结肠直肠肛管疾病

结肠、直肠肛管疾病广东医学院从属医院李明意结肠直肠肛管疾病第1页解剖结肠直肠肛管疾病第2页1.浆膜层；2.肌层；3.黏膜下层；4.黏膜层1.脂肪垂；2.结肠带；3.结肠袋结肠直肠肛管疾病第3页

结、直肠淋巴引流1.结肠壁淋巴结；2.结肠旁淋巴结；3.降结肠淋巴结；4.乙状结肠淋巴结；5.直肠上淋巴结；6.阑尾淋巴结；7.空结肠淋巴结；8.升结肠淋巴结；9.结肠系膜淋巴结；10.横结肠淋巴结结、直肠动脉1.降结肠动脉分支；2.肠系膜下动脉；3.乙状结肠动脉；4.直肠上动脉；5.肛动脉；6.输尿管；7.髂内动脉；8.空回肠动脉；9.升结肠动脉；10.降结肠动脉；11.横结肠动脉结肠直肠肛管疾病第4页直肠柱

肛窦齿状线肛门内括约肌肛梳

肛瓣肛门外括约肌深部淺部皮下部直肠肛管纵剖面图结肠直肠肛管疾病第5页直肠肛管周围间隙，是感染常见部位在肛提肌以上间隙有：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙在肛提肌以下间隙有：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙结肠直肠肛管疾病第6页先天性巨结肠症概念：

结肠远端及直肠壁神经节细胞缺如造成

肠道先天性发育畸形。临床特点：

顽固性便秘和逐步加重腹胀，表现为

慢性不完全性结肠梗阻。诊断：

病史结合临床表现及辅助检验

（1）腹部X线检验（2）钡灌肠（3）直肠测压检验（4）直肠黏膜下层组织化学检验（5）病理组织学检验结肠直肠肛管疾病第7页治疗治疗：多以手术治疗为主。（1）非手术治疗：扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等。（2）手术治疗1）Swenson手术；2）Duhamel手术；3）Soave手术。

先天性巨结肠症钡剂灌肠造影扩张结肠结肠直肠肛管疾病第8页结肠癌病理与分期大致形态分型：①肿块型②浸润型③溃疡型组织学分型：①腺癌②粘液癌③未分化癌Dukes分期法：①A期：癌仅局限于肠壁内；②B期：癌穿透肠壁无淋巴结转移；③C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移；④D期：远处淋巴结转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器而无法切除。结肠直肠肛管疾病第9页临床表现：(1)排便习惯和粪便性质改变,为最早期症状。(2)腹部连续性隐痛，不适或腹胀感。(3)腹部肿块(4)肠梗阻症状(5)全身症状贫血、消瘦、乏力、低热等。诊断：病史结合临床表现及相关辅助检验辅助检验：①钡剂灌肠或气钡双重对比造影②纤维结肠镜检验③腹部B型超声、CT等④癌胚抗原（CEA）结肠直肠肛管疾病第10页治疗：手术切除为主综合治疗超声刀分离脾结肠韧带

闭合器关闭结肠近端

吻合器吻合结肠断端

手工缝合加固吻合端吻合器降结肠根治术手术示意图结肠直肠肛管疾病第11页直肠息肉概念：指从直肠黏膜突出肠腔隆起性病变。病理：肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉临床表现：主要是间断性便血，息肉并发感染或溃疡时，可出现直肠刺激症状。降结肠多发息肉乙状结肠息肉结肠直肠肛管疾病第12页诊断：结合临床症状，直肠指诊、内镜取活检可确诊。治疗：直肠息肉治疗主要是外科手术。（1）内镜下电灼或冷冻切除（2）手术切除1）经肛门切除：适合用于位置较低息肉。2）肛门镜下显微手术切除：适合用于直肠上段腺瘤。3）开腹手术结肠直肠肛管疾病第13页直肠癌病因：①直肠慢性炎症刺激；②癌前病变：肠息肉病；

③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食；④遗传原因。病理：1）大致分型①溃疡型；②肿块型；③浸润型。2）组织学分类①腺癌占75%～85%；②腺鳞癌；③未分化癌3）扩散和转移①直接浸润；②淋巴转移：为主要扩散路径；③血行转移。结肠直肠肛管疾病第14页Dukes分期法：A期：癌肿局限于直肠壁，未侵犯浆肌层。B期：癌肿穿透直肠全层，无淋巴结转移。C期：癌肿累及直肠周围组织，伴有淋巴结转移，分C1期、C2期。D期：癌肿已远处转移，或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移。结肠直肠肛管疾病第15页临床表现:（1）排便异常：直肠刺激症状；大便变细、变扁，癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、粘液或脓血便。（2）肠梗阻征象：癌肿造成肠腔狭窄可出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。（3）其它结肠直肠肛管疾病第16页诊疗：结合病史﹑体检﹑影像学及内镜检验。（1）大便潜血检验（2）直肠指诊：是诊疗直肠癌最主要方法，简便、易行、较准确。（3）内镜检验：肠镜检验，可取组织病理检验。（4）影像学检验：主要可发觉淋巴结和远处转移，对诊疗和分期有主要价值。（5）CEA：对监测预后和复发有意义。结肠直肠肛管疾病第17页

直肠癌（菜花状合并出血）

直肠癌（溃疡型）结肠直肠肛管疾病第18页治疗：以手术为主辅以化疗和放疗综合治疗。1.手术治疗（1)根治性手术：无远处淋巴结或脏器转移病人，也无其它禁忌者。手术方式有1）腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）乙状结肠动脉切除线降结肠动脉直肠上动脉输尿管结肠直肠肛管疾病第19页3）经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）（2)局部切除术：适合用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内，组织学分化程度高早期直肠癌。（3)姑息性手术：癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时2）经腹直肠前切除术（Dixon手术)结肠直肠肛管疾病第20页2.化学治疗普通以选择氟脲嘧啶为主，配合其它药品。3.放射治疗4.其它治疗可采取生物治疗、免疫治疗、基因治疗及中药治疗等。还可采取电灼、温热、冷冻、激光等治疗方法。结肠直肠肛管疾病第21页肛管直肠周围脓肿概念：是指直肠肛管周围软组织或周围间隙急性化脓性感染，并形成脓肿。病因和病理：多由肛腺感染引发。少数继发于外伤或感染直接发生形成脓肿。按其部位主要分为肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。临床表现：其共同症状为肛周连续性疼痛和全身中毒症状。因为脓肿部位不一样，又各有不一样特点。结肠直肠肛管疾病第22页（1）肛门周围脓肿：最为常见，以肛周连续性跳痛为主要症状,可穿刺确诊。肛门周围脓肿结肠直肠肛管疾病第23页(2)坐骨肛管间隙脓肿：局部触诊或直肠指诊患侧肛管上方局部隆起，触痛，脓肿形成后有波动感，穿刺可抽出脓液。(3)骨盆直肠间隙脓肿：全身感染中毒症状更显著而局部症状轻。病人常感直肠坠胀感，直肠指诊可发觉患侧较深部位有触痛，不足隆起和波动。诊疗主要靠穿刺抽脓。结肠直肠肛管疾病第24页治疗1.非手术治疗适合用于早期脓肿还未形成，主要采取：（1）应用抗生素（2）温水坐浴和局部理疗（3）口服缓泻剂或石蜡油，软化大便，减轻便时痛苦。2.手术治疗脓肿形成宜早手术切开引流，手术关键确保引流通畅，其方法因脓肿部位不一样而异。结肠直肠肛管疾病第25页概念：指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成静脉团。病因：当前公认主要原因：1）解剖原因；2）肛垫增生和下移；3）诱发原因。

痔结肠直肠肛管疾病第26页分类和病理：1.内痔

位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。内痔分度2.外痔

位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤。3.混合痔

含有内、外痔两种特点。结肠直肠肛管疾病第27页

血栓性外痔

混合痔

混合痔（痔脱出）

痔（痔脱出）结肠直肠肛管疾病第28页临床表现:（1）便血（2）痔块脱出或嵌顿Ⅱ度以上痔表现。（3）疼痛（4）瘙痒诊断:依据病史、临床表现和痔检验。痔检验应按视诊、直肠指诊和肛门镜捡查等次序进行。结肠直肠肛管疾病第29页治疗：1.普通治疗早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓

泻剂以软化大便，便后热水坐浴。2.注射疗法适合用于Ⅰ、Ⅱ度内痔并出血。3.红外线凝固疗法适合用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。4.胶圈套扎法适合用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。结肠直肠肛管疾病第30页5.手术治疗

(1)痔单纯切除术：适合用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。

(2)吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：主要适合用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环形痔和部分非手术治疗失败Ⅱ度内痔。(3)外痔血栓取出术：适合用于血栓性外痔引发剧痛者。结肠直肠肛管疾病第31页

肛瘘

概念：肛管或直肠下部与肛周皮肤相通肉芽肿性管道。多继发于肛管直肠周围化脓性感染，青壮年多见。分类：（1）依据瘘管数目分：1）单纯性肛瘘

2）复杂性肛瘘（2）依据瘘管位置高低分：1）低位肛瘘

2）高位肛瘘（3）依据瘘管与括约肌关系分为：1）括约肌间瘘

2）经括约肌瘘

3）括约肌上瘘

4）括约肌外侧瘘结肠直肠肛管疾病第32页临床表现：临床特点是重复发作局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少许脓性分泌物排出

单纯性肛瘘复杂性肛瘘结肠直肠肛管疾病第33页内口可用直肠指诊、肛门镜或探针检验发觉,也可用外口注入美兰溶液，碘油造影等检验。外口内口瘘管结肠直肠肛管疾病第34页治疗：必需手术治疗，标准是切开瘘管，形成敞开创面，促使愈合。（1）肛瘘切开或切除术（2）肛瘘挂线疗法结肠直肠肛管疾病第35页肛裂概念：齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后所形成慢性小溃疡，方向与肛管纵轴平行，多位于肛管后正中线，青中年人多见。病因和病理：慢性溃疡前哨痔乳头肥大肛裂“三联征”结