骨和关节化脓性感染专家讲座

骨与关节化脓性感染骨和关节化脓性感染第1页化脓性骨髓炎骨与关节化脓性感染急性慢性按部位分化脓性关节炎按病程分按路径分血源性创伤性直接蔓延骨和关节化脓性感染第2页化脓性骨髓炎

suppurativeosteomyelitis身体其它化脓病灶（血行）骨血源性(haematogenous)开放性骨折感染创伤性骨髓炎(posttramatic)邻近组织感染蔓延外来骨髓炎(foreign)骨和关节化脓性感染第3页急性血源性骨髓炎病因溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌干骺端为好发部位外伤史菌栓进入骨营养动脉后栓塞于干骺端毛细血管内骨和关节化脓性感染第4页路径身体其它部位感染性病灶→处理不妥或身体抗力下降→细菌入血→在长骨干骺端毛细血管内→因为血管弯曲形成血管襻→细菌沉积→发生骨髓炎。

致病菌溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。骨和关节化脓性感染第5页骨和关节化脓性感染第6页骨和关节化脓性感染第7页骨髓炎病理:骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳骨和关节化脓性感染第8页菌栓栓塞—骨坏死—脓肿形成—骨膜下脓肿—髓腔蔓延（皮肤窦道）—死骨形成死骨转归：吸收、排出、残留骨和关节化脓性感染第9页白细胞浸润后释放蛋白溶解酶破坏细菌、坏死骨组织及邻近骨髓组织脓液沿哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙，形成骨膜下脓肿成人脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎，小儿并发化脓性关节炎较少原因？骨和关节化脓性感染第10页临床表现儿童多见；胫骨上端和股骨下端多见其次为肱骨和髂骨起病急，高热≥39°C，毒血症，疼痛、肿胀、功效障碍骨和关节化脓性感染第11页体检所见：发烧等显著毒血症状患肢痛、拒按、触诊皮温高，如显著说明已存在骨膜下脓肿肢体半屈状可相关节积液骨和关节化脓性感染第12页临床检验白细胞10×109/L中粒90%以上血培养初诊每隔2小时一次，共三次局部分层穿刺X线片CT片同位素扫描骨和关节化脓性感染第13页X线表现：

（l）最初7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近肌肉肿胀，其脂肪间隙含糊或消失

（2）发病两周左右时，即可见到骨质早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁含糊不清，甚至消失而形成边缘含糊斑点状透亮区骨和关节化脓性感染第14页ECT表现骨和关节化脓性感染第15页核素骨显像发病后48小时可有阳性结果，其特异性较差但敏感性较高骨和关节化脓性感染第16页CT表现

急性化脓性骨髓炎早期髓内和周围软组织充血水肿，CT表现为骨髓密度减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发觉软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚囊状低密度区，增强后脓肿壁显著强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。另外，对显示死骨CT比平片优越。骨和关节化脓性感染第17页MR表现

早期骨髓炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1加权骨髓正常高信号被低信号取代，T2加权病变骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号脂肪层内出现不规则低信号影。MRI能够全方位显示早期骨膜下和软组织脓肿范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁显著强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。MRI对死骨发觉不如平片和CT敏感。骨和关节化脓性感染第18页诊断早期诊疗以下表现提醒急性骨髓炎急骤高热和毒血表现长骨干骺端猛烈疼痛，不愿活动局部压痛白细胞和中性粒细胞增高骨和关节化脓性感染第19页鉴别诊断蜂窝织炎：全身症状不重，局部症状较重风湿病与化脓性关节炎：在儿童应注意判别骨肉瘤与尤文肉瘤骨和关节化脓性感染第20页尤因肉瘤主要症状为局部疼痛、肿胀，开始时疼痛常不猛烈，呈间歇性，活动时加剧，并逐步加重，变为连续性疼痛。位置表浅者，早期即可发觉包块，有压痛、皮温高，发红。全身情况差，常伴有发烧、贫血、白细胞计数增高。血沉增快，有时很类似急性血源性骨髓炎。骨和关节化脓性感染第21页在X线片上：长骨干骺端受累，其位置较骨肉瘤更近骨干，瘤区出现反应性新生骨，经典“葱皮样”骨膜增生者，诊疗较轻易，但多数病例并非呈经典表现，而主要表现为骨破坏，扁骨有溶骨、硬化或混合型破坏，无显著特殊表现，但其它恶性肿瘤骨破坏常有其特殊征象。短期内重复摄片比较有利于诊疗。骨和关节化脓性感染第22页骨和关节化脓性感染第23页CT和MRI对病骨周围软组织肿胀及肿块界限比X线要优越多，且MRI又比CT更敏感，并能显示骨髓情况。骨和关节化脓性感染第24页在组织学上，取材要充分足够，应包含软组织、骨膜、骨质及瘤骨。骨和关节化脓性感染第25页治疗抗菌素治疗抗菌素治疗后出现四种结果1、全身和局部症状在出现X线表现前消失2、全身和局部症状在出现X线表现后消失3、全身症状消退但局部症状加重4、不缓解骨和关节化脓性感染第26页骨和关节化脓性感染第27页手术治疗钻孔引流，开窗减压伤口处理闭式灌洗引流单纯闭式引流不缝合创口全身辅助治疗局部辅助治疗骨和关节化脓性感染第28页骨和关节化脓性感染第29页手术目标：引流脓液降低毒血症症状阻止其转为慢性骨髓炎治疗后48—72消失仍不能控制局部症状时应手术处理骨和关节化脓性感染第30页慢性血源性骨髓炎急性感染期未能彻底控制，重复发作演变而成低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨和关节化脓性感染第31页病理死骨形成骨包壳软组织毁损，瘢痕化或恶变金葡菌为主混合感染骨和关节化脓性感染第32页临床表现骨骼变形，肢体增粗皮肤菲薄，色泽暗，多处瘢痕关节挛缩窦道经久不愈急性发作骨和关节化脓性感染第33页影像学虫蛀样骨破坏骨质稀疏层状骨膜反应死骨：孤立骨片，无骨小梁，浓白致密骨和关节化脓性感染第34页诊疗急性炎症消退后，有死骨、窦道、死腔者X线片、CT骨和关节化脓性感染第35页治疗标准：手术为主，去除死骨、炎性肉芽组织、毁灭死腔、改进局部血液循环指征：死骨，死腔，窦道流脓者禁忌症：急性发作时；包壳还未充分形成者；开放性骨折感染而骨折还未愈合者骨和关节化脓性感染第36页手术方法骨和关节化脓性感染第37页手术方法病灶去除术碟形手术：死腔不大者肌瓣填塞：死腔较大者闭式灌洗：小儿病变骨段切除截肢术骨和关节化脓性感染第38页注意术前2日开始使用抗菌素结合外用抗生素（庆大霉素生理盐水）骨和关节化脓性感染第39页化脓性脊柱炎suppurativespondylitis分为两种类型：椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染骨和关节化脓性感染第40页椎体化脓性骨髓炎致病菌以金黄色葡萄球菌多见，以腰椎多见感染路径：血行播散；

临近脊椎软组织感染直接侵犯；淋巴引流蔓延至椎体骨和关节化脓性感染第41页治疗需足量使用有效抗生素大型椎旁脓肿必须引流局部固定：支具、石膏床等骨和关节化脓性感染第42页如不及时治疗可引发死亡，有报道，该病死亡率为4.4%，超出1/3患者将出现残疾，14%可能复发。骨和关节化脓性感染第43页致病菌金黄色葡萄球菌路径血液播散淋巴引流直接蔓延好发年纪成人好发部位腰椎胸椎颈椎椎体内起病上下扩散形成椎旁脓肿向后突入椎管压迫脊髓化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎体骨和关节化脓性感染第44页临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部颈、腰背痛不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿早期无异常发觉一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙感染骨和关节化脓性感染第45页治疗抗生素应用脓肿引流石膏床有利缓解疼痛、组织修复化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎骨和关节化脓性感染第46页好发年纪年轻成人好发部位腰椎致病菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌路径医源性血源性化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙骨和关节化脓性感染第47页临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部腰背剧痛不敢翻身神经根刺激症状早期无异常发觉一月后出现X线异常椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性