呼吸系统细菌感染的抗生素治疗

呼吸系统细菌感染抗生素治疗呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第1页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第2页呼吸系统细菌感染常见类型急性上呼吸道感染及气管-支气管炎慢性支气管炎急性发作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支气管扩张及肺囊肿肺脓肿及胸腔感染呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第3页病原学特点-急性上呼吸道感染70％-8O％由病毒引发鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等2O％-30％为细菌引发溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第4页病原学特点-急性气管、支气管炎

与急性上呼吸道感染相同近年衣原体、支原体感染显著增加

呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第5页病原学-慢性支气管炎急性加重病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒支原体细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第6页病原学-小区取得性肺炎主要是细菌感染依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒军团菌检出率低于西方,欧洲发病率在2%～15%非经典病原体不停增加，并成为小区取得性肺炎中前几位病原体,成人CAP患者中占2%～30%左右多重感染，混合感染率可达15%～38%细菌合并非经典病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第7页病原学-医院取得性肺炎阴性杆菌感染居多，多耐药与年纪、基础疾病等免疫低下原因相关大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌金葡菌、真菌呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第8页病原学—结构性肺疾病主要包含支气管扩张及肺囊肿铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌潜在多耐药性多有细菌定植呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第9页病原菌耐药性肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）检出率为16.7~58.3%，大环内酯类耐药率为24.6~65.2%；非氟喹诺酮类药品中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸较敏感，敏感率分别为95.1%、95.5%～97.9%，氟喹诺酮类药品耐药率约1.1%流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率是25%，对氟喹诺酮类耐药率≤0.2%流感嗜血杆菌敏感药品依次为头孢曲松钠（100%）、头孢克肟（99.8%）、阿莫西林/克拉维酸（98.1%～99.6%）卡他莫拉菌β-内酰胺酶产生率为92.1%，敏感药品为阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药品高度敏感呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第10页分组（以CAP为例）I组：门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌（DRSP）、G-肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险原因Ⅱ组：门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染危险原因Ⅲa组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染危险原因Ⅲb组：轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染危险原因呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第11页分组（以CAP为例）Ⅳa组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险原因Ⅳb组：重度住院病人有铜绿假单胞菌感染危险原因耐青霉素和耐药肺炎球菌感染危险原因年纪>65岁在过去3个月内用过β内酰胺类药品有酒精中毒史有免疫缺点疾病（包含应用皮质激素）同时患各种内科疾病疗养院病人有器质性肺疾病呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第12页经验性抗感染治疗依据4组患者各自可能病原体，首先应给予经验抗生素治疗指南对经验抗生素选择列表有详细说明得到培养结果后，应给予针对该致病菌特效抗生素治疗全部患者均应考虑不经典病原体感染可能，并给予对应抗生素治疗有耐药菌感染危险原因门诊或非ICU住院患者应联合应用一个β内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一个抗肺炎球菌氟喹诺酮类抗生素治疗对较复杂门诊病人，用一个抗肺炎球菌氟喹诺酮类抗生素可能比联合应用β内酰胺类和大环内酯类抗生素更方便全部住院患者应在抵达医院8小时之内接收首剂抗生素治疗（越早越好）呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第13页升阶梯还是降阶梯？重症患者，主张降阶梯呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第14页抗感染治疗基本标准尽可能选副作用小杀菌剂

β-内酰胺类杀菌强且毒副作用少，最为惯用

大环内酯类对非经典病原体作用较强，但覆盖面窄

新氟喹诺酮类广谱高效，虽有争议，但在呼吸系统使用指征已放宽

氨基糖苷类使用国内外剂量差距悬殊，需尤其注意对肾脏、神经系统影响含酶抑制剂β-内酰胺类要严格使用指征，对含“舒巴坦”类药品要尤其注意呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第15页不一样人群抗感染治疗疗程免疫力正常青中年退热后3~5天（最少5天）支原体、衣原体、军团菌14~21天免疫力低下者、老年及重复住院者适当延长，除观察体温及症状外，应结合病原体培养结果调整疗程呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第16页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第17页β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药品，需分次给药溶液易分解，现用现配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白-青霉噻唑蛋白IgE结合-过敏性休克）大多存在交叉过敏（氨曲南、碳青霉烯类除外，也称非经典β-内酰胺类）呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第18页头孢菌素类

这类属广谱抗菌药品，分四代第一、二代对铜绿假单胞菌无效，第三代中部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对铜绿有效该类药品对支原体和军团菌无效呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第19页氨基糖甙类注意事项对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）浓度依赖型药品，主张每日一次给药代表药品：阿米卡星、妥布霉素、链霉素呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第20页大环内酯类注意事项对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β-内酰胺抗生素无效非经典病原体：支原体，衣原体，军团菌等14圆环（红霉素、罗红霉素等，有抗炎作用）15圆环（阿奇霉素）16圆环（罗他霉素、交沙霉素）肝功效受损者需要注意使用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第21页喹诺酮类药品是近年来发展最快化学合成抗菌药品，作用于细菌DNA旋转酶对G+，G-菌都有较强作用，对厌氧菌也有一定作用惯用具种：诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等为浓度依赖型药品呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第22页氟喹诺酮类第三代：是在第二代基础上增加了抗G+球菌活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药品有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染治疗；第四代：在第三代基础上增加了抗厌氧菌活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药品。抗菌谱包含G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药品有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药品，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP第一线治疗用药。呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第23页其它抗阳性菌药品磷霉素：是化学合成广谱抗生素、作用于细胞壁合成早期，极少引发过敏万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引发红人综合症替考拉宁：新糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染利奈唑胺：嗯唑烷酮类，仅用于耐药G+菌，尤其是耐万古霉素肠球菌感染呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第24页抗生素代谢特点β-内酰胺类抗生素随“代”上升，对肾功效影响逐步变小氨基糖甙类主要经肾小球原形排泄(90%)大环内酯类主要经肝代谢，胆汁排泄喹诺酮类药品

主要经肝代谢：司帕、格帕、曲伐和莫西沙星

主要经肾排泄：诺氟、氧氟、环丙、左氧和加替沙星呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第25页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第26页选择抗菌药时需考虑原因药品对细菌MIC感染部位浓度结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌去除患者依从性耐受性耐药产生呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第27页抗菌药治疗失败主要原因病人相关原因依从性差免疫功效下降病灶非感染（误诊）基础疾病药品原因不适当给药路径给药剂量不妥选择药品不妥药品失活微生物相关原因病原体确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第28页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第29页传统给药方案确定依据：给药间隔时间：以药动学（PharmacoKinetics,PK）半衰期（t1/2）确定

给药量：以药效学（PharmacoDynamics,PD）（即药品体外细菌培养MIC90）为基础，确定给药量（血药浓度为MIC90值2-10倍）缺点：药效学与药动学参数间未作动态相互影响结果来确定。呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第30页举例-AECOPDPK、PD特点药动：吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药品排泄慢、白蛋白水平低，易造成游离药品浓度高——轻易出现毒副反应药效：中枢神经系统对药品敏感性高—精神紊乱反抗凝血药品敏感性高——易出血维持内环境能力下降——水、电解质紊乱对一些血管活性药品敏感性减低——休克呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第31页药品浓度-时间曲线呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第32页抗生素后效应-PAE概念：抗生素后效应（postantibioticeffect,PAE）系指细菌与抗生素短暂接触，当药品去除后，细菌生长仍受抑制效应。1946年Parker等发觉：金黄色葡萄球菌与青霉素G接触30min后，细菌生长时间延长1～3h。可依据PAE制订优化抗感染治疗方案，并降低药品副作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第33页PK/PD研究

与给药方案制订与优化优良方案：最有效地去除细菌最大程度地降低不良反应防止细菌发生耐药性方便用药呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第34页

时间依赖杀菌作用（PAE------无或轻、中度）-内酰胺类，克林霉素类、大环内酯类在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间超出MIC时间是与临床疗效相关主要参数呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第35页属于浓度依赖性抗菌药体内外研究证实Cmax/MIC为10左右为最正确治疗参数对革兰阳性、阴性菌均含有PAE每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更加好毒副反应少氨基糖苷类呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第36页新概念——MPC现行以MIC为依据抗菌治疗立足于“消除感染”，为预防突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药品以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌研究中提出“防突变浓度”（MutantPreventionConcentration；MPC）新概念呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第37页MutantSelectionWindowMPCMIC组织或血药浓度＞MPC疗效佳，无突变MSW疗效可，易突变＜MIC无效，亦无突变给药后时间呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第38页MPC、MSW临床应用临床尽可能选取MSW窄抗菌药氟喹诺酮类药品（对肺炎链球菌）MSW范围由长至短依次为左氧氟沙星>加替沙星>吉米沙星>莫西沙星莫西沙星对细菌耐药选择显著低于左氧氟沙星,所以应优先选择莫西沙星+多西环素在预防耐药方面含有协同作用,联适用药能够关闭MSW呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第39页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第40页抗生素常见不良反应-1毒性反应：肾毒性：氨基糖苷、多粘菌素、两性霉素B、万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药神经精神系统青霉素、亚胺培南、氟喹诺酮类—惊厥、癫痫；第八对脑神经损害或耳毒性肝毒性：四环素、红霉素、磺胺、抗结核药、呋喃唑酮等。血液系统：贫血，WBC降低和PLT降低，凝血机制异常胃肠道反应：四环素、大环内酯、喹诺酮其它：对牙齿影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第41页抗生素常见不良反应-2变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第42页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第43页肝肾功效受损时抗生素使用区分原发还是继发(缺血缺氧等)治疗原发病可纠正肝肾功效非肝病患者肝功效损害分级：轻、中、重：ALT＜100u/L、100~＜200u/L、≥200u/L肾功效损害：按照血清肌酐去除率计算并调整剂量呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第44页肝功效损害抗生素选取药品主要经肝去除，肝功效减退时去除或代谢降低，造成毒性反应，尽可能不用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、磺胺药品主要由肝脏去除，肝功效衰退时去除显著降低，但无显著毒性反应，仍可慎重应用：阿奇、罗红、克林、林可霉素药品主要由肾排泄，肝功效减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素药品经肝、肾两路径去除，严重肝病时慎用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、阿洛西林呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第45页肾功衰退时抗生素应用抗菌药品维持原量或剂量略减：利福平、大环内酯、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、多西环素剂量需适当调整者：青霉素类、其它头孢菌素类、喹诺酮类剂量必需降低者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素肾功效损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第46页血压不稳定或休克患者抗生素选取尽可能选择内毒素低诱导力敏感抗生素，防止造成感染性休克对G-杆菌内毒素诱导力（由高到低）第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）→青霉素类→喹诺酮类→碳青霉烯类→氨基糖苷类主要与抗生素作用于不一样PBP类型相关呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第47页可能造成呼吸衰竭抗生素原因：神经-肌肉传导阻滞氨基糖苷类、大环内酯类、多粘菌素、四环素呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第48页配伍禁忌——β-内酰胺类不可与酸性或碱性药品配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱等一代头孢不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，预防发生严重肾损害与丙磺舒适用，可使前者血药浓度增加、作用时间延长。适用时，应注意调整用量

头孢西丁钠与多数头孢菌素、氨曲南都有拮抗作用，可致抗菌疗效减弱呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第49页氨基糖苷类药品不宜与含有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、经肾脏排泄头孢菌素类、右旋糖酐、藻酸钠等）药品配伍不宜与肌肉松弛药或含有此作用药品（如地西泮等）配伍，预防毒性加强呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第50页影响茶碱类代谢药品大环内酯类药品可抑制茶碱正常代谢克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药显示更强作用氟喹诺酮类也可抑制茶碱代谢。呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第51页其它配伍禁忌去甲万古霉素与许多药品可产生沉淀反应，所以输液中不得添加其它药品。克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与钙、镁等盐相配伍碱性药品、抗胆碱药品、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药品吸收降低，应防止同服利福平、氯霉素均可使氟哌酸作用完全消失呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第52页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选取抗生素思维怎样依据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功效不全时怎样选取抗生素抗生素联合使用预防及其它呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第53页联适用药抗生素联适用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第54页适合抗菌药品联合使用疾病1、一个抗菌药不能控制严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长久使用抗菌药品而又要预防耐药菌株发生疾病联适用药应适当降低各种药品剂量

呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第55页产生增强/协同作用

繁殖期杀菌剂（青霉素、头孢类）与静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）适用

静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）和速效抑菌剂（大环内酯、四环素、氯霉素类）适用

慢效抑菌剂（磺胺类）与繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类）适用产生相加作用如：红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等（均经过抑制敏感细菌蛋白质合成起作用，作用路径相同）增强或相加作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第56页

杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关或拮抗作用如青霉素+四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速繁殖期杀菌剂，而四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌繁殖，联用则无形中减弱了青霉素杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素抑菌能力）利福平、氯霉素可使喹诺酮类作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使氧氟沙星和环丙沙星作用部分抵消注：头孢菌素+大环内酯类，原先被纳入无关或拮抗作用，现经循证医学证实含有协同作用呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第57页抗菌药细菌人体耐药性药效学感染抗感染（免疫）不良反应体内处置总结呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第58页改用口服治疗及出院指征大多数CAP患者可在治疗3天内取得显著临床疗效，可换成口服抗生素治疗：咳嗽和呼吸困难减轻无发烧（间隔8小时测量2次体温<37.7℃）白细胞计数下降胃肠道功效正常，可经口摄入足够食物对大多数患者而言，除非临床病情显著恶化，在72小时内不应改变最初抗生素治疗有10％CAP患者用最初抗生素治疗无效，对这类患者应仔细寻找耐药菌或罕见（意料之外）致病原，肺炎以外疾病（非炎症疾病或肺栓塞）或肺炎合并症呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第59页内容呼吸系统细菌感染临床特点各类抗