干眼诊断及治疗新进展

干眼诊疗及治疗新进展北京大学第一医院眼科晏晓明年4月北京干眼诊断及治疗新进展第1页干眼定义95年定义泪液质或量或泪液动力学异常泪膜不稳定和/或眼表损害07年国际干眼工作组定义一个多原因泪液和眼表疾病引发眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，含有损害眼表潜能伴泪膜渗透压增加和眼表炎症干眼诊断及治疗新进展第2页分类病因分类发病机理分类程度分类干眼诊断及治疗新进展第3页病因分类：环境原因内环境瞬目少、视屏终端及显微镜工作大睑裂、凝视状态年老生理改变：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成份改变雄激素水平低下全身药品：抗组胺、beta-阻滞剂、抗痉挛、利尿药、抗精神病干眼诊断及治疗新进展第4页环境原因外环境相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境高风速职业原因：屏幕作业、驾车－瞬目降低、睑裂高度增加干眼诊断及治疗新进展第5页干眼诊疗：当前惯用方法症状问卷调查眼表染色分级：Fl、Rb、lissaminegreen泪膜稳定性：BUT反射性泪液分泌：Schirmer试验泪液渗透压：≥316mOsm/L

(正常泪液渗透压为305mOsm/L)综合干眼诊断及治疗新进展第6页

惯用临床检验方法BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均可使BUT缩短正常人为>10秒<10秒为泪膜不稳定

干眼诊断及治疗新进展第7页眼表活体细胞染色角膜荧光素（Fluorescein,Fl）染色阳性：提醒角膜上皮细胞间连接破坏评分方法：每个区0-3分干眼诊断及治疗新进展第8页中、重度干眼角膜Fl特征NIH/IndustryWorkshop结果下方>鼻侧>颞侧>中央>上方严重者全角膜弥漫着色AsbellPA,LempMA.Dryeyedisease.p184干眼诊断及治疗新进展第9页

眼表活体细胞染色角结膜虎红（Rosebengal，Rb）染色阳性：泪膜保护异常（泪液成份降低或眼表上 皮异常）眼表上皮变性或死亡无正常粘蛋白覆盖健康上皮细胞可被羟甲基纤维素阻断2123评分：3个区，每区0－3分总计9分3分为异常干眼诊断及治疗新进展第10页眼表活体细胞染色角结膜丽丝胺绿（lissaminegreen）染色变性或死亡细胞着色刺激性比Rb小检验与评分方法同Rb干眼诊断及治疗新进展第11页眼睑刷上皮病变

干眼诊断及治疗新进展第12页

干眼诊疗次序由简到繁病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史症状：诊疗主要依据依次检验泪河高度、泪膜中有没有过多碎屑和粘液、BUT、Schirmer

（约60％－70％病人经上述检验可确诊）Fl、Rb，同时注意睑板腺SIt低下者进行SIIt检验

SIt正常患者→泪液去除率检验干眼诊断及治疗新进展第13页标准干眼评定问卷(SPEED问卷）≤1分者为无干眼症状≥10分者为有干眼症状症状0分1分2分3分干涩感异物感疼痛或刺激感烧灼感或流泪干眼诊断及治疗新进展第14页诊疗标准1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短3.泪液分泌降低：泪河高度变窄、Schirmertest降低4.眼表面损害（加强诊疗）：Fl、RB及Lissamine染色5.泪液乳铁蛋白降低或泪液渗透压增加（加强诊疗）确诊：BUT5秒时，1＋2BUT10秒时，1＋2＋3或1＋2＋4干眼诊断及治疗新进展第15页日本干眼诊疗标准（年以前）1，Schirmer试验＜5mm或酚红棉丝试验＜10mm，BUT＜5秒2，角结膜上皮损害（排除其它原因）Fl染色＞1分Rb染色＞3分1+2阳性:干眼1或2阳性：可疑干眼干眼诊断及治疗新进展第16页日本年后干眼标准

干眼

可疑干眼症状 是 是是否泪膜质或量异常 是否是是上皮损害 是是否是取消酚红棉丝试验Fl染色3分以上干眼诊断及治疗新进展第17页当前干眼症治疗补充泪液保留泪液刺激泪腺生物替换抗炎治疗必需脂肪酸环境策略干眼诊断及治疗新进展第18页

补充泪液润滑剂防腐剂电解质渗透压粘稠干眼诊断及治疗新进展第19页普通特征含电解质、表面活性剂和粘稠剂低渗或等渗缓冲液pH中性或微碱性理想人工泪液无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质多聚物：延长停留时间市售人工泪液：渗透压181-354

mOsm/L正常泪液渗透压305

mOsm/L

人工泪液与眼表润滑剂干眼诊断及治疗新进展第20页防腐剂BAK最为惯用损伤结膜和角膜上皮细胞影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛EDTA（添加剂）－增强防腐剂效果增加上皮细胞通透性增加眼表刺激用量超出4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变

防腐剂细胞坏死干眼诊断及治疗新进展第21页Polyquad可分解防腐剂Purite®（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为Cl¯和水高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和水接触泪膜前降解防腐剂——Visine

Pure-Tears®

低毒性新型防腐剂干眼诊断及治疗新进展第22页适合用于中重度干眼单剂量包装－价格昂贵，使用不便

无防腐剂人工泪液干眼诊断及治疗新进展第23页K⁺和HCO3⁻最为主要K⁺：维持角膜厚度HCO3⁻维持角膜上皮细胞超微结构促进角膜上皮细胞屏障功效恢复维持粘蛋白层

人工泪液中电解质干眼诊断及治疗新进展第24页干眼者泪液（晶体）渗透压升高造成角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变炎症前改变与离子存在相关低渗性人工泪液Hypotears®

230mOsm/LTheraTears®181mOsm/L人工泪液胶体渗透压大分子物质决定上皮细胞膜遭到破坏→细胞肿胀→高胶体渗透压人工泪液应用到损害细胞表面→细胞脱水，恢复正常生理功效

人工泪液渗透压干眼诊断及治疗新进展第25页粘稠剂：延长药品眼表停留时间、保护眼表、视物含糊粘蛋白泪膜稳定依赖于与角结膜相互作用跨膜粘蛋白理化特征泪膜粘膜凝胶作用类似于胃粘膜粘蛋白泪膜粘膜凝胶可能有蓄水作用---保留主副泪腺及眼表上皮细胞分泌液体

人工泪液中粘稠剂干眼诊断及治疗新进展第26页眼凝胶：停留时间长，视物含糊比眼膏轻眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂眼膏通常不易长细菌，所以不需要防腐剂羊毛脂刺激性延缓角膜伤口愈合过敏反应防腐剂：对羟苯甲酸脂严重干眼症患者难以耐受

眼膏和眼凝胶干眼诊断及治疗新进展第27页泪小点栓塞湿房眼镜接触镜保留泪液

TearRetention干眼诊断及治疗新进展第28页泪小点栓子类型可吸收泪小点栓子硅胶泪小点栓子SmartPLUG干眼诊断及治疗新进展第29页增加眼周湿度和泪膜脂质层厚度延长瞬目间隔

湿房眼镜干眼诊断及治疗新进展第30页严重干眼：保护和水化角膜表面增加视力和舒适感，降低角膜上皮病变治疗连续性角膜上皮缺损风险：角膜血管化角膜感染

接触镜干眼诊断及治疗新进展第31页局部促泪液分泌剂:Diquafosol（P2Y2受体激动剂）Rebamipide，gefarnate,ecabetsodium(促粘蛋白分泌）15(S)-HETE（MUC1刺激剂）口服促泪液分泌剂：胆碱能激动剂毛果芸香碱（pilocarpine）Cevilemine刺激泪液分泌

TearStimulation干眼诊断及治疗新进展第32页自体血清、唾液（自体移植）优点无抗原性，含各种上皮营养因子缺点与泪液成份不完全相同无菌及稳定问题无法批量生产需手术（唾液）生物替换

BiologicalTearSubstitutes干眼诊断及治疗新进展第33页疗效和血清浓度呈剂量依赖性20%~100%血清，6id改进症状改进干眼症状评分、BUT降低眼表染色

自体血清干眼诊断及治疗新进展第34页唾液腺自体移植适应症仅用于干眼症晚期（Schirmer≤1mm)表层上皮结膜化泪小点栓塞后连续眼疼不含防腐剂人工泪液需q1h副作用唾液为低渗性，过多唾液会造成角膜水肿、上皮缺损

泪腺替换性手术干眼诊断及治疗新进展第35页自体颌下腺移植术特点游离颌下腺无神经支配，不受进食等原因影响颌下腺分泌液成份几乎与泪液相近治疗重症干眼疗效好禁忌症SS及大涎腺（包含唾液腺、颌下腺及舌下腺）功效受损者

泪腺替换性手术干眼诊断及治疗新进展第36页适应症重症角结膜干燥症SchirmertestI＜2mm/5minBUT＜10秒角膜上皮点状或片状剥脱其它方法治疗无效并发症分泌过多导管阻塞刺激感

自体颌下腺移植术干眼诊断及治疗新进展第37页抗炎治疗

Anti-inflammatorytherapy治疗干眼抗炎药品环孢菌素皮质类固醇四环素干眼诊断及治疗新进展第38页治疗中、重度干眼症，Bid降低眼表染色及症状增加泪液分泌，提升泪液质量增加结膜杯状细胞数量降低眼表面炎性标志物IL-6表示降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a表示降低凋亡（Fas）降低CD3、CD4及CD8阳性细胞起效慢，用药时间长 CsA(0.05%Restasis）干眼诊断及治疗新进展第39页抗炎及免疫抑制低浓度、短时间应用用于眼表炎症较显著者干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素伴有较严重眼睑炎时能够全身或局部应用激素注意眼压

糖皮质激素应用干眼诊断及治疗新进展第40页1%Remexolone利美索龙(Alcon)0.2%Loteprednoletabonate氯替泼洛(Bausch&Lomb)

新型糖皮质激素滴眼液干眼诊断及治疗新进展第41页0.03%testosterone,androgen增加睑板腺分泌增加BUT和泪液脂质层厚度减轻患者症状治疗时间3-6个月性激素干眼诊断及治疗新进展第42页四环素抗菌性抑制菌落分解脂酶产生抑制酯酶产生，降低睑板腺分解产物（与干眼相关）抗炎性降低胶原酶、磷脂酶A2和部分基质金属蛋白酶活性降低IL-1、TNF-α等产生高浓度时抑制葡萄球菌外毒素诱导细胞因子和趋化因子产生抗新生血管性干眼诊断及治疗新进展第43页酒渣鼻睑板腺炎MGD、葡萄球菌性睑缘炎口服四环素/强力霉素（tetracycline/doxycycline)

四环素250mgqid或强力霉素50mgbid四环素应用干眼诊断及治疗新进展第44页米诺环素、多西环素特点：组织浓度高、低肾排出、半衰期长、与血清蛋白结合率高、光敏性低治疗后睑缘炎：多西环素20mg

Bid多西环素50-100mg

qd

2~3个月

四环素衍生物干眼诊断及治疗新进展第45页18碳ω-6和ω-3脂肪酸，经过食物摄取ω-6是花生四烯酸和一些炎症前脂质介质（PGE2和LTB4）前体ω-3抑制PGE2和LTB4合成，阻止IL-1和TNF-α等产生必需脂肪酸

EssentialFattyAcid食物中ω-6是ω-320~25倍，所以要补充ω-3干眼诊断及治疗新进展第46页口服可改进眼刺激症状和眼表丽丝胺绿染色降低结膜HLA-DR必需脂肪酸

EssentialFattyAcid干眼诊断及治疗新进展第47页抗炎特征降低凋亡刺激泪液分泌增加泪膜脂质层

必需脂肪酸Qmega3干眼诊断及治疗新进展第48页治疗睑板腺炎睑缘炎干眼酒渣鼻一生累计使用四环素超出50天，发生乳腺癌危险增加2倍

JAMA;29:827 Omega3应用干眼诊断及治疗新进展第49页环境对策全身抗胆碱能药品使用降低和防止干燥环境（如空调使用）视频终端低置电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼湿性环境在干燥气候和高纬度地域尤其要注意夜间眼表暴露者能够考虑使用泳镜或眼睑缝合干眼诊断及治疗新进展第50页干眼辅助用药角膜修复剂贝复舒金因舒易贝角膜营养剂角膜修复与营养剂小牛血去蛋白提取物（小牛血清）干眼诊断及治疗新进展第51页

角膜—营养代谢

糖代谢：提供能量，维持角膜功效氨基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不停更新其它：如：核苷酸、维生素A、C，生长因子干眼诊断及治疗新进展第52页糖代谢

角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能葡萄糖大部分来自于房水，约占90%

其余10%来自于结膜、角膜缘血管及泪液所需氧气：内皮细胞房水上皮细胞空气干眼诊断及治疗新进展第53页

糖代谢

糖代谢

维持角膜正常功效所需能量，而能量直接起源是葡萄糖代谢后产生三磷酸腺苷，即ATP葡萄糖无氧酵解有氧代谢占85%-88%乳酸占12%-15%+2ATP36ATPO2O2O2O2干眼诊断及治疗新进展第54页

氨基酸代谢

角膜上皮不停更新，需要合成大量蛋白质

干眼诊断及治疗新进展第55页

生长因子

许多生长因子参加维持角膜结构和功效正常主要包含：表皮生长因子EGF

转化生长因子TGF

成纤维细胞生长因子FGF