尿路感染专题宣教专家讲座

【概言】

1．含义各种病原体在尿中生长繁殖，直接侵犯泌尿道黏膜或组织所引发感染性炎症。

2．临床特点

尿路刺激征、腰痛、发烧等。

3．分类无症状尿感上尿路感梁有症状尿感下尿路感染急性肾盂肾炎复杂性尿感慢性肾盂肾炎非复杂性尿感

4．发病情况多见于女性，尤婚育、妊娠、女婴及老年妇女；老年男性。2%.尿路感染尿路感染专题宣教第1页

【病因和发病机制】

一、病因任何微生物入侵，革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为常见。其次为副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石）、产气杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌（器械检验）、葡萄球菌、粪链球菌；真菌如新隐球菌、白色念珠菌；金黄色葡萄球菌（血源）；各种细菌混合感染；病毒、原虫、支原体、衣原体、厌氧菌感染。尿路感染专题宣教第2页

二、发病机制

（一）感染路径

1．上行性感染

最常见。细菌来自粪便、阴道分泌物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功效减弱、女性尿道短而宽。

2．血行性感染先抵达肾皮质、形成多灶性小脓肿，然后沿肾小管下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。

3．淋巴系感染盆腔或结肠感染，细菌经过淋巴道交通支入侵肾脏。尿路感染专题宣教第3页4．直接感染外伤或肾周组织器官感染。

（二）易感原因

1.尿路梗阻

最常见。结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄，高尿酸血症、高钙血症结石等。

2.尿路畸形和功效缺点如多囊肾、马蹄肾、海绵肾，肾下垂、膀胱～输尿管返流，包茎、包皮过长。尿路感染专题宣教第4页

3.免疫功效低下使用激素、免疫抑制剂，患免疫系统疾病、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性肾病、肝病等。

4.尿路侵入性检验、治疗

5.尿道内及尿道口邻近感染病变包皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎，阴道炎及会阴部皮肤感染。6.代谢原因失钾、高尿酸、高钙血症。是否转变为慢性，关键取决于是否有易感原因存在。

尿路感染专题宣教第5页（三）细菌致病力

大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚膜致病力。

【病理】

1．急性肾盂炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。

2．慢性肾盂肾炎肾外形缩小，表面凹凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生。固缩肾。尿路感染专题宣教第6页

【临床表现】

一、膀胱炎

1．急性膀胱炎上行感染，尿路剌激征，普通无显著全身疾状。

2．频发性膀胱炎复发和重新感染，重复尿路刺激症状。特殊细菌或混合性细菌感染。尿路感染专题宣教第7页

二、肾盂肾炎

(一)急性肾盂肾炎

1．全身感染症状急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退。

2.泌尿系统症状膀胱刺激症状，腰痛或肾区不适，肋脊角有压痛或叩击痛，下腹部痛，上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。尿路感染专题宣教第8页

(二)慢性肾盂肾炎1．无显著全身表现，仅尿路刺激症状及尿液改变；2．无症状性白细胞尿和细菌尿。3．更多见是轻度尿路刺激症状、长久低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱。尿路感染专题宣教第9页

【并发症】

1．乳头坏死肾乳头及邻近肾髓质缺血性坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现为肾盂肾炎症状加重、高热、猛烈腰痛、血尿，坏死组织由尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克和急性肾衰竭。

2．肾周围脓肿常伴发于糖尿病及尿路梗阻。早期连续高热，数周后猛烈腰痛，向健侧弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。

3．革兰阴性杆菌败血症

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【试验室及其它检验】

一、血液检验急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂肾炎显著。慢性轻、中度贫血。

二、尿常规白细胞、白细胞管型；肉眼血尿、镜下血尿；少许蛋白，多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨尿pH增高。尿路感染专题宣教第11页

三、尿细菌学检验

1．显微镜检验每视野大于1个细菌，有临床意义。

2．尿细菌定量培养细菌数>105／ml，为阳性；104～105ml，需复查或结合临床诊疗；<104／ml尿液被污染。球菌103—104／ml，连续二次培养均为同—菌株，伴有尿感症状，有诊疗意义。药品敏感试验。防止假阴性和假阳性：①在用抗生素之前或已用抗生素应停顿使用5d后采集尿液。②最好能使尿液在膀胱停留6～8h后采集。③清洁、消毒，无菌操作，留中段尿，要求在1h内作培养。必要时选择作特殊微生物培养，如原浆型菌株作高渗培养、厌氧菌、真菌、结核杆菌培养。尿路感染专题宣教第12页

四、尿细胞计数1h尿细胞计数参考值：男性红细胞<3万/h，白细胞<7万/h；女性红细胞<4万/h，白细胞<14万/h。

五、其它检验

1．抗体包裹细菌(ACB)检验肾盂肾炎阳性，膀胱炎阴性。

2．肾功效检验急性一过性小管功效减退。慢性连续性损害，先肾小管，后肾小球。

⑴肾小管功效减退：尿渗透压降低，钠、β2MG、尿酶、糖，晨pH、HCO3～增高，NH4+降低。

⑵肾小球功效下降：Ccr降低，Scr、BUN增高。

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3.X线检验了解易感原因。再发性尿感或急性尿感经7—l0d抗感染无效女性。男性患者，均属尿路X线检验适应证。平片、造影、排尿期膀胱—输尿管返流造影，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指检验。

4．B超检验形态学、梗阻、肿瘤。

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【诊疗与判别诊疗】

一、诊疗

1．尿路感染诊疗标准

(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4—6h以上)细菌定量培养，菌落数≥105个/ml；如无尿感症状，要求二次清洁中止尿培养细菌菌落≥105／mi，且为同一菌种。(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>5个／Hp，或有尿路感染症状者。具备上述(1)、(2)条能够确诊，如无第2条则应在作尿菌计数复查，如仍≥105个／ml，且两次细菌相同者，能够确诊。尿路感染专题宣教第15页(3)作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6h以上)正规方法离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个／油镜视野，结合临床泌尿系感梁症状，亦可确诊。(5)女性患者有经典尿路刺激症状、白细胞尿，便可疑为尿感。尿菌定量培养≥102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。

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2．上、下尿路感染定位诊疗

(1)参考临床症状，有畏寒、发烧(体温>38℃)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。(2)膀胱灭菌后尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎可能。尿路感染专题宣教第17页(3)抗体包裹细菌检验阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。(4)经治疗后仍留有肾小管功效不全表现、能排除其它原因所致者，或X线检验肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎。⑸治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。

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3．慢性肾盂肾炎

含有以下情况之一:①经治疗症状消失后，仍留有肾小管功效减退，并能排除其它原因所致者；②影像学检验发觉有局灶粗糙肾皮质瘢痕，伴有对应肾盏变形者。

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二、判别诊疗

1．发烧性疾病

流感、败血症、伤寒等，各种疾病本身特点，病史、查体，尿液检验。

2．腹部器官病变急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎。普通经问询病史、查体、屡次检验小便则可判别。

3．尿道综合征出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无细菌尿，故又称无菌性尿频—排尿不适综合征。①感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引发，如衣原体、支原体感染等，是一个性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。②非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏相关，地西泮治疗有效。尿路感染专题宣教第20页

若有白细胞尿而尿液普通细菌培养屡次为阴性，应考虑排除结核杆菌、真菌、厌氧菌及原浆型细菌感染。

4.肾结核尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶；阳性皮肤试验(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。

5．慢性肾小球肾炎水肿历史；尿蛋白较多，以中分子以上蛋白为主；肾小球功效受损重于肾小管；双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形。无白细胞及细菌尿。尿路感染专题宣教第21页

【治疗】

一、普通治疗

卧床休息、多饮水，易消化食物，静脉补液，预防水、电解质平衡失调。

二、抗感染治疗

标准：主动彻底进行抗菌治疗，消除诱发原因，预防复发。①选择敏感抗生素：普通首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药品。如治疗72h病情无改进或复杂性尿感，则药敏试验。尿路感染专题宣教第22页②选取尿和肾内有高浓度抗生素。③联适用药问题。④依据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制订不一样治疗方案。⑤完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。尿路感染专题宣教第23页

(一)急性膀胱炎

1．单剂抗菌疗法：复方磺胺甲基异噁唑(SMZ)6片(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)、碳酸氢钠2g，顿服；甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4g，顿服；或氧氟沙星0.4g，顿服；也可选取诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。

2．3d抗菌疗法：药品同上。氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g，每日2次口服；环丙沙星0．25g，每日2次口服；也可选取呋喃类。单剂量和3d抗菌疗法不适合用于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功效低下者、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人．尿路感染专题宣教第24页

(二)急性肾盂肾炎

1．初发轻型：药品同上。14d疗程。

2．重症：肌注或静滴，哌拉西林、氧哌嗪青霉素、苯咪唑青霉素、舒氨西林；氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星；头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢氨苄等。疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选取半合成青霉素和氨基