输液风险与配置中心建设

输液风险与配置中心建设第1页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液剂的定义及分类输液剂：

以液体形式直接进入人体循环系统的药物制剂。按溶质分散状态分类按溶质粒径大小分类按体积容量大小分类第2页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液剂输液剂的定义及分类输液剂与溶质浓度和性质有关第3页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液剂的发展简史1628年血液循环理论1650”动物间输血尝试1830”盐水试用于人类1911年葡萄糖输液产生1923年发现热原1931年商品输液面世第4页，共42页，2023年，2月20日，星期日第一代输液系统第二代输液系统第三代输液系统全开放系统半开放系统全封闭系统第5页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液剂使用现状各国就诊患者输液率英国45%澳大利亚63%美国76%中国90%+1999年~2009年篇名涉及“输液反应”的文章733篇涉及病例30000例第6页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液相关疾病局部刺激——静脉炎栓塞性疾病——肉芽肿、肺栓塞体液平衡紊乱——水肿、酸中毒等热原反应——发热、心悸等过敏反应——休克第7页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病的发病机制1、药物性质具有刺激性如酸性药物、抗肿瘤药物。2、输液渗透压过高3、输液中粒子异物过多静脉炎栓塞按发生部位分：肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肝栓塞、眼底栓塞。1、气体栓塞——输液中空气进入造成循环系统栓塞。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死（大于100ml气体时发生率高）2、脂肪栓塞——静脉营养或输入脂质体、微乳、微囊等制剂，易形成脂肪栓塞。第8页，共42页，2023年，2月20日，星期日3、微粒栓塞——输液中纤维、微粒、重金属离子均可引起栓塞。大于20um的微粒可直接堵塞毛细血管，小于20um的微粒可通过与纤维蛋白的结合或血小板的聚合导致栓塞。其中纤维性不溶物危害最大，重金属离子可通过形成螯合物导致栓塞。4、寄生虫虫卵、细菌或真菌团栓塞可从输液中带入，批量输液发生的可能性不大，应注意单瓶因包装破损造成上述污染，因此输液前检查不能省略。第9页，共42页，2023年，2月20日，星期日异物定植（皮肤、淋巴、肌肉、结缔组织）机体识别增生囊肿炎症、瘤体形成器官功能降低皮疹蜂窝组织炎肺功能降低色素沉着炎性细胞浸润、包裹肉芽肿异物型肉芽肿的诱因：①金属性异物如铍、锆等，②非金属性矿物如石蜡、玻璃、石英等;③植物和纤维如棉线、丝线、淀粉;④内生性结晶物质如尿酸盐;⑤寄生虫如丝虫、肺吸虫、毛囊虫;⑥某些真菌等。第10页，共42页，2023年，2月20日，星期日资料1：

1963年Garvan和Gunner解剖一输液40L死者的肺标本发现5000个肉芽肿；二人给家兔输入含纤维的溶液500ml，作肺病理切片，发现5000个肉芽肿，每个肉芽肿均包埋纤维。资料2

Sarrut对一出生25天，输液2700ml的婴儿进行尸检，肺病理切片中发现有包含纤维的肉芽肿组织。第11页，共42页，2023年，2月20日，星期日溶血红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血原因：药物性质，超量使用、输注速度过快水肿液体补充量过大，过多的低渗性液体在体内潴留，细胞内外液容量均增多——水肿——水中毒第12页，共42页，2023年，2月20日，星期日电解质紊乱

电解质紊乱可由多种原因造成，一般是病理因素和不当输液双重作用的结果。钠丢失/补充含钠液体不足→低钠血症过多/过快地补充生理盐水→高钠血症钾丢失/补充含钾液体不足→低钾血症过多/过快地输注含钾制剂→高钾血症第13页，共42页，2023年，2月20日，星期日感染输入被各类微生物污染的输液可造成人体相应的感染，可出现高热、血象升高等症状，严重时发生败血症。细菌感染、病毒感染、寄生虫感染热原和热原样反应微生物及其代谢物所引起的发热等一系列机体反应称为热原反应即平时所说的输液反应。不溶性微粒也可造成机体低热，症状与热原反应类似称为热原样反应。过敏反应过敏原引起，具有不可预测性第14页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病诱因关系图产品质量刺激性药物静脉炎杂质过敏微粒污染栓塞热原反应特征：同一批号药品连续发生第15页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病诱因关系图仓储运输储藏条件不当包装破损污染熱原反应特征：散在发生或同一储存单元连续发生过敏或不常见的反应第16页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病诱因关系图合理用药剂量过大说明书载录的ADR发生率上升补液量不恰当水电解质平衡失调溶媒选择不合理配伍不合理微粒增多至栓塞栓塞或其他不良反应特征：散在发生未按说明书用药潜在医疗纠纷第17页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病诱因关系图药品冲配环境污染微生物污染粉尘污染配制差错各类医疗隐患特征：同一配制单元多次发生第18页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液病诱因关系图输液操作输液速度ADR发生率输液间隔疗效输液次序输液时机局部刺激ADR发生率特征：同一护理单元连续发生输液方式第19页，共42页，2023年，2月20日，星期日输液不良反应处理建议案停止输液对症治疗封存药品现场笔录分析原因报告处理第20页，共42页，2023年，2月20日，星期日临床用药相关疾病情况监控图普外创伤泌尿神经心血管消化呼吸1月2月3月4月5月6月7月8月9月头孢米诺（报告表编号2009018）紫杉醇报告表编号2009004第21页，共42页，2023年，2月20日，星期日根据发病群体监控结果分析诱因1、同一批号药品在不同科室发生——药品2、不同批号药品在同一科室发生——操作3、不同药品不同科室在同一时段发生——输液器材4、同一厂牌药品在不同科室连续发生——药品5、不同厂牌药品在同一科室连续发生——操作6、不同科室不同药品在同一时段发生——储藏条件第22页，共42页，2023年，2月20日，星期日静脉药物配置中心的作用PIVAS第23页，共42页，2023年，2月20日，星期日护士还给病人减少输液污染减少差错事故减少药品浪费节约输液器材促进合理用药增强职业防护静脉药物配置中心的作用减小输液风险防范安全隐患——为患者着想——为院长解忧第24页，共42页，2023年，2月20日，星期日

1、药品储藏养护是一门专门的学问，临床护理人员未经过专门培训加之储藏条件所限无法保证药品在储藏过程中的质量稳定；如冷藏、避光、湿度等条件的控制。发生药品质量问题就找药剂科或药厂的方式是不公正的。2、PIVAS建立后临床退药将大为减少，临床退药存在较大安全隐患。以往药剂科主任往往需要在浪费、安全、人情、制度间进行痛苦的抉择。静脉药物配置中心的作用——药品储藏环节配置中心建设有利于减少“病区小药柜”规模

减少临床药品退换数量第25页，共42页，2023年，2月20日，星期日静脉药物配置中心通过以PASS系统为依托的审方工作，实现对临床医嘱的筛查，其性质以纠错为主，用药合理性审核为辅。静脉药物配置中心的作用——处方环节配置中心建设有利于杜绝处方差错

减少不当配伍

控制医疗隐患第26页，共42页，2023年，2月20日，星期日PASS系统可审核的项目：1、剂量（超大剂量，如小数点错误）2、配伍禁忌3、溶媒选择错误4、禁忌症（如年龄限制）静脉药物配置中心的作用——处方环节审方工作的重要意义在于：将合理用药工作由事后惩戒转变为事前防范第27页，共42页，2023年，2月20日，星期日结论：审方工作不能替代临床药学，只能作为临床合理用药的辅助手段。静脉药物配置中心的作用——处方环节PASS系统的局限性：1、审查项目不全面2、审查结论有错误3、审查条件不可修订4、审查时间仓促5、审查范围仅限单组注射剂第28页，共42页，2023年，2月20日，星期日传统护理站配液的弊端：1、非净化环境配制造成输液污染（微生物、微粒）2、药品冲配操作不够专业3、护士独立操作差错事故难以避免和溯源4、缺乏第三者监控，存在药品漏洞，纠纷举证困难5、以津贴补助代替职业防护静脉药物配置中心的作用——配制环节PIVAS与传统药品配制区别在于：

净化条件下流水作业替代普通环境下的独立操作第29页，共42页，2023年，2月20日，星期日1、注射剂生产灌封过程对净化条件要求严格，药品冲配环节应在基本一致的环境中进行，否则极易污染。污染源为微生物或微粒，来自空气或配制器材。PIVAS配制台设计为10000级下局部100级。静脉药物配置中心的作用

——配制环节第30页，共42页，2023年，2月20日，星期日2、药品冲配是一门专业技术，并非简单混合。不当配制方法因药品未充分溶解而产生微粒。1）溶媒选择：如头孢唑林：0.5g/支以生理盐水预配,1g/支以注射用水预配,不得冷藏.2）配制次序：将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将两者置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中则微粒超过药典的限量规定而不能使用。3）粉针剂配制：震荡、静置、温控如长春西汀静脉药物配置中心的作用

——配制环节第31页，共42页，2023年，2月20日，星期日静脉药物配置中心的作用

——配制环节4）部分含皂苷成分的中药注射剂震荡会产生气泡，不利于药品溶解；中药粉针剂成分复杂，配制后应静置半小时以上5）部分高风险药品如KCl、生化制剂等，应荡洗容器以保证剂量准确。3、几种特殊药品的配制伊曲康唑（斯皮仁诺）：水溶性差，宜单独配制。一般随药有50ml塑料袋装专用0.9%氯化钠溶液;配制时将25ml药品全部放入专用稀释液中,轻轻混合,不得随意增减浓度3.33mg/ml使用专用带过滤器的注射装置,按60ml/60分钟的速度滴注;滴注完毕后用15ml0.9%氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗.第32页，共42页，2023年，2月20日，星期日美罗培南以0.9%氯化钠或5%葡萄糖100ml溶解溶解成浓度2.5~5mg/ml.室温下保持2h、1h稳定，因此，PIVAs不适合该药品的配制。多西他赛:

先室温放置至室温,专用稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇,再稀释至0.3~0.74mg/ml,4小时内使用;不宜增加过滤装置.两性霉素应先以不含防腐剂的注射用水10ml溶解，制成胶状悬浮液，再以5%的GS稀释至0.1mg/ml输液时间控制在2~6小时,应单配静脉药物配置中心的作用

——配制环节第33页，共42页，2023年，2月20日，星期日4、PIVAS流水作业，多道核对程序，可大大降低差错发生的几率。

排药复核——配制复核——包装复核

人工复核+电子扫描5、PIVAS流水作业杜绝药品流失

机制缺陷+个体素质低下=漏洞6、配制成品成像系统——举证倒置的有力证据静脉药物配置中心的作用

——配制环节第34页，共42页，2023年，2月20日，星期日传统输液方式的盲区：1、输液总量与机体的承受力2、输液速度与ADR的发生率3、时辰药理学与疗效的关系4、药代动力学与疗效的关系静脉药物配置中心的作用——输液操作环节合理处方+合格调配+正确的执行=合理用药PIVAS对护理人员执行医嘱的调控作用是其他配液形式所无法替代的第35页，共42页，2023年，2月20日，星期日1、输液量问题静脉药物配置中心的作用

——输液操作环节正常人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水1000~1300食物水700~900代谢水300合计2000~2500尿量1000~1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水1502000~2500在无明显体液丢失情况下，输液超过2500ml则应属于不合理用药。PVAS审方人员应及时提醒处方医生，如确因病情需要则应合理划分输液批次。第36页，共42页，2023年，2月20日，星期日2、输液速度与ADR发生几率成正相关1）各类输液剂均具有潜在过敏原和致热原类物质，而人体是否发生过敏或熱原反应与单位时间该类物质的冲击量有关（如人体对内毒素的阈值为5EU/kg/h)2）熱原、微粒累加：药典对100ml以上的大容量注射剂中的微粒数和微生物均实行限度检查,而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。因此,合格药品+合格溶媒≠合格输液，药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂和粉针剂尤甚。静脉药物配置中心的作用——输液操作环节部分药品输液速度过慢不能发挥疗效，也有增加过敏发生率的可能。如白蛋白、抗生素等。第37页，共42页，2023年，2月20日，星期日3、给药时机不仅影响药物疗效也影响ADR的发生率1）时辰药理学研究结果显示，部分药物在特定时间段给药可发挥最大疗效。如：

降压药——早6：00~8：00

胰岛素——早4：00~5：