妊娠晚期出血前置胎盘专家讲座

前置胎盘placentaprevia朱小春妊娠晚期出血前置胎盘第1页定义

Definition

孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

发生率：0.20-1.57%;85-90%为经产妇.妊娠晚期出血前置胎盘第2页妊娠晚期出血前置胎盘第3页病因Etiology孕妇年纪多产次Multiparity剖宫产史Priorcesareansection吸烟Smoking妊娠晚期出血前置胎盘第4页病因Etiology

可能相关原因:★子宫内膜病变或损伤★胎盘面积过大★胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘★受精卵滋养层发育迟缓妊娠晚期出血前置胎盘第5页分类

Classification以前置胎盘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为三类完全性前置胎盘（completeplacentaprevia)部分性前置胎盘（partialplacentaprevia)边缘性前置胎盘（marginalplacentaprevia)妊娠晚期出血前置胎盘第6页妊娠晚期出血前置胎盘第7页前置胎盘透视图完全性部分性边缘性妊娠晚期出血前置胎盘第8页前置胎盘类型判定依据检验当初，宫口扩张和胎盘位置关系确定如临产前完全性前置胎盘在宫口开2厘米时，能变成部分性前置胎盘。故诊疗时期不一样，当前均以处理前最终一次检验来确定其分类。妊娠晚期出血前置胎盘第9页临床表现Clinicalmanifestation无痛性阴道流血贫血、休克胎先露高浮及胎位异常妊娠晚期出血前置胎盘第10页临床表现Clinicalmanifestation无痛性阴道流血Painlesshemorrhage★流血时间：妊娠晚期（妊娠28周后）或临产时。偶然也有发生于妊娠20周者。★特点：无诱因、无痛性、重复。★出血量及出血发生早晚与前置胎盘种类相关.★贫血程度与出血量相关妊娠晚期出血前置胎盘第11页无痛性阴道流血机制随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂；下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血连续性加剧妊娠晚期出血前置胎盘第12页诊疗

Diagnosis＊病史（主要是症状）＊体征重复出血有贫血貌，其次腹部体征，排除宫颈有没有其它病变。＊超声检验：能够清楚显示子宫壁，宫颈，胎先露，及胎盘关系，为当前诊疗前置胎盘最有效方法，准确率95%以上，不过对于后壁胎盘易漏诊。核磁共振：能够确诊前置胎盘，不过价格昂贵，难以普及。注意：妊娠中期不宜过早作出诊疗。＊产后检验胎盘及胎膜妊娠晚期出血前置胎盘第13页体征

-signs1.普通情况：失血性贫血及休克表现。2.腹部检验:子宫大小与停经周数相符;宫体软，无压痛；子宫下段有胎盘占据，胎头浮；

临产后宫缩有间歇；3.胎儿窘迫：出血量多时出现。妊娠晚期出血前置胎盘第14页B超Ultrasonography＊经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低＊因为胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约8－10％＊阴式B超能显著提升前置胎盘正确诊疗率＊假如前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超妊娠晚期出血前置胎盘第15页Ultrasonography妊娠晚期出血前置胎盘第16页判别诊疗Differentialdiagnosis胎盘早剥宫颈出血帆状胎盘前置血管破裂妊娠晚期出血前置胎盘第17页前置胎盘和胎盘早剥 PlacentapreviaPlacentalabruption出血量 多少不等 多少不等出血时间 间歇性 常连续腹部不适 无 常有胎心率正常 胎心过快、过慢或消失凝血异常 少见 严重出血者－DIC相关病史 无特殊 高血压和腹部外伤等妊娠晚期出血前置胎盘第18页对母儿影响产后出血植入性胎盘Placentaaccreta(10%)产褥感染早产及围生儿死亡率高胎位异常妊娠晚期出血前置胎盘第19页处理Treatment

标准：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，在母亲安全前提下，尽可能延长孕周，防止胎儿早产，以降低其死亡率。方法；1.期待疗法

2.终止妊娠3.产后处理：主动预防感染，继续纠正贫血。妊娠晚期出血前置胎盘第20页期待疗法适应症：妊娠34周前，胎儿体重小于g，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情况好者。前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周亲密相关优点

:多大程度确保胎儿成熟降低孕妇病率部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘患者应住院治疗，严密监护妊娠晚期出血前置胎盘第21页期待疗法1.卧床休息2.提升胎儿血氧供给3.抑制宫缩硫酸舒喘灵硫酸镁。4.纠正贫血5.促胎肺成熟6.配血、做好输血准备7.预防感染，使用广谱抗生素。妊娠晚期出血前置胎盘第22页终止妊娠指征：孕妇重复多量出血甚至休克者，不论胎儿成熟是否胎龄达36周以上，胎儿成熟度检验提醒胎儿成熟胎龄未达36周出现胎儿窘迫征象时都需要采取主动办法终止妊娠妊娠晚期出血前置胎盘第23页终止妊娠1）剖宫产术--处理前置胎盘主要伎俩。完全性前置胎盘选择在30周后，其它类型可选择在孕37周后终止妊娠，术中主动抗休克，切口避开胎盘。

适应症：①完全性前置胎盘②部分性前置胎盘阴道出血较多③边缘性前置胎盘，依据产程进展及是否有出血，放宽指征。④合并产科指征。

2）阴道分娩，适合边缘性前置胎盘，或者胎先露，阴道流血不多，产程进展好，一旦产程停滞或者阴道流血多，应马上剖宫产终止妊娠。妊娠晚期出血前置胎盘第24页终止妊娠剖宫产适于全部前置胎盘患者，尤其是严重大出血患者，是唯一选择术中依据胎盘位置灵活选择子宫切口妊娠晚期出血前置胎盘第25页剖宫产术中出血时处理惯用方法压迫出血部分，10分钟以上缝合胎盘部位双侧子宫动脉结扎髂内动脉结扎