第18章-抗心律失常药

第18章--抗心律失常药第1页/共52页2023/4/222第18章抗心律失常药第2页/共52页

心律失常是临床常见病，是指心脏兴奋功能或电生理活动的异常。一般包括心率和心动节律的改变、心脏冲动形成和（或）冲动传导的异常。

概述心律失常的类型缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。

快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。第3页/共52页1.窦性心动过速：冲动自窦房结发出＞100/min,多由交感神经兴奋引起2.早博房性早博室性早博(有代偿间歇)由于异位自律性升高所致3.阵发性心动过速（起停突然）⑴室上速：150～250/m,规则⑵室速：140～220/m,可不规则4.房扑(300/m)：快而规则；房颤(350~600/m):快而不规则，心率绝对不齐。心房异位节律所致。5.心室扑动(150~250/m):心室快而微弱的无效收缩心室颤动(200~500/m):不协调乱颤＝心脏停跳心律失常的类型第4页/共52页

心肌细胞的分类

普通心肌细胞（工作细胞）

特殊心肌细胞（自律细胞）

自律性

无

有

兴奋性

有

有

传导性

有

有

收缩性

有

无

包括细胞心房肌细胞心室肌细胞

窦房结、房室交界、普肯耶细胞等第5页/共52页034Ca2+K+Ca2+K+窦房结浦肯野纤维01234Na＋K+Ca2＋Na＋K+自律性细胞的动作电位慢反应C：↓Ca2+内流或↑K+外流快反应C：阻Na+内流或促K+外流降低最大舒张电位降低自律性？心肌的电生理基础第6页/共52页0mv0相1相2相3相4相动作电位时程（APD）有效不应期（ERP）-85mv阈电位K+外流Ca2+缓慢内流K+外流快反应细胞Na+内流慢反应细胞Ca2+内流K+外流慢反应细胞Ca2+内流快反应细胞

Na+内流自律性细胞的动作电位第7页/共52页01234Na＋-90mv-70mvK+Ca2＋K+0mvK+Na＋ERPAPD-60mv-80mv心室肌细胞动作电位

指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。有效不应期（ERP）0相——-60mv

绝对不应期(ARP)0相——-55mv第8页/共52页MDP(最大舒张电位)

由于自律性细胞有4期自动去极化，由于自律性细胞的静息电位不能稳定，就叫舒张电位，它的最大值叫最大舒张电位。

MDP增大（水平下移），使自律性减慢

MDP减小（水平上移），使自律性加快第9页/共52页(ERP)有效不应期

心肌去极后，必需复极到-50mV~-60mV，受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。ERP的长短，多与动作电位一致：

APD长，ERP也长；

APD短，ERP也短。有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。第10页/共52页自律性传导性取决于4期自动除极速度(Na+

、Ca2+)

取决于0期除极速度和幅度（Na＋通道状态和静息电位）

心肌的电生理基础第11页/共52页心律失常发生的机制一、冲动形成障碍（自律性异常、后除极和触发活动）二、冲动传导障碍（单纯性传导障碍，折返激动）第12页/共52页

一、冲动形成障碍（自律性异常、后除极和触发活动）（一）自律性异常

自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化速率加快或MDP减小（水平上移），都会使自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心律失常。第13页/共52页临床常见引起自律性异常的因素：1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度升高：窦性心动过速：钙内流加快、窦房结自律性升高。室性早搏、室性心动过速2.副交感神经兴奋性升高可引起：窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的通透性升高MDP加大自律性降低。室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏纤维仍按其固有频率发放冲动室性异位节律。3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒：钠-钾泵功能障碍细胞内钾离子浓度降低钾外流减少MDP减小自律性升高。第14页/共52页4.低血钾：

细胞膜对钾的通透性降低钾外流减少

MDP自律性升高。5.高血钾：

与低血钾相反心动过缓、窦房暂停。逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在起搏点从窦房结的控制下逃逸出来，发放冲动，称为逸搏，连续3次以上逸搏称为逸搏心律（被动性异位心律，与之相反的为主动性异位心律）第15页/共52页2、后除极和触发活动

触发活动可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极（后除极）所引起的。

根据后除极出现的时间分为：早后除极（EAD

发生于动作电位复极化2或3相）迟后除极（DAD

发生于动作电位完全复极或接近完全复极时）。

后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳定，可引起单个、多个或一连串的动作电位，即触发活动。第16页/共52页01234Na＋K+Ca2＋早后除极(EAD)Ca2+后除极和触发电活动Ca2+晚后除极(DAD)Ca2＋Na＋第17页/共52页二、冲动传导障碍（单纯性传导障碍，折返激动）1、冲动传导障碍与折返激动的形成冲动传导障碍包括：传导减慢、单向传导阻滞及完全传导阻滞。折返激动是指冲动经一条传导通路下传后，又经另一条传导通路返回至原处，并可反复运行的现象。第18页/共52页2023/4/2219

正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，彼此消失在对方的ERP中。

1、在病理情况下，如b支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至a支，如此时a支的ERP已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成折返激动。

折返激动形成的机制：第19页/共52页折返激动病变缺血缺氧细胞内缺钾膜电位变小(上移)0期除极↓单向传导阻滞折返激动形成消除折返激动？①ERP↑→折返激动落入不应期②↓传导→单向阻滞→双向阻滞③改善传导→消除单向传阻(少)单次折返——期前收缩连续折返——心动过速，扑动或颤动ab第20页/共52页2、相邻心肌细胞的ERP长短不一致

亦是形成折返的机制之一。如：b支的ERP延长，冲动到达时可落在ERP中而不能下传；然而a支的ERP较b支短，因而冲动可沿a支下传，当其折回到b支处，如b支的ERP已过，冲动即可逆行通过b支折返至a支。

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折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。单次折返引起一次早搏连续折返可引起阵发性心动过速多个微型折返同时发生可引起扑动或颤动

第22页/共52页抗心律失常药的作用机制及分类

1．抗心律失常药的作用机制主要有降低心肌自律性，消除折返激动，以及减少后除极和触发活动。（1）降低心肌自律性药物的这一作用机制主要有以下两方面：①减慢4相自动除极化速率对快反应细胞抑制4相Na+内流（如奎尼丁）对慢反应细胞抑制4相Ca2+内流（如维拉帕米）从而使4相自动除极化速率减慢，自律性降低第23页/共52页②增大最大舒张电位药物通过促进K+外流，使MDP负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化所需时间延长而降低自律性（如利多卡因）。（2）消除折返激动药物消除折返激动的机制主要有以下三方面：①改善传导以消除单向阻滞：药物通过促进K+外流，使静息膜电位增大，0相除极速率加快，改善和促进传导，从而消除单向阻滞（如苯妥英钠、利多卡因）。第24页/共52页

②变单向阻滞为双向阻滞：药物通过抑制Na+内流，使0相除极速率减慢，导致单向阻滞变为双向阻滞而消除折返（如奎尼丁）。

③改变APD和ERP以消除折返：某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长APD和ERP，但延长ERP更为明显，使ERP/APD的比值加大，称之为ERP的绝对延长；

某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进K+外流，可加快3相复极，缩短APD和ERP，但以缩短APD为主，故ERP/APD比值亦加大，称之为ERP的相对延长。

上述两种情况均可使折返冲动落入ERP中而被取消。第25页/共52页01234ERPAPD-60mv-80mvRRP相对不应期SNP超常期促进钾外流→APD↓↓＞ERP↓＝ERP相对延长钾通道阻滞药→APD↑↑＞ERP↑＝ERP绝对延长ERP和ADP的关系第26页/共52页（三）抗心律失常药物的基本作用1.降低自律性：2.减少后除极和触发活动：3.调节膜反应性改变传导，减少折返激动。①增加膜反应性加快传导，取消单向阻滞，终止折返激动。②降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动。第27页/共52页4.延长不应期减少折返激动。①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。③相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。第28页/共52页Ⅰ类ⅠA类：适度抑制钠通道奎尼丁、普鲁卡因胺中度抑制0相去极化，减慢传导ⅠB类：轻度抑制钠通道利多卡因、苯妥英钠轻度抑制0相去极化，减慢传导;显著促进3相钾外流，缩短复极化ⅠC类：重度抑制钠通道普罗帕酮、氟卡尼显著抑制0相去极化，减慢传导。对复极化无影响Ⅱ类：β受体阻断药普萘洛尔阻断心肌β1受体，降低自律性，减慢传导，延长有效不应期。Ⅲ类：延长动作电位时程药胺碘酮抑制钠、钾、钙通道，机制复杂，为广谱抗心律失常药Ⅳ类：钙拮抗药维拉帕米影响窦房结和房室结，降低自律性，减慢传导，延长有效不应期二、抗心律失常药物分类第29页/共52页第2节常用抗心律失常药物治疗心律失常的所有药物，都可引起心律失常第30页/共52页

Ⅰ类：钠通道阻滞药

ⅠA类适度阻滞钠通道奎尼丁

（1918）金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。［作用机制］1.阻滞4期Na+内流→自律性↓

2.阻滞0期Na+内流→传导↓→单向阻滞→双向阻滞→消除折返3.阻滞2期Ca2+内流、3相K+外流→绝对延长ERP→消除折返4.兼有M-R、α-R、阻滞作用。

［临床应用］广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。第31页/共52页［不良反应］较多见1.胃肠道反应（恶心、呕吐等）、2.金鸡纳反应（恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、视觉障碍等）3.心血管方面反应（低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、血栓栓塞等）4.奎尼丁晕厥（发作患者突然意识丧失，伴有惊厥、呼吸停止，出现尖端扭转型室性心动过速→室颤、室扑，抢救：电除颤＋IP＋乳酸钠(保护心肌)）5.过敏反应：药热、药疹等

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奎尼丁安全范围小有效血浓度为3-6ug/ml中毒血浓度为8ug/ml。因此每次服药前应检查心率、血压和心电图。门诊病人禁用

无心电监护的病房禁用

未告知病人、不征得同意禁用第33页/共52页普鲁卡因胺（1951）1.作用相似奎尼丁但较弱，抗胆碱作用弱、无α-R阻滞作用。2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快、慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征，用药时间不宜过长和剂量过大。3.对室上性和室性心律失常均有效。主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。第34页/共52页ⅠB类轻度阻滞Na+通道

利多卡因（1963）［作用机制］1.阻滞普肯耶细胞4期Na+内流、促进K+外流→MDP↑→自律性↓→致颤阈↑

2.阻滞2期Na+内流、促进3期K+外流→APD↓↓、ERP↓→ERP相对↑→消除折返激动3.当血K+↑、PH↓时（如心肌缺血时）→阻滞0期Na+内流→传导↓→APD↑、ERP↑→ERP绝对↑→消除折返激动当血K+↓或心肌受损时→促进3期K+外流→超极化→Na+膜内外浓度差↑→0期Na+内流速度↑→传导↑↑→消除单向阻滞→终止折返激动第35页/共52页［临床应用］

1.仅用于室性心律失常

2.首选用于抢救心梗的室性早搏、室颤等。［不良反应］剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。［利多卡因临床应用三大注意］

1.ivgtt时须观察血压、心电。

2.用专用抗心律失常制剂（非局麻药）

3.当血K↓时，应及时补K+

（因血K+↓时，膜对K+的通透性↓，影响疗效）第36页/共52页苯妥英钠（1908）1950左右用于心律失常1.是最早用于心律失常的治疗药物。2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；3.能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。4.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有室上性心动过速首选。

第37页/共52页ⅠC类重度阻滞Na+通道

普罗帕酮（心律平）（1977）［作用机制］1.阻滞浦氏细胞4期Na+内流→自律性↓→致颤阈↑

2.阻滞0期Na+内流→传导↓→单向阻滞→双向阻滞→消除折返3.阻滞0期Na+内流→APD↑、ERP↑→ERP绝对↑→消除折返4.亦有β-R阻滞、Ca2+通道阻滞作用。［临床应用］广谱抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。［不良反应］减慢传导的程度﹥延长ERP的程度易引起折返，

易致心律失常，仅限用于危及生命的心律失常。

第38页/共52页

其他Ⅰc类药物有：

氟卡尼恩卡尼劳卡尼

对室上性及室性心律失常均有效。

但其致心律失常作用较强：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的2倍），故一般不用，仅保留用于危及生命的室性心动过速。

国内应用不多第39页/共52页Ⅱ类：β-受体阻断药

普萘洛尔

［作用机制］1.自律性↓：窦房结、心房内传导组织及普肯耶纤维的自律性↓2.传导↓：在大剂量时，

β受体阻滞作用

房室结及普肯耶纤维传导↓膜稳定作用3.房室结ERP↑：

这与减慢房室结传导的作用构成其抗室上性心律失常的作用基础。第40页/共52页

［临床应用］室上性心律失常：心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速等

窦性心动过速（首选）。室性心律失常：

对由于运动和情绪激动引起的疗效显著。对急性心肌梗死患者，长期使用可减少心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。第41页/共52页Ⅲ类：选择性延长APD的药

胺碘酮

（1967）［作用机制］1.阻滞4期Na+、Ca2+内流→窦房结和浦氏纤维自律性↓2.阻滞0期Na+、Ca2+内流→房室结和浦氏纤维传导性↓3.阻滞3期K+外流→复极过程↑→APD↑、ERP绝对↑→消除折返4.拮抗T3、T4与受体的结合：是其抗心律失常机理之一。5.非竞争性阻断α、β受体。扩张冠脉、外周阻力↓血压↓心肌耗氧量↓第42页/共52页

口服给药三慢：吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（t1/2

达40天）有明显个体差异［临床应用］

为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。［不良反应］较多书122页与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎用。索他洛尔自学第43页/共52页Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米（异搏定）［作用机制］1.阻滞4期Ca2+内流→窦房结和房室结自律性↓2.阻滞0期Ca2+内流→传导↓→单向阻滞→双向阻滞→消除折返3.阻滞房室结2期Ca2+内流→ERP绝对↑→消除折返4.阻滞Ca2+内流→负性肌力、扩张血管［临床应用］临床首选用于阵发性室上性心动过速。第44页/共52页2.

心房颤动和心房扑动，可减慢心室率。［不良反应］

1.静脉注射过快或剂量过大可引起：心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、血压下降，诱发心力衰竭（多见于合用或近期用过β受体阻滞剂的患者）；

2.其它不良反应有：恶心、呕吐、便秘头痛、眩晕、面部潮红等。第45页/共52页三、快速型心律失常的药物选用

药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。

1.窦性心动过速：应针对病因进行治疗，普萘洛尔＞维拉帕米3.房颤或扑动：2.房早：普萘洛尔,维拉帕米,胺碘酮＞次选奎尼丁,普鲁卡因胺4.阵发性室上速:(+迷走)维拉帕米,ATP，普萘洛尔,胺碘酮,奎尼丁,

普罗帕酮。也可选用强心苷5.室早:首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。

急性心梗时宜用利多卡因，强心苷中毒者用苯妥英钠

6.阵发室速:利多卡因、普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等7.室颤:

利多卡因、普鲁卡因胺（可心腔内注射）

常用药物的比较转律:奎尼丁(宜先给强心甙)或与普萘洛尔合用；预防复发:胺碘酮，普罗帕酮(加用或单用)控制心室频率:强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔8.WPW：首选导管消融根治术，普罗帕酮、胺碘酮,禁用洋地黄和维拉帕米返回首页第46页/共52页2023/4/2247抗心率失常药作用比较药物自律性传导ERP心缩力部位应用不良反应奎尼丁

普鲁卡因胺

利多卡因

苯妥英钠

普罗帕酮

普萘洛尔

胺碘酮

维拉帕米

心房心室心室浦肯f室f房结双结,房双结,f,房双结房扑颤WPW室性室性，心梗强心甙中毒广谱窦速＞室上速室上速＞窦速室性，室上性第47页/共52页心律失常首选药窦性心动过速病因治疗，心得安房颤、房扑转律：奎尼丁预防：胺碘酮↓心室率：强心苷房早心得安阵发性室上速维拉帕米急性心梗致室速利多卡因强心苷中毒致室速苯妥英钠阵发性室速