腹部损伤医学知识宣讲专家讲座

腹部损伤

AbdominalInjury福建医科大学从属第一医院福建医科大学孟超肝胆医院肝胆胰外科曾永毅博士腹部损伤医学知识宣讲第1页分类开放性损伤穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜贯通伤盲管伤非穿透伤：无腹膜穿破闭合性损伤 医源性损伤闭合性损伤临床意义更主要腹部损伤医学知识宣讲第2页病因开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压等钝性暴力医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等

腹部损伤医学知识宣讲第3页常见受伤内脏开放性损伤：

肝脏、小肠、胃、结肠、大血管闭合性损伤：

脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等

胰腺、十二指肠、膈、直肠解剖位置较深，损伤几率较低腹部损伤医学知识宣讲第4页临床表现实质性器官（肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤腹腔内（腹膜后）大出血严重者致休克腹痛及腹膜刺激征常不严重空腔脏器破裂或穿孔：胃肠道、胆道、膀胱等弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出胃肠道症状及全身性感染表现两类脏器同时破裂：出血和腹膜炎表现同时出现腹部损伤医学知识宣讲第5页诊断排除或确认合并伤简短病史问询必要体检最关键问题是确认有没有内脏伤问询受伤史、过去史、现在史结合体征及辅助检验判断有没有内脏伤腹部损伤医学知识宣讲第6页开放性损伤考虑是否为穿透伤？穿透伤诊疗还应注意：

①穿透伤入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤可能③穿透伤入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间姿位与检验时可能不一样，低速或已减速投射物可能碰到阻力大组织而转向④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比腹部损伤医学知识宣讲第7页闭合性损伤有没有内脏损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊疗困难时处理突发事件腹部创伤快速分检

腹部损伤医学知识宣讲第8页有没有内脏损伤详细了解受伤史全身情况观察全方面重点体格检验必要化验腹部损伤医学知识宣讲第9页有没有内脏损伤早期出现休克表现（尤其是失血性休克）连续甚至进行性腹痛伴有恶心、呕吐等消化道症状显著腹膜刺激征气腹表现：腹腔积气，肝浊音界缩小或消失腹部移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检前壁压痛或波动感，或指套染血腹部损伤医学知识宣讲第10页有没有内脏损伤三症状休克腹痛伴呕吐便血、呕血、血尿三体征腹膜刺激征气腹、腹腔积液直肠指检阳性腹部损伤医学知识宣讲第11页什么脏器受到损伤？胃肠道损伤:恶心、呕吐、便血、气腹者泌尿系脏器损伤:排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者上腹脏器损伤:

膈面腹膜刺激表现者下位肋骨骨折者肝、脾破裂多见骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤腹部损伤医学知识宣讲第12页是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹部以外合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器腹部损伤医学知识宣讲第13页诊疗遇有困难怎么办?进行其它辅助检验

诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术X线检验

B超检验CT检验

其它检验严密观察

剖腹探查腹部损伤医学知识宣讲第14页诊疗性腹腔穿刺术腹部损伤医学知识宣讲第15页诊疗性腹腔穿刺术穿刺抽吸液体性状血液胃肠内容物混浊腹水胆汁尿液

推断受损脏器显微镜下观察，涂片检验疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量抽吸出血性液体不凝血：提醒实质性器官破裂出血腹膜去纤维作用而使血液不凝抽出血液快速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体，必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺腹部损伤医学知识宣讲第16页诊疗性腹腔灌洗术腹部损伤医学知识宣讲第17页X线检验胸片及平卧位腹平片腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影

胃或肠管破裂肋骨脊柱骨盆骨折腹膜后积气（经典花斑状阴影）：

腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹腔内有大量积血：仰卧位时，肠间隙增大，充气左右结肠可与腹膜脂肪线分离腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔腹部损伤医学知识宣讲第18页B超/CT检验B超主要用于诊疗肝、脾、胰、肾损伤提醒损伤有没有、部位和程度周围积血、积液情况CT

对实质脏器损伤及其范围程度有主要诊疗价值注入造影剂，对十二指肠破裂诊疗很有帮助血管造影剂增强CT能判别有没有活动出血及出血部位腹部损伤医学知识宣讲第19页其它检验选择性血管造影：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤实质性器官破裂动脉像造影剂外漏实质像血管缺如及静脉像早期充盈MRI：对血管损伤和一些特殊部位血肿（十二指肠壁间血肿）有较高诊疗价值MRCP用于胆道损伤诊疗诊疗性腹腔镜检验：主要用于临床难以确诊创伤性比剖腹探查小腹部损伤医学知识宣讲第20页进行严密观察观察内容应包含：生命体征：15～30分钟监测腹部查体：30分钟检验腹部体征腹膜刺激征程度和范围改变生化检验：30～60分钟复查血常规红细胞计数血红蛋白红细胞压积改变白细胞计数是否上升辅助检验：重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术腹部损伤医学知识宣讲第21页观察期间应做到①不随便搬动伤者，以免加重伤情②不注射止痛剂，以免掩盖伤情③不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染观察期间还应进行以下处理:①主动补充血容量，并防治休克②注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染③疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时进行胃肠减压腹部损伤医学知识宣讲第22页剖腹探查①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大②肠蠕动音逐步减弱、消失或出现显著腹胀③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升④膈下有游离气体表现⑤红细胞计数进行性下降⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物⑧胃肠出血⑨主动救治休克而情况不见好转或继续恶化腹部损伤医学知识宣讲第23页处理损伤控制性手术DCS另有伴发损伤

休克处理麻醉选择

切口选择

腹腔内出血

腹腔脏器探查

放置引流

脏器脱出腹部损伤医学知识宣讲第24页脏器脱出伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出可用消毒碗覆盖保护切勿强行回纳反可加重腹腔污染回纳应在手术室经麻醉后进行腹部损伤医学知识宣讲第25页腹部以外另有伴发损伤权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大损伤危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻快速控制显著外出血处理开放性气胸或张力性气胸尽快恢复循环血容量控制休克和进展快速颅脑外伤无上述情况，腹部创伤救治应放在优先地位实质脏器损伤可发生威胁生命大出血比空腔脏器损伤更为紧急腹部损伤医学知识宣讲第26页休克处理已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术主动抗休克下未能纠正，快速剖腹止血空腔脏器破裂普通应在纠正休克前提下手术伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术腹部损伤医学知识宣讲第27页切口选择确保满足彻底探查需要快速切开和缝合创伤较小惯用正中切口进腹快速，出血少可依据需要向上下延长或向侧方添加切口腹部损伤医学知识宣讲第28页腹腔内出血处理开腹后应马上吸出积血，去除凝血块，快速查明起源，加以控制肝、脾、肠系膜和腹膜后胰、肾是常见出血起源决定探查次序时能够参考两点：①术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器②凝血块集中处普通即是出血部位若有猛烈出血，一时无法判明其起源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血腹部损伤医学知识宣讲第29页腹腔脏器探查肝、脾等实质性器官、膈肌十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊，检验胃后壁和胰腺如属必要，最终还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段也可依据术中所见决定探查次序标准上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对于穿破性损伤，应先处理污染重损伤，后处理污染轻损伤腹部损伤医学知识宣讲第30页留置引流以下情况应放置引流：①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者③有较大裸露创面继续渗出者④局部已形成脓肿者

短暂引流：烟卷引流长时间引流：乳胶管

预计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引腹部损伤医学知识宣讲第31页损伤控制外科

（damagecontrolsurgery,DCS）简练复苏后快速止血和控制腹腔感染重症监护和复苏，纠正生理功效紊乱实施确定性手术腹部损伤医学知识宣讲第32页脾破裂病理分型中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周围部分真性破裂：临床上85％属于这类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面迟发性脾破裂：多在外伤后1～2周腹部损伤医学知识宣讲第33页脾损伤分级法I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂伤总长度≤5.0cm，深度≤1.0cmII级，脾裂伤总长度>5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损腹部损伤医学知识宣讲第34页脾破裂处理处理标准是“抢救生命第一，保脾第二”无休克或易纠正一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者，行脾切除术病理性肿大脾破裂，应行脾切除术延迟性脾破裂应行脾切除术腹部损伤医学知识宣讲第35页脾切除术腹部损伤医学知识宣讲第36页其它脾外伤治疗保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血脾实质缝合修补术自体脾移植术人造材料填补止血部分脾切除术腹腔镜下外伤性脾切除脾动脉栓塞术部分脾切除术腹部损伤医学知识宣讲第37页肝破裂腹部损伤医学知识宣讲第38页肝破裂腹部损伤医学知识宣讲第39页肝破裂肝破裂占腹部损伤中约15％～20％右肝破裂较左肝为多可能有胆汁溢入腹腔故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为显著血液有时可经过胆管进入十二指肠出现黑便或呕血肝被膜下破裂也有转为真性破裂中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。腹部损伤医学知识宣讲第40页肝损伤分级腹部损伤医学知识宣讲第41页肝损伤分级黄志强提出简练实用肝外伤分级I级-裂伤深度不超出3cmII级-伤及肝动脉、门静脉、肝胆管2～3级分支III级或中央区伤-伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤腹部损伤医学知识宣讲第42页手术标准彻底清创腹部损伤医学知识宣讲第43页手术标准确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流腹部损伤医学知识宣讲第44页肝破裂处理

肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂处理控制出血纱布填塞法

肝切除术肝动脉结扎手术治疗缝合腹部损伤医学知识宣讲第45页胰腺损伤诊疗关键点胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致症状：上腹显著压痛和肌担心，可出现肩部疼痛可有腹膜炎体征血淀粉酶可升高B超及CT腹部损伤医学知识宣讲第46页手术标准彻底清创完全止血控制胰腺外分泌处理合并伤腹部损伤医学知识宣讲第47页手术方式被膜完整胰腺挫伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：丝线作褥式缝合修补胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：近段缝合，远端切除术胰头部严重挫裂或横断伤：主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行Roux-en-Y吻合术胰头损伤合并十二指肠破裂：胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，能够空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除有效引流，最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流。

腹部损伤医学知识宣讲第48页十二指肠损伤临床特点损伤发生在腹腔内部分：显著腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊疗较困难，下述情况可为诊疗提供线索右上腹或腰部连续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不停恶化有时可有血性呕吐物出现血清淀粉酶升高平片示腰大肌轮廓含糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢CT示右肾前间隙气泡愈加清楚直肠指检可在骶前触及捻发音腹部损伤医学知识宣讲第49页外科治疗关键在于能否早期手术探查发觉：全方面仔细，防止遗漏腹膜后血肿胆汁染色捻发音腹部损伤医学知识宣讲第50页手术方法单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠段切除吻合术十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿去除术腹部损伤医学知识宣讲第51页小肠破裂诊疗：早期产生显著腹膜