急性呼吸衰竭专家讲座

/zyjzx/main.htm课件讲义课堂录像操作视频互动论坛中医急诊学精品课程—省级精品课程共同交流平台急性呼吸衰竭第1页必须搞清楚几个概念氧流量

L/min(低、中、流量吸氧）氧浓度

21-100%血氧饱和度（与血氧分压关系见下页）血氧分压氧合指数＝氧分压/氧浓度（正常大于300）氧流量与氧浓度换算氧浓度＝[21+（氧流量×4）]/100如患者吸氧3L/min时，血氧分压为66mmHg，其氧合指数为多少？急性呼吸衰竭第2页急性呼吸衰竭第3页迈克尔·杰克逊死因急性呼吸衰竭第4页死因：镇静剂过量而致呼吸衰竭年6月25日凌晨1点30分左右，莫雷给杰克逊服用了普通安定片，无效；2点为杰克逊注射了2毫克氯羟安定；3点注射了3毫克咪唑安定；后在5点钟和7点30分又分别注射了一次，但依然无效。到了早晨10点40分左右，在杰克逊“一再要求”下，莫雷为其注射了25毫克异丙酚，杰克逊最终入睡。莫雷称，他在杰克逊入睡后陪同了大约10分钟时间，然后离开前往浴室；不超出2分钟后，他返回杰克逊房间，发觉他已经停顿呼吸。急性呼吸衰竭第5页6患者，男，23岁，主诉:饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时入院症见：神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发烧，无抽搐，无二便失禁。急性呼吸衰竭第6页查体及试验室检验T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检验，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。检验：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。急性呼吸衰竭第7页8急性呼吸衰竭广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强急性呼吸衰竭第8页[呼吸衰竭定义]各种原因引发通气和（或）换气功效障碍不能进行有效气体交换造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留从而引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征急性呼吸衰竭第9页在海平面、静息状态、呼吸空气条件下I型呼吸衰竭：动脉血气分压PaO２＜60mmHg——又称换气功效衰竭,通气／血流百分比失调或弥散障碍所致II呼吸衰竭：动脉血气分压PaO２＜60mmHg二氧化碳分压PaCO２>50mmHg——又称通气功效衰竭，因肺泡通气不足所致两种常并存急性呼吸衰竭第10页急性呼吸衰竭突发原因引发短时间内肺通气或换气功效障碍而发生呼吸衰竭以I型呼吸衰竭多见急性呼吸衰竭第11页[急性呼吸衰竭病因]呼吸道病变：COPD急发，支哮，支扩，肿瘤等肺组织病变：重症肺炎、ARDS、重度肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎、DIC胸廓胸膜病变：畸形、大量胸水、气胸等。神经中枢及神经肌肉疾患：肌炎、重症肌无力、严重低钾血症、镇静剂或麻醉剂中毒、脑血管病等。急性呼吸衰竭第12页[呼吸衰竭发病机制]肺通气功效障碍肺换气功效障碍氧耗量增加急性呼吸衰竭第13页1.肺通气不足

限制性通气不足：肺泡张力受限，如1、呼吸肌活动障碍，如中枢及周围神经病变，呼吸中枢抑制等。2、胸廓及胸膜疾病及肺组织纤维化。3、胸腔积液和气胸。阻塞性通气不足：气道阻力增高，如COPD、气道阻塞等。急性呼吸衰竭第14页2．肺换气功效障碍

1）通气与血流百分比失调如慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺水肿等通气障碍可使通气／血流百分比＜0.8DIC、肺动脉栓塞致通气／血流百分比＞0.8，造成无效腔或称“死腔”效应通气／血流百分比失调主要是缺氧急性呼吸衰竭第15页肺换气功效障碍2）肺动-静脉样分流肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变引发肺动脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换机会3）弥散功效障碍：肺面积降低（降低1／2时），和肺泡膜增厚急性呼吸衰竭第16页3.氧耗量增加

氧耗量增加是加重缺氧原因之一发烧、寒战、呼吸困难和抽搐

急性呼吸衰竭第17页18

一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时急性呼吸衰竭第18页19一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第19页围绕主诉，考虑相关疾病急性脑血管意外：蛛网膜下腔出血？动静脉畸形？呼吸衰竭？酒精中毒？急性左心衰？气胸？肺炎？急性呼吸衰竭第20页21一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第21页22生命体征：

T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg。

头颅、五官、颈部：头颅正常，未见外伤，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染。皮下无出血点。口唇紫绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大肺部：右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音。心脏：心界无扩大，HR142次/分，律齐，未闻及杂音。腹部：无异常。脊柱：脊柱无畸形、无叩击痛。

神经系统：嗜睡，病理征（-）急性呼吸衰竭第22页231、问诊：喝酒史。2、望诊：神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，舌暗红，苔黄厚腻3、闻诊：间有咳嗽，喉间痰鸣，4、切诊:发烧，四肢冷，脉滑数。急性呼吸衰竭第23页24一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗全方面了解病情，针对既往史、阳性症状与体征问诊急性呼吸衰竭第24页25一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第25页26基本辅助检验：三大常规、急诊生化、心电图血气分析、肝肾功效、胸片

特殊辅助检验：头颅CT急性呼吸衰竭第26页急性呼吸衰竭试验室检验血气分析1）Ⅰ型呼吸衰竭：PaCO2正常或下降，PaO2＜60mmHg；2）II型呼吸衰竭：PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg；3）呼吸衰竭：吸氧条件下，氧合指数＝PaO2/FiO2＜300。同时有PaCO2升高为Ⅱ型呼吸衰竭。急性呼吸衰竭第27页血常规合并细菌感染时血白细胞总数及中性粒细胞增高。胸部Ｘ线、CT和其它影像学检验为原发病表现，有利于明确病因，如肺部感染、肺栓塞、气胸、肺水肿或肋骨骨折等。急性呼吸衰竭试验室及其它检验急性呼吸衰竭第28页29一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第29页判别诊疗心源性呼吸困难：

急性左心功效衰竭，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿。可伴有咳嗽、咳痰、疲乏无力、头昏、苍白、心动过速等。查体心界增大、心率增快、心尖区可听到舒张期奔马律。急性肺水肿时，咯粉红色泡沫痰，两肺可闻及大、中水泡音。患者普通有心血管疾病或糖尿病等病史。急性呼吸衰竭第30页

自发性气胸呼吸衰竭病因肺泡和脏层胸膜破裂，通气泵衰竭和肺衰竭肺内气体经过裂孔进入胸腔。

症状呼吸困难，担心，胸闷，甚至多能够平卧，坐起时呼心率快，心律失常，强迫坐位，吸困难无改变，心率可发绀，大汗，意识不清，常突然不快。发作，伴一侧胸痛。体征患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤两肺多细湿性啰音和干减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减啰音。弱或消失。理化X线显示气胸征。ECG:肺心病表现。检验血气分析有低氧和（或）血气分析有低氧和（或）二氧化碳潴留表现二氧化碳潴留表现判别诊疗关键点急性呼吸衰竭第31页32一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第32页33呼吸道感染：肺炎。心律失常、心功效不全：无消化道出血：无休克：无酸碱平衡失调：代谢性酸中毒电解质紊乱：无急性呼吸衰竭第33页34一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第34页依据主诉首先考虑：中枢神经系统及呼吸系统病变1.急性脑血管意外：蛛网膜下腔出血？动静脉畸形？2.呼吸衰竭？3.酒精中毒？4.急性左心衰？5.气胸？6.肺炎？初步诊疗（西医、中医）病史、体查排除CT排除主诉：饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时胸片排除急性呼吸衰竭第35页36西医诊疗：

1.Ⅰ型呼衰2.酒精中毒3.吸入性肺炎4代谢性酸中毒1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发烧，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检验，生理反射存在，病理反射未引出。4、检验：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点急性呼吸衰竭第36页37中医诊疗：

1.喘证-热毒壅肺，毒邪内闭清窍2.昏迷-热毒壅肺，毒邪内闭清窍1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发烧，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检验，生理反射存在，病理反射未引出。4、检验：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点急性呼吸衰竭第37页38一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第38页中医病因病机先天禀赋不足外感温热病毒伤损产后瘀血留滞电击阻遏气机，溺水肺气郁闭，喘证烧伤肺气宣降失常（急性呼衰）烫伤疮毒内攻水湿犯肺急性呼吸衰竭第39页40中医辨证：痰热壅盛热犯心包阳明腑实气阴两竭

1、患者，男，23岁，饮酒后23小时，被发觉神志不清、呼吸急促6小时2、神志不清，烦躁不安，呼之不应，呼吸深大急促，间有咳嗽，喉间痰鸣，四肢冷，发烧，舌质红，苔黄腻，脉滑数。3、T39.0℃P142次/分R40次/分，BP90/56mmHg，神志呈昏睡状，口唇紫绀，右肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，左肺未闻及罗音，心率142次/分，律齐，神经系统检验，生理反射存在，病理反射未引出。4、检验：血常规：32.9ⅹ10e9/L.血气分析：PH6.943，PaO258.5mmHg，PaCO226.9mmHg。胸片示：右肺吸入性肺炎。病例特点急性呼吸衰竭第40页41一、明确主诉二、围绕主诉，考虑相关疾病三、生命体征、系统重点查体（望、闻、切）四、深入问诊五、相关辅助检验六、判别诊疗关键点七、有没有并发症八、初步诊疗（西医、中医）九、中医辨证十、抢救处理及治疗急性呼吸衰竭第41页1.西医抢救治疗

（1）建立通畅气道、维持有效通气

急性呼衰多突然发生，现场要及时采取抢救复苏办法预防严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒保护神经、循环、肾脏等主要脏器功效呼吸停顿后4－6分钟是抢救成功关键时间要马上通畅气道，如用多孔导管吸出口腔、鼻腔、咽喉部分泌物或胃内返流物急性呼吸衰竭第42页（1）建立通畅气道、维持有效通气插胃管作胃肠减压排气，防止误吸盐酸氨溴索溶液静脉应用，或用支气管解痉剂射流雾化吸入扩张支气管给予糖皮质激素以缓解支气管痉挛用纤维支气管镜将分泌物吸出气管插管或气管切开建立人工气道，应用呼吸机辅助通气急性呼吸衰竭第43页（2）合理氧疗吸入氧浓度以动脉血氧饱和度大于90%为标准低浓度氧：通气不足患者，只需吸入低浓度氧（小于30%），即可提升PAO2纠正缺氧高浓度氧：弥散功效障碍患者，因氧弥散能力比二氧化碳差20倍，故应吸入较高浓度氧（大于35%－45%），才能改进缺氧急性呼吸衰竭第44页（3）增加有效肺泡通气量，改进高碳酸血症a.呼吸兴奋剂合理使用：不主张过分使用惯用呼吸兴奋剂有：①尼可刹米（可拉明）②山梗菜碱（洛贝林）b.机械通气急性呼吸衰竭第45页b.机械通气机械通气目标能够概括为：①维持适当通气量；②改进气体交换功效；③降低呼吸肌做功；④肺内雾化吸入治疗；⑤预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下呼吸衰竭预防性治疗。急性呼吸衰竭第46页急性呼吸衰竭第47页宜尽早进行机械通气适应症①意识障碍，呼吸不规则②严重呼吸困难，出现胸腹矛盾运动③呼吸频率＞35次/分，或出现呼吸抑制、停顿④严重低氧血症，PaO2＜40mmHg，或合理氧疗后，氧合指数＝PaO2/FiO2＜200⑤严重呼吸性酸中毒，pH＜7.25和高碳酸血症急性呼吸衰竭第48页⑥气道分泌物多且排痰困难⑦严重并发症（心力衰竭、低血压、休克、脓毒血症、代谢紊乱等）⑧有较大呕吐反吸可能性机械通气应依据各种疾病呼衰患者病理、病理生理和各种通气方式不一样生理效应，合理地调整机械通气各种参数和吸入氧浓度。急性呼吸衰竭第49页应用机械通气过程中几个详细问题机械通气连接方法有创和无创选择通气