继发性甲状旁腺亢进症及病例分析

继发性甲状旁腺亢进症及病例分析第1页/共50页1、定义甲状旁腺功能亢进症：是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素引起的钙磷代谢失常，主要表现为骨骼改变、泌尿系结石高血钙和低血磷等。分类：包括原发性甲旁亢、继发性甲旁亢、三发性甲旁亢、假性甲旁亢。第2页/共50页1、定义继发性甲旁亢：是指各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素

D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素

D吸收不良和生成障碍等。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的PTH。三发性甲旁亢：在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，常见于慢性肾功能衰竭的患者。第3页/共50页2、甲状旁腺解剖位置第4页/共50页3、病因多为甲状旁腺腺瘤，少见为增生或者腺癌。部分病人具有家族史，为常染色体显性遗传，主要表现为主细胞增生。隐性遗传者多为婴儿期发病，出现高钙血症而死亡。母亲持续低钙血症，可致新生儿暂时性甲旁亢。部分病例报道见与接受颈部放射治疗有关。第5页/共50页4、病理包括增生、腺瘤、腺癌三种。以腺瘤多见，约78-90%，以单个腺瘤为主，亦可见两个或以上。增生约占10-20%，多为4个腺体都增生。腺癌约占3%，瘤体较大，可在颈部触及；具有淋巴结及远处转移倾向，可侵及肝、肾及骨。部分病人可合并多发性内分泌腺瘤：合并垂体瘤与胰腺肿瘤者称为多发性内分泌腺瘤I型；合并甲状腺髓样癌与嗜铬细胞瘤者称为多发性内分泌腺瘤II型。第6页/共50页5、病理生理PTH分泌增加骨转化↑、皮质骨骨密度↓骨膜下骨吸收，髓质纤维化、囊性变（棕色瘤、纤维囊性骨炎）骨钙溶解入血肾小管、肠道吸收钙↑高钙血症尿钙↑迁移性钙化、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡近端肾小管重吸收磷↓尿磷排除尿磷肾石病（肾钙化、肾结石、尿路感染、肾功能不全）低磷血症第7页/共50页6、临床表现高钙血症所致的各系统病变：（1）中枢神经系统：认知功能下降及性格改变。（2）神经肌肉系统：原发性神经肌肉疾病：肌萎缩、精神症状。（3）消化系统：不典型消化系统症状；胰腺炎；顽固性消化溃疡。（4）皮肤粘膜：皮肤钙盐沉积，皮肤瘙痒及溃疡。（5）循环系统：血管钙化、心脏瓣膜钙化等。（6）骨骼系统：（7）泌尿系统：第8页/共50页6、临床表现骨骼系统病理性骨折骨骼畸形纤维囊性骨炎骨痛骨囊肿身材变矮、行走困难甚至卧床第9页/共50页6、临床表现泌尿系统肾结石尿路感染肾小管浓缩功能实质钙化尿路梗阻肾盂肾炎尿路感染肾小管浓缩功能实质钙化尿路梗阻第10页/共50页7、辅助检查实验室检查1、血钙：早期常升高；多次血钙﹥2.75mmol/l，﹥2.8更具有意义；当出现CKD时，血磷升高，血钙会有所下降，但与PTH、甲状旁腺腺瘤重量呈平行关系。2、血磷血磷常﹤1.0mmol/l，但在CKD无尿患者，血磷可升高。3、iPTH常显著增高，与高钙血症可同时出现。4、血浆1,25(OH)2-D常升高。5、血清碱性磷酸酶早期可正常，但出现骨病时，常不同增高。6、抗酒石酸酸性磷酸酶在骨吸收及骨转化时常明显增高，多达几倍。7、尿钙及尿磷排泄增加。第11页/共50页7、辅助检查影像学检查1、X线：骨骼系统：全身骨质疏松：骨皮质变薄、骨小梁稀疏、髓腔扩大导致的纤维囊性骨炎。颅骨改变：内外板不清，颅穹隆板障增厚，骨质疏松；牙槽骨吸收。指骨骨膜下吸收：以中节指骨最显著，为特征性改变。软骨下骨质吸收：骨密度减低（锁骨远端及耻骨联合）巨细胞瘤样或髓腔囊肿性改变：以长骨、肋骨、骨盆及颌骨常见，易发生病理性骨折。2、泌尿系统：好发结石及尿路感染。3、转移性钙化：血管壁、软骨、滑膜、关节囊等处钙化造。第12页/共50页8、诊断与鉴别诊断诊断：流行病学特点：年龄25-65岁，病程较长，起病缓慢；常以尿路结石或骨痛就诊，伴或不伴病理性骨折。血钙>3.0mmol/l；血磷<0.65-0.97mmol/l；限钙饮食后，尿钙仍>5mmol/l/24h。血碱性磷酸酶升高。血清iPTH升高。甲状旁腺彩超/CT提示增生或结节或腺瘤，甲状旁腺核素具有肿瘤征象。必要时行骨活检。第13页/共50页8、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1、高钙血症鉴别多发性骨髓瘤恶性肿瘤的溶骨性骨转移癌；假性甲旁亢（肿瘤分泌类PTH物质）。结节病。维生素A或D中毒。甲亢。甲旁亢的分类鉴别。良性家族性高钙血症。第14页/共50页8、诊断与鉴别诊断鉴别诊断：2、骨代谢鉴别骨质疏松症：血清钙、磷、ALB均正常，为普遍性脱钙，无甲旁亢特征性骨吸收改变。骨软化症：血钙、磷可正常或降低，血ALB、PTH可升高，但尿钙、磷排泄减少，骨X线可有椎体双凹征或假骨折等特征性改变。肾性骨营养不良：具有纤维囊性骨炎、骨软化、骨硬化和骨质疏松4种改变；血钙降低或正常，血磷增高，尿钙排泄减少或正常，有明显肾病病史。第15页/共50页血磷、血钙目标值CKD分期血磷目标值(mmol/L)CKD3-5087-1.45CKD5D1.13-1.789、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标CKD分期血钙目标值(mmol/L)CKD3-5D2.1-2.5第16页/共50页(一)饮食控制，限制磷的摄入：CKD3-5D期（800-1000mg/d）建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。（二）透析治疗方案调整：对于HD患者，可增加透析频率和透析时间透析类型钙离子浓度HD1.25-1.50mmol/LPD1.25mmol/L9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标第17页/共50页（三）药物治疗：磷结合剂的选择应基于以下因素：血钙及PTH水平，是否存在无动力性骨病和/或血管钙化，药物的作用效果及其不良反应。含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙非含钙磷结合剂：盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆及碳酸镧含铝磷结合剂：血磷持续＞2.26mmol/L，可短期（最多4周）使用。9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标第18页/共50页9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标第19页/共50页9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标第20页/共50页血iPTH目标值对于CKD3-5期非透析患者最佳iPTH水平目前尚不清楚，需早期监测、动态评估；对于CKD5D期患者iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍。9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物第21页/共50页9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物第22页/共50页使用指征：对于CKD3-5期非透析患者，积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏；对于CKD5D患者，iPTH水平升高超过目标值。使用方法：从小剂量开始，必要时可间断使用较大剂量，根据iPTH、血钙、血磷水平调整。9、治疗合理使用活性维生素D及其类似物第23页/共50页定义：拟钙剂是一种可以模拟钙作用于组织的制剂，通过变构激活人类器官组织中的钙敏感受体，从而增加细胞内钙并能减少PTH释放，不会增加肠道对钙、磷的吸收。可降低PTH、血钙、血磷水平。使用指征：使用传统治疗方法无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。使用方法：大多从小剂量25-30mgQD开始，建议在iPTH水平低于正常值上限2倍时，拟钙剂减量或停用。9、治疗拟钙剂的使用第24页/共50页指征：1、CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。2、当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：(1)iPTH持续>800pg／ml(正常值16～62pg/ml)；(2)药物治疗无效的持续性高钙和(或)高磷血症；(3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm并且有丰富的血流；(4)以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。方法：甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术(PIN+AT)、甲状旁腺次全切除术(sPTX)和甲状旁腺全切除术(tPTX)。9、治疗甲状旁腺切除术第25页/共50页基本情况姓名：XX性别：男年龄：41岁1月主诉：血尿酸升高12年，血肌酐升高9年入院时间：2016-11-25病例分享第26页/共50页现病史

患者痛风病史12年，未规律诊治及监测尿酸。尿毒症病史9年，每周透析2次，持续4年。后透析改为每2周5次，持续5年。4年前开始出现活动后心累、气紧，伴全身乏力、全身疼痛，以腰背部、髋部为主，逐渐发展至全身多处骨痛，尚可忍受。2年前身高较前降低，牙齿松动。患病来，精神、食欲欠佳，睡眠可，无尿，大便正常，近期体重无明显变化。10余年前发现血压升高，最高160/80mmHg，予倍他乐克50mg1天3次，缬沙坦80mg1天2次，哌唑嗪2mg1天3次控制血压，血压波动在155/80mmHg左右。第27页/共50页一般情况

一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，9年前于外院行右前臂动静脉内瘘成形术。吸烟史20年，平均10支/天。无饮酒史。家族史、婚育史无特殊。第28页/共50页体征

查体：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：159/102mmHg。身高160cm（较2年前降低7cm）体重47.3kg，BMI：18.47kg/m2。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。桶装胸，双侧肋骨未见串珠样改变。肺心腹查体未见明显异常。下肢无水肿。第29页/共50页体征第30页/共50页辅助检查时间RBC(*10^12/L)Hb(g/Lv)MCV(fL)HCT(l/l)2016.93.9985--2016.11.263.757873.90.282016.12.63.727973.10.272016.12.133.667872.40.27时间血清铁(umol/L)铁蛋白(ng/ml)总铁结合力(umol/L)转铁蛋白饱和度2016.9-955.1-16.56%2016.11.269.16522.931.7628.8%第31页/共50页辅助检查时间e-GFRml/min/1.73m2碱性磷酸酶(U/L)肌酐(umol/L)尿酸(umol/L)2016.9-1438.1801.24612016.11.267.061369746.0534.02016.12.613.5914014342442016.12.13-1033779494第32页/共50页辅助检查时间钙(mmol/L)磷(mmol/L)降钙素（pg/ml）PTH(pg/ml)2016.92.652.06-2620.002016.11.262.772.394.73247.562016.12.62.611.74--2016.12.132.271.85--骨代谢指标特异性骨碱性磷酸酶（ug/l）I型胶原末端羧基肽(ng/ml)25-OH-vid(nmol/l)抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(U/L)2016.11.26>1173.11048.2527.002016.12.13>1172.15--第33页/共50页辅助检查

颈部彩超：第34页/共50页辅助检查

心电图：第35页/共50页辅助检查心脏彩超：第36页/共50页辅助检查心脏彩超：二维及M型测值（径线mm，面积cm²）LV42LA56RV30RA50IVS19LVPW17AAO31MPA32EOA0.9

多普勒测值（速度m/s，压差mmHg）Emv1.7Amv2.4AV2.4PV1.35

心功能EDD42mmESD24mmEDV80mlESV20mlSV60mlEF75%FS44%超声诊断:双房右室增大，左室明显肥厚；二尖瓣瓣环钙化、狭窄（重度）；肺高压（中度）；双室收缩功能测值正常。第37页/共50页辅助检查

骨密度：左侧股骨：T值-0.8至-1.5，正位脊柱：T值-2.3至-2.9。第38页/共50页辅助检查

骨密度：第39页/共50页辅助检查肺功能：V50、BR轻度下降，MMEF、V25中度下降，患者小气道气流轻-中度受限，同期储备功能轻度下降，肺功能稍受损。胸部CT：心脏增大，各房室均增大，心包微量积液。胸主动脉、左右冠状动脉及主动脉瓣、二尖瓣脉钙化。多个胸椎骨质破坏，周围软组织肿胀增厚，胸骨骨质破坏。腹部X线：腰椎及骨盆诸骨骨质密度不均匀减低；腹主动脉及盆底血管走行区多发钙化灶。第40页/共50页辅助检查胸部CT：第41页/共50页辅助检查胸部CT：第42页/共50页辅助检查胸部CT：第43页/共50页辅助检查腹部X线：第44页/共50页辅助检查腹部X线：第45页/共50页辅助检查甲状腺双叶异常摄取MIBI组织，看了甲状旁腺给你亢进显影可能性大。第46页/共50页目前诊断1.慢性肾功能不全（CKD5D期）肾性贫血肾性高血压肾性骨病2.继发性甲状旁腺功能亢进3.甲状腺双侧深面结节:甲状旁腺增生?4.结节性甲状腺肿?5.痛风痛风性肾病6.心脏增大二尖瓣中度狭窄肺动脉高压(中度)7.多发动脉钙化(胸腹主动脉、左右冠状动脉)8.二尖瓣瓣环钙化第47页/共50页治疗1、降压：缬沙坦80mgqdor