腹部急诊超声诊疗专家讲座

腹部急诊超声诊疗

解放军总医院超声科王月香腹部急诊超声诊疗第1页

急腹症定义:

是指腹腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理改变而产生以腹部症状和体征为主,同时伴有全身反应临床表现.腹部急诊超声诊疗第2页急腹症诊疗要求快速地诊疗正确诊疗深入诊疗出疾病发展程度和范围。什么疾病？疾病已抵达什么程度？

腹部急诊超声诊疗第3页诊疗急腹症方法

问询病史，抓住患者最主要症状和体征

提出病人最有可能诊疗

有重点地进行超声检验，寻找证据,证实最初诊疗或提出新诊疗,同时进行判别诊疗。腹部急诊超声诊疗第4页急诊超声医师应具备两个条件：认识产生急性腹痛机制科学地掌握急诊临床工作方法腹部急诊超声诊疗第5页外科常见急腹症(一)炎症性疾病1急性胆囊炎:Murphy征（＋）2急性胰腺炎：

胆源性胰腺炎占病因大部；胰酶测定对诊疗意义极大，胰淀粉酶测值愈高，诊疗正确率也愈高。值得注意是胰淀粉酶高低与病变严重程度不一定成正比，严重出血坏死性胰腺炎因为腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生降低，血清淀粉酶反而不升高。腹部急诊超声诊疗第6页3急性梗阻性化脓性胆管炎4急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对；老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无显著肌担心。腹部急诊超声诊疗第7页（二）脏器破裂或穿孔性疾病

1胃十二指肠溃疡急性穿孔：X线平片可见膈下游离气体。2胃癌急性穿孔3急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。腹部急诊超声诊疗第8页（三）梗阻或绞窄性疾病1胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引发急性右上腹痛，伴发烧或黄疸。2急性肠梗阻：可分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。腹部急诊超声诊疗第9页肠梗阻病因：肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等。（四）腹腔脏器破裂出血性疾病

可因外伤、肿瘤、炎症等原因；有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血；生育年纪妇女应注意有没有异位妊娠破裂可能。腹部急诊超声诊疗第10页(五)腹腔血管性病变1肠系膜上动脉栓塞:栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。2腹主动脉瘤：其破裂出血死亡率极高，破裂时70％出血破入腹膜后，少数向前破入腹腔。经典症状为急性腹痛和腰背痛。腹部急诊超声诊疗第11页肠梗阻定义：任何原因引发肠内容物经过障碍统称为肠梗阻。按原因分：1机械性肠梗阻常见原因为：①肠外原因，粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁原因，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形、肿瘤等；③肠腔内原因：蛔虫梗阻、异物、粪块等。

腹部急诊超声诊疗第12页2动力性肠梗阻：

是因为神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小；多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。3血运性肠梗阻：

因为肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力。腹部急诊超声诊疗第13页胃肠道急腹症腹部急诊超声诊疗第14页肥厚性幽门梗阻

HypertrophicPyloricStenosis(HPS)是常见消化道畸形主要病理改变：幽门环形肌先天性增生肥厚，呈橄榄状。发病时间生后2-6周，多在3周男女百分比4:1呕吐为主要临床表现，非胆汁性、喷射性呕吐呕吐后有较强饥饿感及觅食反射。临床可摸到橄榄状肿块腹部急诊超声诊疗第15页

正常婴儿可见幽门开放运动、胃内容物经过幽门和胃快速排空，而HPS患儿幽门则处于关闭状态，胃逆蠕动逐步加重。腹部急诊超声诊疗第16页上腹部超声显示正常幽门，肝脏位于腹侧，胰腺位于背侧腹部急诊超声诊疗第17页

正常幽门关闭和开放运动腹部急诊超声诊疗第18页

HPS超声特征：肌层厚度>3mm（准确性100%）幽门管长度>15mm（准确性94%）幽门管直径>12mm(准确性96%).腹部急诊超声诊疗第19页pyloriclength(PL),musclethickness(MT),pyloricdiameter(PD)andpyloricvolume(PV)腹部急诊超声诊疗第20页NotethatthePLisonly12mm(+),whereastheMTis5mm(x),

1.5mm腹部急诊超声诊疗第21页1月小孩食后呕吐(A)长轴(B)断轴显示幽门厚度(5mm)(arrows)腹部急诊超声诊疗第22页胃穿孔超声能够显示腹腔内游离气体超声诊疗穿孔准确性能够与X线相媲美通常游离气体位于肝左叶前方，右前斜位时气体位于肝右叶前方超声检验应仔细，以免遗漏少许游离气体。腹部急诊超声诊疗第23页胃肠穿孔后肝左叶前方游离气体腹部急诊超声诊疗第24页十二指肠梗阻十二指肠梗阻在婴幼儿胃肠梗阻中为主要一组疾病。多为先天性，包含十二指肠闭锁、隔膜、环状胰腺、肠旋转异常如中肠扭转等。少见原因为邻近囊肿或肿块压迫。腹部急诊超声诊疗第25页新生儿、呕吐斜位超声显示胰腺(PAN)包绕第二段十二指肠(arrows).平片显示双泡征dilatedstomach(S)andduodenumD).腹部急诊超声诊疗第26页肠套叠Intussusception

多数肠套叠发生在3岁以内。2/3病例见于男孩。大多数肠套叠无明确原因，因为肠蠕动节律紊乱所致。3–10%患儿有内在肠管异常，如重复囊肿、血管瘤、息肉、Meckel’s憩室。腹部急诊超声诊疗第27页依据套入肠与被套肠部位，分为小肠－小肠型，小肠－结肠型，结肠－结肠型。小儿多为回结肠套叠。套叠结构分为三层：外层为鞘部；中层为回返层，内层为进入层（后二者成为套入部）。套入部肠系膜也随肠管进入，结果不但发生肠腔梗阻，因为肠系膜血管也受压、肠管能够发生绞窄而坏死。腹部急诊超声诊疗第28页

三大经典症状：

腹痛、血便、腹部肿块为突然发作猛烈阵发性腹痛。肠套叠时系膜血管受压是造成患者出现症状和血便主要原因。超声显示：肠套叠横切面为靶环征或面包圈征，纵切面为假肾征和三明治征。高频超声可清楚显示套叠肠管细微结构。腹部急诊超声诊疗第29页肠套叠时如肠管壁较厚，则预示肠管高度水肿，后果严重，极难自行恢复。彩色多普勒超声可用于判断肠管是否存活，但这种方法可靠性有待于深入研究。腹部急诊超声诊疗第30页

超声诊疗肠套叠优势：

1)无创、快速准确诊疗2)对肠套叠原因做出诊疗.3)可做出判别诊疗

劣势：

1)需要有经验医生2)超声检验为非治疗性.

腹部急诊超声诊疗第31页同心圆征

小肠肠套叠腹部急诊超声诊疗第32页套入小肠系膜所致新月状强回声(crescent-shapedechogeniccentre)腹部急诊超声诊疗第33页患者，9岁，纵隔淋巴瘤化疗后出现腹部疼痛腹部急诊超声诊疗第34页3岁女孩回盲部肠套叠超声检验过程中，肠套叠自行松解，患儿症状消失。腹部急诊超声诊疗第35页2岁男孩间断哭闹，套入段和鞘之间可见少许积液1小时后重复检验显示肠套叠消失，为良性肠套叠腹部急诊超声诊疗第36页成人肠套叠相对少见，占总肠套叠5-10%，常为继发性病变.腹部急诊超声诊疗第37页

患者，女，27岁，间断腹痛、肠鸣和排便习惯改变3年。超声检验：右下腹强回声、弱回声交替同心圆征近段肠管未见扩张剖腹探查显示空肠-空肠套叠、肠切开术显示空肠壁息肉样病变(60x40x35mm)。腹部急诊超声诊疗第38页

空肠异位胰腺所致肠梗阻腹部急诊超声诊疗第39页腹部钝性外伤后肠套叠，因为肠壁内血肿所致腹部急诊超声诊疗第40页32岁女性因血便3天就诊腹部急诊超声诊疗第41页腹部急诊超声诊疗第42页

降结肠淋巴管瘤腹部急诊超声诊疗第43页腹腔内可见扩张肠管，最宽处内径约3.1cm，肠管蠕动活跃，肠间隙可见积液。右下腹肠管显著扩张，其内可见条形中等回声区，范围约7.7x2.0cm。动态观察肠管蠕动不显著。

男性，50岁，主诉：腹胀、腹痛，肛门停顿排气、排便4天余。腹部急诊超声诊疗第44页超声诊疗结论

盆腹腔异常所见：考虑肠梗阻，梗阻部位位于右下腹腹部急诊超声诊疗第45页见腹腔内有约500毫升淡红色液及约200毫升浊灰黄色脓样液，回肠末段及其系膜显著水肿，并有多处暗红色环形挫伤伤痕，距回盲部约20厘米及35厘米处各有一约2*1厘米小灶下浆膜下破裂伤口（还未全层破裂），诊疗明确为“回结肠套叠并肠梗阻、回肠穿孔”。可能因术前灌肠及麻醉等原因现肠套叠已复位、肠梗阻已解除，但因有回肠末段穿孔，需行肠切除术。腹部急诊超声诊疗第46页胃肠道重复囊肿或憩室重复囊肿可发生于胃肠道任何部位，与肠管腔连续或并列。临床上可显示为肠梗阻、肠套叠或肿块。腹部急诊超声诊疗第47页重复囊肿造成肠套叠(A)显示混合型肿块，有多层同心圆，考虑套叠.(B)超声右上腹显示套叠尖端边界清楚小囊肿。腹部急诊超声诊疗第48页

小肠肿块小肠肿块如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可造成肠梗阻。显示为小肠边界不清肿块或／及肠套叠、肠梗阻。腹部急诊超声诊疗第49页蛔虫肿块在发展中国家中较为常见，可引发肠梗阻，其特点为症状严重、体征轻微单个蛔虫表现为低回声管状结构，周围有边界清楚强回声壁腹部急诊超声诊疗第50页蛔虫所致肠梗阻造成患儿腹痛、呕吐(A)横切面超声显示肠管内多条强回声(B)纵切面显示一个长管状低回声腹部急诊超声诊疗第51页腹部急诊超声诊疗第52页

肠管炎症性病变腹部急诊超声诊疗第53页结核

发展中国家结核较为常见，包含在儿童内。偶然会出现胃肠道梗阻症状。超声显示为末端回肠或回盲瓣增厚，伴有或无淋巴结肿大或腹水。腹部急诊超声诊疗第54页11岁女孩回盲部结核伴呕吐、厌食和体重减轻。(A)短轴超声显示末端回肠、盲肠和阑尾增厚(B)长轴显示肠管壁增厚腹部急诊超声诊疗第55页

坏死性小肠结肠炎

腹部平片可显示局部肠管扩张、肠壁积气征、门静脉积气、腹腔内积气（开腹探查唯一指征）腹部急诊超声诊疗第56页

回肠炎肠管炎症性病变腹部急诊超声诊疗第57页

结肠炎腹部急诊超声诊疗第58页Crohn’s病：病变为节段性、非特异性肉芽肿性炎80%为末端回肠受累，但也可累及整个消化道病变累及整个肠管壁肠系膜淋巴结可中度肿大治疗过程中可动态观察淋巴结及肠管壁厚度改变腹部急诊超声诊疗第59页

超声可用于诊疗Crohn’s病并发症

1、瘘管形成较为常见，肠管膀胱瘘可显示为膀胱内可见气体；肠管腹壁瘘亦可诊疗；但肠管-肠管瘘诊疗困难。

瘘管因为其内气体显示为强回声，周围可见炎症形成低回声。2、脓肿形成腹部急诊超声诊疗第60页Crohn’s病末端回肠增厚并发症：肠壁与周围脓肿形成瘘管腹部急诊超声诊疗第61页溃疡型结肠炎与Crohn’s病比较，受累结肠管壁增厚不显著，即使较严重病例增厚约3–5mm多累及结肠远端

病变连续腹部急诊超声诊疗第62页纵切面显示降结肠壁弥漫性增厚，结肠袋消失，证实为溃疡型结肠炎腹部急诊超声诊疗第63页急性阑尾炎超声特征阑尾直径大于6mm（横切面）肿大较圆（横切面）炎症时阑尾含有不可压缩性，如阑尾可压缩，则不考虑炎症阑尾周围脂肪组织回声增强、不可压缩探头加压时局部压痛显著，多为右下腹阑尾石引发阑尾腔梗阻，内部可有积液腹部急诊超声诊疗第64页阑尾穿孔和阑尾周围脓肿为主要并发症脓肿显示为囊性或不均质回声团块如阑尾区脓肿形成，则阑尾显示不清超声引导下可行脓肿抽吸引流腹部急诊超声诊疗第65页急性阑尾炎腹部急诊超声诊疗第66页腹部急诊超声诊疗第67页腹部急诊超声诊疗第68页病例腹部急诊超声诊疗第69页病例腹部急诊超声诊疗第70页腹部急诊超声诊疗第71页腹部急诊超声诊疗第72页

病例腹部急诊超声诊疗第73页患儿，6岁转移性右下腹疼痛半天腹部急诊超声诊疗第74页局部压痛显著腹部急诊超声诊疗第75页病例腹部急诊超声诊疗第76页腹部急诊超声诊疗第77页主因连续性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。术中见阑尾已坏死消失。术后诊疗：阑尾周围脓肿，急性弥漫性腹膜炎腹部急诊超声诊疗第78页胃肠道憩室炎

胃肠道憩室主要位于乙状结肠和降结肠超声显示为结肠壁局部外突病变炎症是因为憩室壁微小穿孔所致，可造成憩室周围炎局部压痛显著彩色多普勒显示血流丰富并发症为瘘管形成，如形成结肠膀胱漏，则于膀胱内可见气体强回声腹部急诊超声诊疗第79页纵切面超声显示降结肠憩室，周围脂肪组织回声可增高，局部压痛显著，为降结肠憩室炎腹部急诊超声诊疗第80页结肠癌腹部急诊超声诊疗第81页肠系膜血管缺血性疾病以老年人居多。1肠系膜上动脉栓塞：2肠系膜上动脉血栓形成：大多在动脉粥样硬化性阻塞或狭窄基础上发生。栓子通常栓塞在肠系膜上动脉自然狭窄部位，如结肠中动脉分支处或更远部位；而血栓形成多发生在肠系膜上动脉主干近端。腹部急诊超声诊疗第82页3肠系膜上静脉血栓形成：

可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流於滞、真性红细胞增多症、高凝状态、外伤或手术所致血管损伤。腹部急诊超声诊疗第83页

肠系膜上动脉狭窄诊疗标准：

以PSV＞275cm/s诊疗肠系膜上动脉狭窄大于70％腹部急诊超声诊疗第84页超声诊疗腹部脏器外伤腹部急诊超声诊疗第85页肝外伤患者，女，20岁，车祸伤后2小时，腹部疼痛以右上腹猛烈。腹部急诊超声诊疗第86页CT检验腹部急诊超声诊疗第87页腹部急诊超声诊疗第88页肾外伤

男，43岁，主因左侧腰部外伤6小时急诊入院