导临床治疗、操作更简便甚至成本更低监护方式。报警设置——在重症监护中，报警设置是一项主要步骤；适当报警参数设置意义——降低错误报警并及时提醒病情改变急诊室中利用——当前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛利用，急诊室相对有限。危重症监护医学知识专题讲座33/99三、尿量

意义：单位时间内尿量——评定心功效和心排出量及器官灌注情况主要临床标志。尿量<30ml/h，提醒器官灌注不良，血容量不足或心功效不全；尿量极少或无尿，提醒血压<60mmHg，肾动脉极度痉挛。尿量危重症监护医学知识专题讲座34/99四、肢体温度

意义：肢体温度和色泽反应末梢灌注情况四肢温暖、甲床和口唇红润——器官灌注良好；四肢冰凉、皮肤苍白——器官灌注较差肢体温度危重症监护医学知识专题讲座35/99第三节呼吸功效监护第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座36/99监测指标：主要包含：临床症状、体征、血气分析肺功效监测和影像学等危重症监护医学知识专题讲座37/99一、呼吸频率和深度意义：肺通气功效主要参数；用于判断肺通气、肺舒张以及气道分泌物情况评定方法：视、触、叩、听一、呼吸频率和深度危重症监护医学知识专题讲座38/99二、脉搏氧饱和度（SpO2）监测意义：反应氧合功效主要指标；重症监护病房和急诊室基本监护方法，在急诊室中有着广泛应用。因为受到氧解离曲线影响，当SpO2>70％时，SpO2与PaO2含有很好相关性，但当SpO2>90-94％时，SpO2

对PaO2改变相对不敏感；SpO2不能很好反应高氧血症危重症监护医学知识专题讲座39/99二、脉搏氧饱和度（SpO2）监测适应证：广泛应用于各种含有心肺功效障碍或潜在氧合功效障碍病人——哮喘、心衰、COPD等；意识障碍病人或深度镇静机械通气病人；手术或纤支镜医疗中。监护方法：各种监护仪器（光化学法）——无创连续监测影响原因：受到各种原因影响，包含灌注情况、猛烈血管收缩；严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导原因；血红蛋白异常等。碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症——显著影响脉搏氧饱和度测定准确性。优势：无创、操作简便、能够连续监测、降低动脉血气分析次数。危重症监护医学知识专题讲座40/99四、血气分析意义：监测呼吸功效主要伎俩；当前临床上评价肺部气体交换最准确方法；判断酸碱平衡类型、指导治疗以及判断预后动脉学期分析（最惯用）；静脉血气分析三、血气分析危重症监护医学知识专题讲座41/99动脉血氧分压（PaO2）

通常指在海平面平静呼吸空气情况下改变及意义：降低——通气功效障碍、肺部气体弥散功效障碍、通气血流百分比异常及肺内分流等，升高——主要见于氧疗患者或过分通气患者。PaO2与吸入氧浓度亲密相关（1）动脉血氧分压危重症监护医学知识专题讲座42/99（2）动脉血二氧化碳分压PaCO2与CO2产量和肺泡通气量相关。主要受肺泡通气量影响，并用作肺通气功效评定和酸碱失衡判断改变及意义：升高——通气功效不足，提醒呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒呼吸代偿；依据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg）存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功效障碍。降低——通气过分，提醒呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒呼吸代偿。危重症监护医学知识专题讲座43/99（3）动脉血氧饱和度受PaO2及血红蛋白与氧亲和力影响。危重症监护医学知识专题讲座44/99受PaO2、血红蛋白与氧亲和力影响；受PaCO2和HCO3-浓度影响用于判断酸碱失衡改变及意义：超出正常范围——失代偿性酸碱失衡；处于正常范围内——无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒（4）动脉血pH危重症监护医学知识专题讲座45/99（5）实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）、缓冲碱（BB）、碱剩下（BE）、阴离子间隙（AG）

反应血中HCO3-水平指标；SB是指在标准条件下测得血中HCO3-水平，不受呼吸原因影响，是提醒代谢性原因对酸碱平衡影响主要指标；BB、BE都是在标准条件下测得，与SB含有相同临床意义AG是判断酸碱失衡主要指标AG升高（AG>16mmol/L）——AG增高型代谢性酸中毒及相关病因——可能被临床医生忽略危重症监护医学知识专题讲座46/99静脉血气分析采取混合静脉血指标及意义静脉血氧分压和二氧化碳分压——反应氧输送功效和氧耗连续血气分析；经皮血气监测等其它（6）静脉血气分析危重症监护医学知识专题讲座47/99血气分析基本步骤第一步：依据pH值判断及有没有酸碱失衡及严重程度。机体代偿不会完全使pH恢复正常水平，pH值正常表示可能无酸碱失衡，也可能为混合型酸碱失衡第二步：依据PaCO2、HCO3-初步判断酸碱失衡原发原因。结合临床表现进行判断。第三步：判断代偿情况和有没有混合型酸碱失衡。代偿时效性，呼吸性酸碱失衡——肾脏代偿，数小时或数天；代谢性酸碱失衡——呼吸代偿，数分钟内开始；代偿公式第四步：经过AG对判断代谢性酸中毒类型。AG增高型酸中毒——原发性有机酸生成增多如酮症酸中毒、乳酸生成增多等；AG增高也是混合型酸碱失衡判断主要参考指标第五步：结合原发疾病对酸碱失衡状态及其病因进行综合评定。危重症监护医学知识专题讲座48/99危重症监护医学知识专题讲座49/99四、呼气末二氧化碳测定意义：主要呼吸功效监测方法，PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛应用。反应患者气道情况、通气功效及循环和肺血流情况；异常PetCO2和CO2波形提醒通气功效和肺灌注异常；还可用于代谢性酸碱失衡判断反应通气血流比值（V/Q）——当V/Q正常时，PetCO2靠近于PaCO2；当V/Q升高时，PetCO2下降；当V/Q下降时，PetCO2升高。PetCO2通常较PaCO2略低2~5mmHg，而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2差异改变较大。危重症监护医学知识专题讲座50/99四、呼气末二氧化碳测定适应证：心衰、哮喘、COPD、肺纤维化、中毒、神经系统疾病、深渡镇静等病人呼吸循环功效监测在没有可视化设备时，判断气管插管位置“金标准”在心肺复苏中，判断复苏效果、自主循环恢复（ROSC）及患者预后主要指标在最新研究中，还发觉PetCO2在糖尿病、胃肠炎病人中与血浆中HCO3-浓度含有相关性，并能够用于代谢性酸中毒判断危重症监护医学知识专题讲座51/99四、呼气末二氧化碳测定监护方法：普通监护仪；NICO监护仪——采取部分CO2重复吸入技术，在进行CO2波形监测同时，经过CO2－容积曲线对心输出量进行计算危重症监护医学知识专题讲座52/99五、肺功效监测监测内容：肺容量和通气功效指标——每分通气量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、峰值呼气流速（PEF）等；换气功效监测指标——肺弥散功效和通气血流比值（V/Q）等五、肺功效监测危重症监护医学知识专题讲座53/99五、肺功效监测意义：肺容量和通气功效——判断通气障碍程度、类型；判断气道反应性和通气障碍病因（结合支气管激发或舒张试验进行判断）换气功效——V/Q为每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量之比，该比值影响气体交换。比值增大——无效腔增大，未能很好利用肺通气；比值减小——功效性短路，未能很好利用肺血流。分流指数（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2、无效腔比率（VD/VT）等——反应通气与血流灌注情况，评定肺部换气功效指标。PaO2/FiO2——监测肺换气功效主要指标，相对轻易计算，主要用于ARDS诊疗——当PaO2/FiO2<300时，为急性肺损伤（ALI）；当PaO2/FiO2<200时，为ARDS。肺弥散功效——DLCO测定危重症监护医学知识专题讲座54/99五、肺功效监测危重症监护医学知识专题讲座55/99六、呼吸力学监测监测内容：气道压力、气道阻力、肺及胸廓顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压监测等气道压力——主要包含平台压（Pplat）和呼气末气道正压（PEEP）气道阻力监测——经过公式计算，临床上常采取食道压监测代替肺内压监测。六、呼吸力学监测危重症监护医学知识专题讲座56/99六、呼吸力学监测意义：气道压力——Pplat和PEEP监测对于呼吸机参数设定含有主要意义，适当呼吸机参数设定能够有效降低内源性PEEP。气道阻力——在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。呼吸系统顺应性——受胸壁顺应性和肺顺应性影响。腹压升高、胸壁水肿、肌张力增高、胸廓损伤等原因可造成胸壁顺应性下降；

肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质降低、肺纤维化等可造成肺顺应性下降。

通常当肺顺应性下降时需采取小潮气量通气。动态顺应性除与胸壁和肺弹性相关外，还与气道阻力相关。危重症监护医学知识专题讲座57/99七、呼吸机波形监测监测内容：气道压力波形、流量波形、容量波形等意义：判断患者呼吸功效，呼吸机做功、患者呼吸做功等，指导呼吸参数调整七、呼吸机波形监测危重症监护医学知识专题讲座58/99八、影像学检验床旁胸部X线检验：直接观察肺部病变情况；操作方便，可连续对比床旁超声检验：超声引导下进行胸腔穿刺；便携式超声——急诊医师掌握八、影像学检验危重症监护医学知识专题讲座59/99第四节脑功效监护第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座60/991.临床表现评定内容：病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况；病人意识状态和中枢神经功效——Glasgow昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自主睁眼4对答正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3对答混乱4疼痛刺激定位5疼痛刺激睁眼2胡言乱语3疼痛刺激躲避4无睁眼反应1仅能发声2疼痛过分屈曲3无语言1疼痛过分伸展2疼痛无反应1危重症监护医学知识专题讲座61/992.脑电图（EEG）及诱发电位（EP）脑电图：脑电图统计仪将脑部产生自发性生物电流放大后取得对应图形；分析脑电活动频率、振幅、波形改变，从而了解大脑功效和状态；昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功效恢复和预后以及脑死亡等方面判断诱发电位：给予神经系统某一特定刺激，在神经系统对应部位检出与刺激相关电位改变；包含听觉诱发电位、视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位等。危重症监护医学知识专题讲座62/993.颅内压监测颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关意义：用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧造成脑水肿等病人——有利于临床医生早期诊疗；及时评定病情；判断预后；及时调整药品正常值及目标：平静状态下颅内压正常值为1.33~2.0kPa（80~180mmH2O）。通常颅内压应控制在20mmHg以下。监测方法：有创监测方法——侧脑室内置管测压最为准确；无创监测方法危重症监护医学知识专题讲座63/994.脑血流及代谢监测脑血流：脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关。脑血管阻力——PaCO2——最为主要影响原因，PaCO2升高引发脑血管显著扩张，当PaCO2在20~60mmHg范围内改变时，PaCO2升高造成脑血流量显著增多PaO2——调整脑血管张力主要原因，当PaO2<50mmHg时其降低引发脑血流量显著增多NO神经递质及交感副交感神经危重症监护医学知识专题讲座64/99脑灌注压——取决于平均颅内动脉压和平均颅内压差值，通常采取平均动脉压预计颅内动脉压；动脉压当动脉血压在60~150mmHg范围内改变时，脑血流量较为稳定，动脉血压<60mmHg时脑灌注不良；颅内压在脑血流调控中含有主要意义，二者相互影响，颅内压增高引发上述调整机制下降；血管活性药品、机械通气等治疗方法利用——充分考虑对脑灌注及颅内压等影响；监测方法——近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定。危重症监护医学知识专题讲座65/995.体温脑代谢：指标——颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）和脑血氧饱和度（rScO2），等等；意义——反应脑氧摄取，在预计脑部缺氧时含有主要意义；脑氧摄取率增高是血压降低或氧合障碍时主要调整机制；测定方法——近红外光谱法意义：超出39℃——物理降温，低细胞代谢及耗氧量危重症监护医学知识专题讲座66/996.镇静评定危重症病人经常需要进行镇静程度评定。评定方法：主观评定——Ramsay评分（见表）、SAS评分、肌肉活动评分法（MAAS）等；客观评定——脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等危重症监护医学知识专题讲座67/99镇静目标：确保病人平静入睡又轻易被唤醒镇静策略：个体化制订镇静目标——镇静开始时明确所需镇静水平；选择恰当方法；定时进行评定；随时调整镇静药品评分意识状态临床表现1清醒焦虑、躁动不安2清醒配合，有定向力、平静3清醒对指令有反应4嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏5嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡无任何反应Ramsay评分危重症监护医学知识专题讲座68/99第五节肾功效监护第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座69/99休克、严重感染、创伤等危重症病人中，常出现肾脏功效性或器质性改变肾功效监测在急性肾功效衰竭预防和治疗中含有主要意义主要指标包含：尿量、尿液常规和尿生化检验危重症监护医学知识专题讲座70/99一、尿量监测内容：每小时尿量监测和24尿量测定肾脏功效直接反应；评定器官灌注情况改变及意义：成人尿量<400ml/24h或<17ml/h为少尿，尿量<100ml/24h为无尿；肾前性少尿——各种原因引发肾脏血流降低及肾小球滤过率下降；肾性少尿——各种原因引发肾器质性病变；肾后性少尿——尿路梗阻或损伤；24小时尿量>2500ml为多尿，多由肾小管重吸收和肾脏浓缩功效障碍所致，多见于急性肾功效衰竭多尿期；非少尿型肾功效衰竭危重症监护医学知识专题讲座71/99二、尿液常规检验1.尿外观：包含血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿等2.尿比重：反应肾脏血流灌注和肾脏功效；成人正常值为1.015~1.025增高——各种原因引发肾灌注不足、急性肾小球肾炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降——各种原因引发尿浓缩功效障碍，如机体水负荷增加、尿崩症、肾功效衰竭等；等张尿——急性肾性肾功效衰竭，各种肾实质损害终末期。危重症监护医学知识专题讲座72/993.尿生化：监测内容——尿蛋白、尿胆红素、尿糖、尿酮体等测定；改变及意义：尿蛋白——正常人尿蛋白含量为0~80mg/24h；尿蛋白>120mg/24h时为蛋白尿；按程度——轻度、中度和重度；按病因——肾小管性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、混合型蛋白尿、分泌性蛋白尿和溢出性蛋白尿。危重症监护医学知识专题讲座73/99尿糖——血糖水平超出肾小管重吸收能力时出现糖尿；分为血糖升高性、血糖正常性和暂时性糖尿尿酮体——升高多为糖尿病性酮尿，如糖尿病酮症酸中毒病人；非糖尿病性酮尿。尿/血渗透压比值——反应肾小管浓缩功效；正常值为600~1000mOsm/L，血渗透压正常值为180~310mOsm/L，尿/血渗透压比值参考值范围为3:1~4.5:1；功效性肾功效衰竭时尿渗透压高于正常危重症监护医学知识专题讲座74/994.尿液有形成份分析：主要包含细胞和管型等改变及意义：红细胞>3个/HP——镜下血尿，主要包含肾小球源性、非肾小球源性。肾小球源性血尿常可见异常红细胞，多见于肾小球疾患；非肾小球源性血尿红细胞形态多正常，多见于尿路感染或损伤，也可见于肾间质疾患；当白细胞>5个/HP为镜下脓尿，提醒尿路感染；尿管型可分为透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型、肾衰管型等；肾前性肾功效衰竭时镜下常无主要发觉，肾衰管型提醒肾小管坏死危重症监护医学知识专题讲座75/99三、肾功效监测1.血尿素氮（BUN）：BUN能反应肾功效，但并非是反应肾小球滤过功效敏感指标2.血肌酐（SCr）：肾小球滤过率降至正常人1/3时，血肌酐才显著上升，非早期反应肾小球滤过功效敏感指标。动态改变在急性肾衰竭判断中含有更主要意义——连续天天升高44.2μmol/L以上提醒急性肾功效衰竭3.BUN/SCr：BUN/SCr通常为10/1；有利于判别肾前性及肾性氮质血症，当出现氮质血症，且BUN/SCr升高时——提醒氮质血症为肾前性原因引发；当氮质血症伴BUN/SCr下降时——提醒其为肾脏本身器质性病变所致危重症监护医学知识专题讲座76/994.内生肌酐去除率（Ccr）：监测肾功效惯用可靠指标，肌酐不被肾脏重吸收，在无异常增高时极少经肾小管分泌，血肌酐升高——提醒肾小球滤过功效下降；Ccr能早期较敏感反应肾小球功效障碍5.肾小管功效监测：监测内容：肾小管重吸收功效——β2微球蛋白监测、肾小管最大重吸收量监测等；肾小管分泌功效——酚红排泌试验、肾小管对氨基马尿酸最大排泌量（TmPH）等；肾小管浓缩吸收功效——尿渗量和自由水去除率测定等；钠排泄分数（FENa）——指肾小球滤过钠和尿排泄钠百分率，正常参考值为1％。急性肾性肾功效衰竭——肾小管重吸收钠降低，FENa增高；肾前性肾功效障碍——肾小球滤过钠降低，肾小管重吸收功效正常，FENa下降。当前评定肾小管功效特异性、敏感性和准确性都较高指标危重症监护医学知识专题讲座77/99第六节其它器官系统功效监护第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座78/99一、肝功效监护肝脏是物质代谢和蛋白合成主要场所在危重病人中，各种原因如肝脏缺血缺氧、感染、中毒、严重创伤等都可引发肝脏原发性（损伤原因对肝脏直接损伤）或继发性（经过炎症反应介导间接损伤）损伤危重症监护医学知识专题讲座79/99

1.谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（alanineaminotransferase，AST）：广泛分布与肝脏、心脏、肾脏、肌肉等组织中，在肝脏中分布较多作为反应肝细胞损伤指标；ALT较为敏感；AST主要分布于线粒体中可反应肝细胞损伤程度和范围并不是肝脏损伤特异性指标危重症监护医学知识专题讲座80/992.血清胆红素：血清中胆红素生成与去除处于动态平衡；包含总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）和非结合胆红素（UCB）；增高——胆红素生成增加、肝细胞转化胆红素能量降低及肝内外胆红素排泄障碍；黄疸类型——按病因分类——病因肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸——肝脏损伤引发；溶血性黄疸——各种原因溶血引发；按程度分类——隐形黄疸、轻度黄疸、中毒黄疸和重度黄疸，可提醒肝脏损伤程度和病因；据CB和TB比值大致判断黄疸类型——溶血性黄疸以UCB升高为主，CB/TB下降；梗阻性黄疸以CB升高为主，CB/TB升高；肝细胞性黄疸二者均升高，CB/TB改变不大。危重症监护医学知识专题讲座81/993.血清蛋白质：包含血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白球百分比反应肝脏合成功效指标——白蛋白和总蛋白水平降低以及白球百分比下降多提醒慢性肝脏损害和肝脏贮备功效损害，通常其降低程度与肝脏损害严重程度相平行4.凝血功效：与血浆中凝血因子水平亲密相关，主要包含凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）VII——肝脏合成半衰期最短，肝功效损伤时最先降低危重症监护医学知识专题讲座82/995.反应肝脏损害其它指标：包含血清胆碱酯酶（ChE）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血氨等；在一定程度上反应胆汁淤积情况及肝细胞代谢功效注意事项：多数指标特异性和敏感性不强；一些非肝脏疾病亦可引发各相关指标异常。肝脏含有巨大贮备及代偿能力，在各相关指标出现异常之前很可能已经存在一定程度肝功效损害。依据患者病情进行详细分析，正确评定肝功效情况。危重症监护医学知识专题讲座83/99二、胃肠功效监护胃肠功效与危重患者病情严重程度和预后亲密相关评定内容及方法：评定内容——肠道蠕动功效，吸收功效、肠粘膜屏障功效，等等；评定方法——经过临床表现进行大致评定，包含症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音等）；相关治疗办法（胃肠减压等）；评定关键点——有没有恶心、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有没有黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有没有肝脾肿大和腹水；肠鸣音改变情况；危重患者可早期安置胃管胃粘膜pH值（pHi）：正常范围为7.35~7.45，反应内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注早期和灵敏指标

危重症监护医学知识专题讲座84/99胃肠功效评分与APACHE2评分相关性直线（r=0.544，P＜0.01）各级胃肠功效障碍患者死亡率比较（P＜0.01）危重症监护医学知识专题讲座85/99三、凝血功效监护危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因可造成凝血功效障碍——弥漫性血管性凝血（DIC）相关指标、改变及意义：1、血小板进行性下降<100×109（肝病、白血病>50×109），或有以下两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：β－TG、PF4、血栓烷B2（TXB2）、P－选择素；2、血浆FIB含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降；3、3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L），或血浆D－Dimer较正常增高4倍以上（阳性）；危重症监护医学知识专题讲座86/99其它试验室检验：凝血因子测定、外周血涂片破碎红细胞、纤维蛋白生成与转换测定等4、PT延长或缩短3秒以上（肝病>5秒），APTT自然延长或缩短10秒以上；5、AT－III：AT－III<60%（不适合用于肝病）或蛋白C活性降低；6、血浆纤溶酶原抗原（PLG：AG）<200mg/L；7、VIII因子：活性<50%（肝病必备）；8、血浆内皮素－1（ET－1）水平>80pg/ml，或凝血酶调整蛋白（TM）较正常增高2倍以上。危重症监护医学知识专题讲座87/99第七节危重症营养监测与支持第十八章急危重症监护危重症监护医学知识专题讲座88/99相关流行病学：重症监护病房，营养不良发病率高达40％；原因——社会人口老龄化；医学水平提升使重症患者生命延长，病情愈加迁延；各种慢性疾病患者往往有长久基础疾病消耗；病理性肥胖患者增多等危重症监护医学知识专题讲座89/99危重症患者营养代谢特点：以代谢紊乱和分解代谢突出为特点应激代谢状态；机制——各种抗调整激素（儿茶酚胺、胰高血糖素等）分泌增加；表现——应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加，蛋白分解增多及合成降低等，并深入造成能量代谢障碍和器官功效障碍。营养监测与支持意义：营养状态是影响危重症病人胃肠道功效、免疫功效、并发症发生率等主要原因，与病人预后亲密相关营养支持是危重症医疗中关键步骤之一，合理营养支持能够改进病人预后危重症监护医学知识专题讲座90/991.营养不