2.5.2压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度一、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。4的患者，必须进行压疮筛查并登记。三、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。14BradenBraden122、申报程序：病区填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价。护理部不定期检查危重患者的基础护理落实情况。四、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，每日对皮肤情况进行评估并记录在护理记录单相应栏内，床旁悬挂压疮警示标识，加强健康教育Braden分，可停止监控。护理质量管理组不定期到各病房检查监控和护理措施落实情况。五、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24六、发生压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。七、各病房设立科室压疮情况登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。-1-高危患者压疮预防及处理工作流程【应急预案】1、各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，2、卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4进行Braden3、Braden14-18Braden12防压疮发生。4、发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。5、根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时请会诊。6、护理部组织定期督查。高危患者新入院高危患者高危患者新入院高危患者患者病情变化患者带入压疮Braden评分表筛查根据压疮分期进行处理Braden评分≤12分警示标识、护理措施、健康教育、定期评估Braden评分13-18分，定期评估是压疮否密切观察、做好记录上报护理部监控、督查-2-PAGEPAGE9

压疮诊疗及护理规范使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃的骨隆突处及受压部位。（一）患者发生压疮的危险因素1营养摄入和体重2、影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4、高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素:1、摩擦力和剪切力 2、感知觉3、全身健康状况 4、体二、压疮发生的高危人群老年人 神经系统疾病患者肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者水肿患者 疼痛患者石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者 发热患因医疗护理措施限制不能活动患者三、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现可疑深部组织损伤期（深度未知软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红，但皮肤完整。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部是常见的部位致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理Ⅰ期压之不退色，常局限于骨凸处。热或者冰凉表明处于“危险状态’Ⅱ期:真皮层部分缺损部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。无腐肉或瘀伤Ⅲ期露，可有结痂、皮下隧道。外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确Ⅳ期常有结痂和皮下隧道。腐肉或焦痂；常有潜行或窦道有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头、肌腱不明确分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。估压疮的真正深度、确定分期五、预防压疮及护理规范（一）评估（Braden评分2315-1613-149Braden12Braden（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下：30中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气应1／22／3气垫床等。（趾加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。（三）压疮护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。1、伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因力、移动能力及感觉是否存在障碍。2～4则要评估是否有影响伤口愈合的因素。③影响伤口愈合的因素维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。2、不同时期压疮的处理可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施：①完全减压：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。Ⅰ期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施：②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。③解除受压，在皮肤发红部位使用酒精轻轻按摩，每次分钟，每日三次，以促进气血通畅。Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（1cm）53～7如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。Ⅲ期、Ⅳ期压疮骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施：协助临床医生完成①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创，清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。分项评分项评分感知1、完全受限2、非常受限3、轻度受限机体对压力对疼痛刺激没有反应（没有呻只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟对其讲话有反应，所引起的不吟、退缩或紧握）或者绝大部或烦躁的方式表达机体不适。或者时间都能用语言表适感的反应分机体对疼痛的感觉受限。机体一半以上的部位对疼痛的或或者机体的一到两能力不适感感觉障碍。疼痛的不适感感觉潮湿1、持久潮湿2、非常潮湿3、偶尔潮湿皮肤处于潮由于出汗、小便等原因皮肤一皮肤经常但不总是处于潮湿状态。每天大概需要额外湿状态的程直处于潮湿状态，每当移动病床单每班至少换一次。单。度人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。活动能力1、卧床不起2、局限于轮椅3、偶尔步行躯体活动的限制躺在床上。行动能力严重受限或没有行走能白天在帮助或无需能力力。度过。移动能力1、完全受限2、严重受限3、轻度受限改变/控制没有帮助的情况下不能完成轻偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但能经常独立地改变躯体位置的微的躯体或四肢的位置变动。不能独立完成经常的或显著的躯肢的位置，但变动能力体位置变动。-10-Braden评分量表分项营养 1、重度营养摄入不足

2

评 分3、营养摄入适当平常的食物从来不能吃完一餐饭，很少能

可摄入供给量的一摄入模式 摄入所给食物量的1/3。每

1/2

天4份蛋白量（能摄入2份或以下的蛋白量

3

品（肉或者乳制品），很少摄入

给食物通常会吃掉液体，没有摄入流质饮食，或

想量的流质或者管饲。

TPN能达到绝大部/或清流摄入或静脉5（25g）

所需。摩擦和

1、已成为问题

2、有潜在问题

3、无明显问题剪切力

移动时需要中到大量的帮助，

躯体移动乏力，或者需要一些帮

能独立在床上或椅不可能做到完全抬空而不碰到

助，在移动过程中，皮肤在一定程

并且有足够的肌肉床单，在床上或椅子上时经常

度上会碰到床单、椅子、约束带或

动时完全抬空躯体滑落。需要大力帮助下重新摆

椅子上总是保持良体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

相对好的位置，偶尔会滑落下来。BradenScale：15～1813～14中危；10～129BradenScale≤-11-1212附： BradenScale评分表感觉感觉潮湿活动方式活动能力1、完全不能动营养1、完全受限2限3限1、一直潮湿1、卧床1摩擦／剪切力1、已存在问题2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题3、偶尔浸湿3、偶尔行走3、轻度受限3、充足3、无明显问题4、没有改4、很少浸变 湿4、经常行走44、没有改变入佳极23612，高度危险；9轻度危险（15-18）面或椅面减压设备中度危险（13-14）30º或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素。难免压疮压难免压疮压疮转时间上报例数发生例数院内例数院外例数好转例数痊愈例数123456789101112合计13PAGEPAGE15医院难免压疮监控记录科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号诊断：患者身高： cm 体重： 白蛋白指标HGB：g/L合作程度：□合作 □欠合作 □不合作BradenScale评分总分： (请在适当的分值上打“√”，所√数字相加即为Braden评总分)感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦／剪切力1、完全受限1、一直潮湿1、卧床1、完全不能动1、非常差1、已存在问题2、极度受限2、潮湿2、轮椅2、重度受限2、不足2、潜在问题343、偶尔浸湿4、很少浸湿3、偶尔行走4、经常行走3、轻度受限4、没有改变3、充足4、营养摄入极佳3、无明显问题干预措施：□床头挂警示牌□给予减压用具（如气垫床）□定时翻身，正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它申报人：申报时间：护士长审核并签名：申报审核：是否同意申报（□同意□不同意）申报审核：是否同意申报（□同意□不同意）科护士长签名： 日期：护理部签名： 日期：监控记录中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控□停止监控签名：日期：中期评估：分压疮（□未发生□发生）□继续监控签名：□停止监控日期：终期评估：分压疮（□未发生□发生）停止监控原因：□评分分□转科□出院□死亡□其评估人： 护士长签名： 护理部签名： 日期：医院压疮监控记录科室诊断：

床号 姓名 性别 年龄 住院新发压疮 □带入压疮：院外□ 院内□部位说明1. A枕后B压 2. C肩胛D肘部

压疮分期说明（四期两个阶段）可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：疮 3.评

E腕部FG骶部H

Ⅱ期：表皮和真皮受损，但尚未穿透真皮层；Ⅲ期：表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌4. IJ估

肉层；5.6.当前处理：

K内踝LM其他

Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构；不可分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。记录格式：部位+分期+长、宽、深如填报人签名： 填报日期： 年 月 日 护士长签名会诊意见：会诊日期： 年 月 日 签名：护士长审核意见：签名： 时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□脓性□气味无□有□）签名：时间：中期压疮转归：伤口局部情况（肉芽无□有□伤口大小：分泌物无□血性□脓性□气味无□有□）监签名：时间：控记录压疮转归：伤口局部情况（肉芽无□有□伤口大小：分泌物无□血性□脓性□签名：气味无□有□）时间：压疮转归：伤口大小：伤口局部情况（肉芽无□有□分泌物无□血性□脓性□气味无□有□）签名：时间：终□痊愈 □好转压疮大小伤口情况：期□出院 □死亡□其他效护士长审核意见：签名：时间：果评护理部审核意见：签名：时间：价医院压疮报告表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号诊断：新发压疮带入压疮：院外院内1.（）压疮分期说明（六期）压2.疮3.A枕后B耳廓可疑的深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色评4.C肩胛D肘部改变估5.E腕部F髋部Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印：6.G骶