水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用

心力衰竭治疗中难点钠水潴留水电解质紊乱利尿剂稀释性低钠难治性心衰恶性心律失常1水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第1页主要内容心力衰竭-钠水潴留原因利尿剂应用与电解质紊乱纠正低钠血症及电解质紊乱策略2水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第2页主要参考文件ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailureESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure3水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第3页心力衰竭-钠水潴留原因心衰早期，RAAS系统激活:1.循环血液重新分配，2.维持主要器官动脉血压和血流灌注。心衰晚期,RAAS连续及过分激活:1.水钠过分潴留,电解质紊乱,及心律失常.2.外周血管痉挛,使心脏前后负荷增加3.造成心功效深入恶化，最终形成难治性心力衰竭。4水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第4页心力衰竭-钠水潴留原因低钠血症-AVP系统(精氨酸加压素argininevasopressin，AVP):1.RAAS刺激垂体后叶分泌AVP,使肾远曲小管和髓质集合管对水重吸收增加；2.AgⅡ增加近曲小管钠转运，至远曲小管和集合管钠转运降低。4.RAAS总效应是体内水和钠含量均增加，但水含量增加更显著，造成高容量性稀释性低钠血症。5水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第5页心力衰竭-钠水潴留原因心衰晚期低钠血症-BNP系统:1.心力衰竭时,RAAS连续恶化，心室容量超负荷及室壁张力改变刺激，使BNP表示、分泌和活性增加。2.BNP直接作用于肾小球和集合管，抑制肾素释放和醛固酮分泌，增加尿钠和尿液排泌，使血钠下降，能诱导血容量降低性低钠血症。6水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第6页心力衰竭-电解质紊乱原因心力衰竭患者因胃肠瘀血，恶心、呕吐，使血清钠、钾排泄过多，造成低钾、低钠血症。心力衰竭时强调限盐，是血钠、钾等电解质摄人不足主要原因。老年人肾脏贮备功效下降，肾小管对钠、钾重吸收降低。摄人不足与排泄过多7水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第7页主要内容心力衰竭-钠水潴留原因利尿剂应用与电解质紊乱纠正低钠血症策略与方法8水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第8页心力衰竭治疗-利尿剂应用9水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第9页利尿剂起始剂量(mg)每日惯用剂量(mg)袢利尿剂a呋塞米20–4040–240布美他尼0.5–1.01–5托拉噻米5–1010–20噻嗪类b苄氟噻嗪2.52.5–10氢氯噻嗪2512.5–100美托拉宗2.52.5–10吲哒帕胺c2.52.5–5保钾利尿剂d+ACEi/ARB-ACEi/ARB+ACEi/ARB-ACEi/ARB螺内酯/依普利酮12.5–255050100–200阿米洛利2.555–1010–20氨苯喋啶2550100200A：口服或静脉注射，依据容量状态/体重，剂量可能需要调整，过量可引发肾损害或耳毒性；B：假如估算肾小球滤过率<30mL/min，除了与袢利尿剂联用外，不要用噻嗪类；C：吲哒帕胺是非噻嗪类磺胺类药品；D：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）即螺内酯/依普利酮总是首选。阿米洛利和氨苯喋啶不要与MRA联用。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–184710水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第10页1.袢利尿剂可产生较强而短时间利尿作用2.噻嗪类则引发较温和及较长时间利尿3.对肾功效降低患者，噻嗪类不太有效4.对HF-REF，袢利尿剂通常优于噻嗪类目：最低而可行剂量，到达和维持正常血容量（患者“干重”）,

缓解呼吸困难和水肿，不论EF多少.为了早期检出和治疗病情加重，应该勉励患者天天自己称体重（醒来后、穿衣前、排泄后、进餐前）和假如体重增加>1.5–2.0kg连续>2天，则增加利尿剂剂量。McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–1847利尿剂选择11水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第11页Stages,PhenotypesandTreatmentofHF12水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第12页PharmacologicTreatmentforStageCHFrEF13水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第13页PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)DiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwhohaveevidenceoffluidretention,unlesscontraindicated,toimprovesymptoms.ACEinhibitorsarerecommendedinpatientswithHFrEFandcurrentorpriorsymptoms,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.ARBsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithcurrentorpriorsymptomswhoareACEinhibitor-intolerant,unlesscontraindicated,toreducemorbidityandmortality.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA14水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第14页PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)1.Aldosteronereceptorantagonists[ormineralocorticoidreceptorantagonists(MRA)]arerecommendedinpatientswithNYHAclassII-IVandwhohaveLVEFof35%orless,2.Creatinineshouldbe2.5mg/dLorlessinmenor2.0mg/dLorlessinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate>30mL/min/1.73m2)andpotassiumshouldbelessthan5.0mEq/L.3.Carefulmonitoringofpotassium,renalfunction,tominimizeriskofhyperkalemiaandrenalinsufficiency.IIIaIIbIIIA15水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第15页PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFrEF(cont.)AldosteronereceptorantagonistsarerecommendedtoreducemorbidityandmortalityfollowinganacuteMIinpatientswhohaveLVEFof40%orlesswhodevelopsymptomsofHForwhohaveahistoryofdiabetesmellitus,unlesscontraindicated.1.Inappropriateuseofaldosteronereceptorantagonistsispotentiallyharmful

2.serumcreatininegreaterthan2.5mg/dLinmenorgreaterthan2.0mg/dLinwomen(orestimatedglomerularfiltrationrate<30mL/min/1.73m2),and/orpotassiumabove5.0mEq/L.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBHarm16水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第16页PharmacologicalTreatmentfor

StageCHFpEF

SystolicanddiastolicbloodpressureshouldbecontrolledinpatientswithHFpEFinaccordancewithpublishedclinicalpracticeguidelinestopreventmorbidity.DiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadinpatientswithHFpEF.CoronaryrevascularizationisreasonableinpatientswithCADinwhomsymptoms(angina)ordemonstrablemyocardialischemiaisjudgedtobehavinganadverseeffectonsymptomaticHFpEFdespiteGDMT.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII17水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第17页利尿剂应用与电解质紊乱①利尿剂：利尿药是心力衰竭基础用药。但不论是噻嗪类利尿剂还是袢利尿剂，长久或大剂量使用均能增加血清钠、钾排出，造成低钠、低钾血症。而且还能使有效血容量降低，也可深入刺激AVP分泌增加。②螺内酯等保钾利尿剂单独或与ACEI类药品联合应用则易致高钾血症。药品对电解质影响18水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第18页主要内容心力衰竭-钠水潴留原因利尿剂应用与电解质紊乱纠正低钠血症及电解质紊乱策略19水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第19页纠正低钠血症及电解质紊乱策略异常原因临床意义低钠血症(<135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药品高钠血症(>150mmol/L)水丢失/水摄入不足评定水摄入、诊疗性检验低钾血症(<3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾高钾血症(>5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停顿补钾/保钾利尿剂、减量/停顿ACEI/ARB、MRA、评定肾功和尿pH、心动过缓解严重心律失常危险McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–184720水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第20页纠正低钠血症及电解质紊乱策略AVP受体拮抗药1.惯用AVP受体拮抗剂有托伐普坦、利希普坦、考尼伐坦等，其问世是伴有低钠血症心力衰竭治疗最重大进展。2.AVP受体拮抗药可抑制AVP过量分泌，在不改变钠、钾排泄情况下产生利尿作用，促进自由水排泄，维持钠和其它电解质浓度，被称为排水利尿剂。3.该药增加液体丢失，降低尿渗透压，它们不激活RAAS，所以不引发低渗性低钠血症或血压升高。21水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第21页ArginineVasopressinAntagonistsInpatientshospitalizedwithvolumeoverload,includingHF,whohavepersistentseverehyponatremiaandareatriskfororhavingactivecognitivesymptomsdespitewaterrestrictionandmaximizationofGDMT,vasopressinantagonistsmaybeconsideredintheshorttermtoimproveserumsodiumconcentrationinhypervolemic,hyponatremicstateswitheitheraV2receptorselectiveoranonselectivevasopressinantagonist.IIIaIIbIIIB22水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第22页纠正低钠血症及电解质紊乱策略老年CHF患者常为稀释性低钠血症，发生机制多为钠摄入低于钠排出和(或)水潴留大于钠潴留，与长久严格限盐而未限水相关，多见于心功效进行性恶化者。过分限盐不但无助于心力衰竭纠正，反而会因低钠血症发生加紧心力衰竭发展。不需大量、长久利尿治疗(多为病史短心功效I～Ⅱ级)者，能够适当限盐，以利水钠潴留防治；对需要长久、大量利尿治疗(多为病史长心功效Ⅲ～Ⅳ级)者，则不限制经饮食路径摄入盐量，并依据血钠水平检测，适时适当地补盐，以防止低钠血症发生。23水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第23页WaterRestrictionFluidrestriction(1.5to2L/d)isreasonableinstageD,especiallyinpatientswithhyponatremia,toreducecongestivesymptoms.IIIaIIbIII24水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第24页纠正低钠血症策略与方法低钠血症容量耗竭：停用噻嗪类或转换到袢利尿剂；假如可能减量/停用袢利尿剂。容量负荷过重：限制液体；袢利尿剂加量；考虑AVP剂（如能得到用托伐普坦）；静脉正性肌力药支持；考虑超滤。HyponatraemiaVolumedepleted:stopthiazideorswitchtoloopdiuretic,ifpossible;reducedose/stoploopdiureticsifpossible;volumeoverloaded:fluidrestriction;increasedoseofloopdiuretic;considerAVPantagonist(e.g.tolvaptanifavailable);i.v.inotropicsupport;considerultrafiltrationMcMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–184725水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第25页纠正低钾血症策略与方法保钾利尿剂使用和补钾

•假如排钾利尿剂与ACEI和MRA（或ARB）联用，通常不需要补钾。

•除了ACEI（ARB）与MRA联用外，或补钾可能不需要。

•不推荐ACEI、MRA和ARB三类药品全用Useofpotassium-sparingdiureticsandpotassiumsupplementsIfapotassium-losingdiureticisusedwiththecombinationofanACEinhibitorandanMRA(orARB),potassiumreplacementisusuallynotrequired.Serioushyperkalaemiamayoccurifpotassium-sparingdiureticsorsupplementsaretakeninadditiontothecombinationofanACEinhibitor(orARB)andMRA.TheuseofallthreeofanACEinhibitor,MRAandARBisnotrecommended.McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–184726水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第26页纠正低钾血症策略与方法InitiallaboratoryevaluationofpatientspresentingwithHFshouldincludecompletebloodcount,urinalysis,serumelectrolytes(includingcalciumandmagnesium),bloodureanitrogen,serumcreatinine,glucose,fastinglipidprofile,liverfunctiontests,andthyroid-stimulatinghormone.Serialmonitoring,whenindicated,shouldincludeserumelectrolytesandrenalfunction.IIIaIIbIIIIIIaIIbIII27水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第27页利尿剂应用适应症及禁忌症McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–1847适应症1.充血症状和体征患者，不论EF怎样；2.EF降低者，与ACEI（或ARB）、β-阻滞剂和MRA联用；最小剂以维持正常血容量—“干重”（即保持无充血症状和体征重量)；剂量依据患者容量状态增减；禁忌症1.假如患者没有充血症状或体征就没有适应症;2.已知过敏反应。其它不良反应（药品-特异）28水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第28页利尿剂应用注意事项McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.EuropeanHeartJournal()33,1787–18471.显著低钾血症(K+≤3.5mmol/L)—利尿剂可能会雪上加霜;2.肾损害(肌酐>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考虑降低ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、考虑降低利尿剂;3.显著肾功效不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪类利尿剂可加重肾功效损害或患者可能对利尿剂无效;4.症状性或重度无症状性低血压（收缩压<90mmHg)—可因利尿剂所致加重低血容量;5.螺内酯和依普利酮可引发高钾血症和肾功效恶化，在RCT中虽不常见，但在日常临床实践尤其是老年人中，可能更常见。假如用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功效1.显著低钾血症(K+≤3.5mmol/L)2.肾损害(肌酐>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2),考虑降低ACEI/ARB或MRA剂量、降低利尿剂;3.显著肾功效不全(肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dL)或eGFR<30mL/min/1.73m2)—噻嗪类利尿剂可加重肾功效损害;4.症状性或重度无症状性低血压（收缩压<90mmHg)—可因利尿剂所致加重低血容量;5.螺内酯和依普利酮可引发高钾血症和肾功效恶化，假如用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功效29水电解质平衡在心力衰竭中的重要作用第29页利尿剂应用注意事项检验肾功效和电解质:1.以小剂量开始