肝胆病证胁痛专家讲座

第四章：肝胆病证第一节：胁痛4/24/20231中医内科学肝胆病证胁痛第1页肝胆病证肝体肝用积聚黄疸鼓胀胁痛头痛眩晕中风瘿病肝疏泄失常肝郁气滞——肝气气郁化火——肝火气盛阳亢——肝阳阳亢化风热机生风肝风4/24/2023/10/282中医内科学——胁痛2肝胆病证胁痛第2页【概述】一概念

二文件摘要

三讨论范围【病因病机】一病因病机二小结【诊查关键点】一诊疗依据

二病证判别

三相关检验【辨证论治】一辨证关键点

二治疗标准

三证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】4/24/2023/10/283中医内科学——胁痛3肝胆病证胁痛第3页一、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现病证。是临床上比较多见一个自觉证状。1、

部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部总称。2、

经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆相关。(见图)3、自觉症状：疼痛4/24/2023/10/284中医内科学——胁痛4肝胆病证胁痛第4页4/24/2023/10/285中医内科学——胁痛5肝胆病证胁痛第5页足少阳胆经4/24/2023/10/286中医内科学——胁痛6肝胆病证胁痛第6页足少阴肾经定义4/24/2023/10/287中医内科学——胁痛7肝胆病证胁痛第7页二：文件摘要1、胁痛与肝胆肾病变相关；《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤3、临床特征：《素问．缪刺论》《素问．刺热论》《灵枢．五邪》《灵枢．经脉》4、治疗标准：伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，4/24/2023/10/288中医内科学——胁痛8肝胆病证胁痛第8页一、讨论范围：胁痛是临床常见病，可见于西医各种疾病之中，如:急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛。一侧或两侧胁肋疼痛4/24/2023/10/289中医内科学——胁痛9肝胆病证胁痛第9页1、情志不遂2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿邪5、劳欲久病病因：暴怒、抑郁、忧思跌仆外伤、强力负重饮食不节过食肥甘

久病耗伤、劳欲过分

4/24/2023/10/2810中医内科学——胁痛10肝胆病证胁痛第10页1、情志不遂：情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆外伤

负重气阻络痹，发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力3、饮食所伤：饮食不节

过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，5、劳欲久病：久病耗伤，精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲度过疏泄失常胁痛病因病机实不通则痛虚不荣则痛4/24/2023/10/2811中医内科学——胁痛11肝胆病证胁痛第11页基本病机：肝络失和

不荣则痛不通则痛病理改变→→实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾相关。

演变及转化：病初在气，→气滞可转化为血瘀，气滞日久化火饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。小结4/24/2023/10/2812中医内科学——胁痛12肝胆病证胁痛第12页诊疗依据1、

以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，能够诊疗为胁痛。胁痛性质能够表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不一样特点。2、

部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、

常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。4/24/2023/10/2813中医内科学——胁痛13肝胆病证胁痛第13页二、病证判别与悬饮判别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，连续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发烧，普通不难判别。4/24/2023/10/2814中医内科学——胁痛14肝胆病证胁痛第14页三、相关检验

临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。1、检测肝功效指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有利于病毒性肝炎诊疗。2、B型超声检验及CT、MRI能够作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病诊疗依据。3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊疗脂肪肝、肝硬化等辅助诊疗指标。4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤参考依据。4/24/2023/10/2815中医内科学——胁痛15肝胆病证胁痛第15页

一、辩证关键点

1、

辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪改变相关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛连续不已，局部拒按，入夜尤甚。2、

辨属虚属实

实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。辨证论治4/24/2023/10/2816中医内科学——胁痛16肝胆病证胁痛第16页

二、治疗标准胁痛基本治疗标准：疏肝和络止痛实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。辨证论治4/24/2023/10/2817中医内科学——胁痛17肝胆病证胁痛第17页

1、

肝郁气滞证：主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂，疼痛每因情志改变而增减；兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌脉：舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和治法：疏肝理气代表方：柴胡疏肝散加减惯用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。证治分类4/24/2023/10/2818中医内科学——胁痛18肝胆病证胁痛第18页加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。4/24/2023/10/2819中医内科学——胁痛19肝胆病证胁痛第19页2、肝胆湿热证主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿代表方：龙胆泻肝汤加减。惯用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。辨证论治4/24/2023/10/2820中医内科学——胁痛20肝胆病证胁痛第20页加减：（1）兼发烧，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝；（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；（4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。4/24/2023/10/2821中医内科学——胁痛21肝胆病证胁痛第21页3、瘀血阻络证主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼证：胁肋下或见有徵块。舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减惯用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂辨证论治4/24/2023/10/2822中医内科学——胁痛22肝胆病证胁痛第22页加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；（2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。4/24/2023/10/2823中医内科学——胁痛23肝胆病证胁痛第23页14、

肝络失养证主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：养阴柔肝代表方：一贯煎加减惯用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。辨证论治4/24/2023/10/2824中医内科学——胁痛24肝胆病证胁痛第24页加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；（2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮（3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等（4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。4/24/2023/10/2825中医内科学——胁痛25肝胆病证胁痛第25页胁痛辨证论治简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁滞胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志改变而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气

柴胡疏肝散加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。

胁肋下或见有徵块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝络失阳胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减4/24/2023/10/2826中医内科学——胁痛26肝胆病证胁痛第26页【预防调护】1、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。4/24/2023/10/2827中医内科学——胁痛27肝胆病证胁痛第27页【结语】概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病机：肝络失和病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络——不通则痛虚证——肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。病位：肝胆，与脾胃肾相关。辨证重点：气血虚实。治疗：疏肝和络止痛为基本治则实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热虚证：滋阴养血柔肝。

4/24/2023/10/2828中医内科学——胁痛28肝胆病证胁痛第28页课后思索题：1、胁痛诊疗依