危重病人护理常规

危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、脑疝护理常规五、癫痫持续状态护理常规六、上消化道大出血护理常规七、呼吸衰竭护理常规八、心力衰竭护理常规九、急性肾衰竭护理常规1一、危重病人基础护理常规做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。肠。以外周静脉营养。⒑基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。信任、家属的配合和理解。2二、昏迷患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征P、BP、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。㈡护理要点⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。随时吸痰。⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45入。促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）（唇膏滑脱。⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。1～2h一次。用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。㈢健康教育⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。信心。3三、休克患者护理常规㈠观察要点⒈严密观察生命体征TPRBP、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏20mmHgSBP90mmHg20～30mmHg氧饱和度下降等表现。⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。⒌严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化，他重要脏器的功能。⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。㈡护理要点⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。性药物后血压不升时作好配血、输血准备。⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。24h⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。⒑做好患者及家属的心理疏导。况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。㈢指导要点⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。⒊指导患者按时服药，定期随诊。4四、脑疝护理常规㈠观察要点700cmHO1h2现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。⒉意识观察：评估⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。㈡护理要点⒈急救护理脱水作用。⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。⑶消除引起颅内压增高的附加因素：炎等加重缺氧；②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。加重颅内压增高。。⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理记录，了解手术经过。6h150～30°，2h172h以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理：⑷呼吸道管理：①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；5④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次分开，防止感染；⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。15cm500ml为宜，并做好记录。组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温～35℃能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。2次/d时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。㈢指导要点⒈限制探视人员，保持病房安静。⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。6五、癫痫持续状态护理常规癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。㈠观察要点⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。㈡护理要点⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。息；必要时加床挡。⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。⑹口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。⑺留置胃管：第23850ml//d无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。㈢健康教育⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。情绪稳定。7便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。8六、上消化道大出血护理常规㈠观察要点⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。⒋评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量：⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。⑷柏油便提示出血量为500ml－1000m。⒌注意观察腹部体征。⒍观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。㈡护理措施⒈出血期的护理⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。压装置。⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa25ml/h。止血药、制酸剂、抗菌素等。⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。⒉并发症期的护理⑴肝昏迷的护理：①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。㈢健康教育⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。避免食用过冷、过热食物。⒊戒烟、禁酒。⒋遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。⒌定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。9七、呼吸衰竭护理常规㈠观察要点⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂。㈡护理措施⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食。⒉保持呼吸道通畅⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。⑵危重患者每2～3h要时机械吸痰。⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29）流量（1~2L/MIN）管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂㈢健康教育⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。10八、心力衰竭护理常规心力衰竭左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。㈠观察要点⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。㈡护理措施⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。⒉氧疗：持续吸氧3~4升分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入（IPPB）或呼吸末正压呼吸PEE。⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。⒌遵医嘱准确测量并