急性中毒与血液净化治疗

佛山市第一人民医院

THEFIRSTPEOPLE’sHOSPITALOFFOSHAN中山大学从属佛山医院AFFILIATEDFOSHANHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY急性中毒与血液净化治疗急性中毒与血液净化治疗第1页急性中毒概念急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超出中毒量药品后，机体产生一系列病理生理改变及其临床表现。急性中毒病情复杂、改变急骤；严重者出现多器官功效障碍或衰竭甚至危及患者生命。中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率10.7%；农药中毒占急性中毒死亡40.44%，主要是有机磷农药和百草枯。急性中毒与血液净化治疗第2页急性中毒种类药品中毒—阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精农药中毒—有机磷、百草枯、杀鼠剂有害气体中毒—氨、氰化物、CO、H2S有机溶剂中毒—苯、汽油、CS2、甲醇金属中毒—铅、汞、锰、砷、铊强酸强碱中毒—硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾酒精中毒动植物中毒—毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐急性中毒与血液净化治疗第3页急诊中毒诊疗毒物接触史中毒临床表现与体征试验室检验诊疗分类临床诊疗临床确诊疑似诊疗急性中毒与血液净化治疗第4页急诊中毒诊疗出现以下情况需考虑急性中毒可能不明原因恶心、呕吐、头昏，随即出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；不明原因多部位出血；难以解释精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍；相同地域内同一时段内突现类似临床表现多例患者；不明原因代谢性酸中毒；发病突然，出现急性器官功效不全，用常见疾病难以解释；原因不明贫血、白细胞降低、血小板降低、周围神经麻痹；原因不明皮肤黏膜、呼出气体及其它排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。急性中毒与血液净化治疗第5页急性中毒救治标准123456快速脱离中毒环境并去除未被吸收毒物快速判断患者生命体征，及时处理威胁生命情况促进吸收入血毒物去除特异性解毒药品应用对症治疗与并发症处理器官功效支持与重症管理急性中毒与血液净化治疗第6页急性中毒治疗脱离染毒环境，现场抢救判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏特异性解毒药品应用超长心肺复苏（半小时以上）呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，防止热水眼睛染毒：温水冲洗15min以上，重复冲洗，眨眼动作急性中毒与血液净化治疗第7页急性中毒治疗去除未吸收毒物催吐洗胃吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）全肠灌洗（和爽）灌肠急性中毒与血液净化治疗第8页急性中毒治疗促进已吸收毒物排泄强化利尿改变尿液酸碱度血液净化氧疗（高压氧）应用特异性解毒剂阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素B6、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠急性中毒与血液净化治疗第9页急性中毒治疗年卫生部办公厅公布《卫生应急队伍装备参考目录（试行）》文件相关解毒药贮备指南急性中毒与血液净化治疗第10页急性中毒治疗对症治疗与并发症处理中毒性脑病低血压与休克吸入性肺炎中毒性肺损伤中毒性肝损伤中毒性肾损伤中毒性心肌损伤与心律失常水、电解质与酸碱失衡弥散性血管内凝血全身炎症反应综合征与多器官功效障碍综合征急性中毒与血液净化治疗第11页血液净化治疗定义：把患者血液引出体外并经过血液净化装置，除去其中致病物质（毒素）和过多体液，到达净化血液治疗疾病目标。急性中毒与血液净化治疗第12页血液净化方式血液净化方式血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration,HF)血液透析滤过（HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血浆置换（plasmaexchange,PE）CRRT（包含CVVH、SCUF、CVVHD、CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）急性中毒与血液净化治疗第13页血液净化治疗急性中毒与血液净化治疗第14页血液净化治疗急性中毒与血液净化治疗第15页血液净化治疗血液净化标准操作规程（年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会）ICU中血液净化应用指南（年，中华医学会重症医学分会）血液净化急诊临床应用教授共识（年，血液净化急诊临床应用教授共识组）急性中毒与血液净化治疗第16页血液净化原理弥散分子大小膜面积膜孔通透性膜两侧物质浓度差用于小分子物质去除急性中毒与血液净化治疗第17页血液净化原理对流溶质大小膜特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数）血流量（超滤量）跨膜压用于中分子物质去除压力急性中毒与血液净化治疗第18页血液净化原理吸附经过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附溶质分子与膜化学亲和力及膜吸附面积相关用于中大分子物质去除急性中毒与血液净化治疗第19页可透析物质可滤过物质不被透析滤过

可被吸附游离小分子，水溶性溶质，分子质量多<300中分子物质蛋白质结合化合物化学修饰蛋白质≤500

5000＞50000第一空间：弥散第三空间：吸附血液净化适用范围第二空间：对流急性中毒与血液净化治疗第20页血液净化方式血液透析（HD）弥散溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用去除小分子、水溶性、蛋白结合率低物质，分子量小于500D,能同时调整水电解质平衡用于急慢性肾功效衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引发急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等急性中毒与血液净化治疗第21页血液净化方式血液滤过（HF）对流模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功效，以对流方式滤过血液中水分和溶质去除分子量小于30KD-50KD中分子物质需补充置换液，对血流动力学影响小多用于常规透析易发生低血压急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功效不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者对流血液滤过急性中毒与血液净化治疗第22页血液净化方式连续肾脏替换治疗（CRRT）弥散、对流连续、迟缓去除水分和中小分子物质对血流动力学影响小，溶质去除率高，加紧肾衰竭恢复，生物相容性好，可去除炎症介质，调整机体免疫，改进组织氧代谢，提供充分营养，保持水电解质平衡多用于重症AKI、脓毒症、MODS、ARDS、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等急性中毒与血液净化治疗第23页血液净化方式血浆置换（PE）经过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净化后血浆、补充置换液输回体内主要去除大分子物质，不论水溶脂溶、蛋白质是否结合技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等急性中毒与血液净化治疗第24页血液净化方式血液灌流（HP）吸附经过灌流器中吸附剂吸附去除毒物、药品、机体代谢产物适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高物质、疏水亲脂基团，可与各种操作模式联合应用多用于急性药品或毒物中毒，暴发性肝衰竭造成肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它本身免疫性疾病急性中毒与血液净化治疗第25页血液净化方式及原理弥散（血液透析）：浓度梯度—去除小分子物质对流（血液滤过）：渗透压—去除中分子物质吸附（血液灌流）：膜吸附功效—去除大分子物质置换（血浆置换）：置换—去除大中分子物质急性中毒与血液净化治疗第26页血液净化救治中毒机制去除毒物、炎性介质维持及替换重脏器功效维持内环境平衡血液净化急性中毒与血液净化治疗第27页血液净化治疗血液净化适应症毒（药）物或其代谢产物能被血液净化排出体外；中毒剂量大，血药浓度到达超出致死量，毒（药）物毒性强；摄入未知成份和数量药品或毒物，病情快速进展，危及生命；中毒后合并内环境紊乱、急性肾功效障碍、多个器官功效不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等；毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引发损伤，毒（药）物血液净化去除率高于其内源性去除急性中毒与血液净化治疗第28页血液净化治疗以下情况不提议血液净化作用快速气体类毒物机体本身毒物去除率高于血液净化去除率者毒物造成损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物本身毒性作用不大血液净化相对禁忌症严重心功效不全者严重贫血或出血者，血小板降低（低于30～50×109/L）高血压患者收缩压＞220mmHg血管活性药难以纠正严重休克急性中毒与血液净化治疗第29页血液净化治疗血液净化时机药品或毒物中毒后4-6hr内行血液净化治疗，12hr后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状显著者，经洗胃等常规处理后马上行血液净化治疗；百草枯中毒尽可能在2-4hr内开展血液灌流治疗急性中毒与血液净化治疗第30页血液灌流可去除毒物急性中毒与血液净化治疗第31页血液净化治疗国际中毒血液净化（EXTRIP）工作小组推荐:锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长期有效）、甲醇等中毒适合血液净化;苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。急性中毒与血液净化治疗第32页TOXINGUIDELINES1.ExtracorporealTreatmentinPhenytoinPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).2.ExtracorporealTreatmentforMetforminPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheExtracorporealTreatmentsinPoisoningWorkgroup.(1530-0293).3.ExtracorporealTreatmentforLithiumPoisoning:SystematicReviewandRecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).4.Extracorporealtreatmentforthalliumpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1555-905X).5.Extracorporealtreatmentfortheophyllinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).6.Extracorporealtreatmentforcarbamazepinepoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).7.Extracorporealtreatmentforacetaminophenpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.(1556-9519).8.ExtracorporealTreatmentforSalicylatePoisoning:SystematicReviewandRecommendationsFromtheEXTRIPWorkgroup.(1097-6760).9.Extracorporealtreatmentforbarbituratepoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1523-6838).10.Extracorporealtreatmentfordigoxinpoisoning:systematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1556-9519).11.Recommendationsfortheroleof

extracorporeal

treatmentsinthemanagementofacutemethanolpoisoning:asystematicreviewandconsensusstatement.(1530-0293).12.Extracorporealtreatmentfortricyclicantidepressantpoisoning:recommendationsfromtheEXTRIPWorkgroup.(1525-139X).13.Extracorporealtreatmentforvalproicacidpoisoning:SystematicreviewandrecommendationsfromtheEXTRIPworkgroup.ClinicalToxicology,.53(5):p.454-465.急性中毒与血液净化治疗第33页TOXINGUIDELINES

急性中毒与血液净化治疗第34页RecommendationsforotherpoisonsRECOMMENDATIONFORSUGGESTIONFORNEUTRALSUGGESTIONAGAINSTRECOMMENDATIONAGAINSTTricyclicsDigoxinPhenytoinAcetaminophenCarbamazepineLithiumSalicylatesValproicAcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)MethanolUncompletedpoisons:Ethyleneglycol,Paraquat,Organophosphates,Methotrexate急性中毒与血液净化治疗第35页血液净化治疗血液净化模式选择急性中毒与血液净化治疗第36页血液净化治疗血液净化模式选择毒物名称推荐血液净化模式选择有机磷HP+CVVH毒蕈HP+CRRT或CRRT蜂毒HD、HP以及HP+HD，合并MODS推荐CVVH毒鼠强CRRT或HP+HD百草枯HP急性中毒与血液净化治疗第37页影响毒物去除原因去除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性与血液净化清除效果相关原因分析分子量急性中毒与血液净化治疗第38页影响毒物去除原因毒物分子量大小决定能否经过透析器膜、滤过器膜；中毒合并肝肾功效损害时机体本身去除率下降，需要血液净化去除毒物；毒物半衰期=0.693×分布容积/去除率；急性中毒与血液净化治疗第39页影响毒物去除原因与组织结合率高毒物，分布容积（Vd）大，主要分布在血管外，较难去除；与血液中蛋白结合率高物质，分布容积小，主要分布于血管内；Vd大毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗，血液中毒物被去除，组织中毒物会不停释放转移到血液中，出现毒物血液浓度反跳，即“二次分布”现象；Vd小、蛋白结合率低毒物选择CVVHD或HDF,蛋白结合率高毒物，宜采取HP或PE;脂溶性高毒物蛋白结合率高,水溶性高毒物蛋白结合率低;急性中毒与血液净化治疗第40页血液净化方法选择毒物特征病人情况血液净化方法分布容积小分子量小蛋白结合率低水溶性无脏器受累无内环境紊乱HD、HP合并MODS内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分子量大蛋白结合率高脂溶性无脏器受累无内环境紊乱HP、PE合并MODS内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大二次分布二次中毒早期治疗，HP、HD连续治疗（重复或联合）急性中毒与血液净化治疗第41页中毒重症管理