循证医学和肿瘤学专家讲座

循证医学与肿瘤学

科教科－－刘志敏循证医学和肿瘤学第1页

一、循证医学产生与发展

（一）产生背景1、传统医学模式存在缺点（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决议（3）零碎研究汇报，重视短期疗效（4）病人不参加决议循证医学和肿瘤学第2页一、循证医学产生与发展2、卫生资源匮乏与人类健康需求不停增加之间矛盾日益突出（1）人口增加、年纪老化（2）高新技术、高档设备、高价药品3、层出不穷临床医学研究结果与医务人员有限时间、精力之间矛盾（1）每年有2百多万篇医学文件发表在2万各种期刊上，年增加率为6-7%（2）内科医生天天需要阅读19篇医学文件（3）传统教育方法缺点循证医学和肿瘤学第3页一、循证医学产生与发展4、临床医学研究方法及相关技术发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术循证医学和肿瘤学第4页一、循证医学产生与发展5、20世纪末21世纪初临床医学面临各种挑战（1）疾病谱改变：单原因疾病――＞多原因疾病RCT及SR成为判断疗效金标准

（2）医疗资源有限：呼吁成本－效果最优化卫生资源合理配置和高效使用

（3）证据结论不一致：同一疾病同一干预办法多个RCT不一样结论怎样判效怎样选择循证医学和肿瘤学第5页一、循证医学产生与发展

（4）医疗模式转变：以疾病为中心――＞以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上

（5）太多项选择择难以选择：医生怎样循证决议病人怎样知情选择

（6）医疗责任举证倒置：医生怎样依法规范行医，循证保护自己。循证医学和肿瘤学第6页一、循证医学产生与发展（二）循证医学起源1、循证医学产生与随机对照试验问世和方法学发展亲密相关（1）公元前460－公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980－1037年，阿拉伯医师Avicenna深入指出：药品应该在无并发症病例中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：经过人体试验验证人参效果。循证医学和肿瘤学第7页一、循证医学产生与发展（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首关提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡一项大型对照试验，评价放血疗法效果。这是迄今为止相关采取交替法产生对照组最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger经过半随机对照试验验证血清治疗白喉效果。循证医学和肿瘤学第8页一、循证医学产生与发展（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析先例。（9）1907年，Goldberger判定伤寒菌尿症文件，制订特定标准来选择、提取供分析资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT）由英国著名统计学家Hill评定了链霉素治疗肺结核疗效。该研究不但在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核卓越疗效，也是世界上首次进行规范RCT。循证医学和肿瘤学第9页一、循证医学产生与发展（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新随机试验结果累加到已知针对某病某干预办法随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预办法全部高质量RCT系统评价提供了方法学支持。循证医学和肿瘤学第10页一、循证医学产生与发展（13）1992，英国，第一个世界临床证据研究与评价中心－－Cochrane中心（14）1993,9个国家，组成Cochrane协作网（15）1999，中国循证医学中心正式成立循证医学和肿瘤学第11页（三）循证医学在国外开展现实状况循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。循证医学信息资源大量涌现：Cochranelibrary,evidence-basedmedicine,ACPJournalclub,Clinicalevidence循证医学和肿瘤学第12页（四）我国循证医学发展现实状况20世纪80年代，我国连续派出数批临床医师到加、美、澳学习临床流行病学，有多名医师跟随Dr.Sackett查房学习怎样用临床流行病观点处理临床问题，并成立了临床流行病培训中心。1996年，上海医科大学王吉耀教授将evidencebasedmedicine翻译为“循证医学”，并在“临床”杂志上发表了我国第一篇关于循证医学文章“循证医学临床实践”。循证医学和肿瘤学第13页（四）我国循证医学发展现实状况1999年3月，华西医科大学成立中国Cochrane中心，并开展循证医学概念及其系统评价方法培训。中国循证医学中心做了大量基础工作：－－对中国医学杂志上发表临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文件评价。－－《中国循证医学图书馆》光盘版发行。－－出版了《中国循证医学杂志》。－－中国作者已在Cochranelibrary上发表了系统评价文章。循证医学和肿瘤学第14页二、循证医学概念循证医学：是一个循证实践医学过程，强调医生对病人诊疗和治疗应依据：（1）当前可得最好临床证据（2）结合医生自己临床技能和经验（3）尊重病人选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人取得当前最好治疗效果。表述：在疾病诊治过程中，将医生个人临床专业知识经验与当前可得最好研究证据、病人选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最正确医疗决议。循证医学和肿瘤学第15页二、循证医学概念循证医学概念了解（1）循证医学是遵照最正确科学依据医学实践过程；（2）三个方面有机结合；（3）循证医学关键是高质量临床研究证据循证医学和肿瘤学第16页二、循证医学概念（4）临床医师专业技能与经验是实践循证医学必备条件医生个人临床专业知识：应用临床技能和经验对病人疾病状态、诊疗、干预办法利弊及患者价值观、期望快速作出判断能力。（5）充分考虑患者期望或选择是实践循证医学关键原因

病人选择与意愿：在临床决议中，患者对本身疾病情况关心程度、期望和对诊疗、治疗办法选择循证医学和肿瘤学第17页传统医学与循证医学差异

传统医学循证医学1证据起源动物试验

试验室研究零碎临床研究过期教科书临床研究2搜集证据不系统不全方面系统全方面3评价证据不重视重视4判效指标试验室指标改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终止局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物试验推论个人临床经验可得到最正确研究证据医生个人临床技能和经验病人选择和意愿6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证医学和肿瘤学第18页三．循证医学实践基础（一）高素质临床医生（二）最正确研究证据循证医学和肿瘤学第19页

（一）高素质临床医生（1）提出问题

对一位56岁II型糖尿病患者未治疗高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病发病率和病死率？

（2）搜集证据

首先检索系统评价（SR）证据，假如没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更加快。循证医学和肿瘤学第20页（一）高素质临床医生（3）评价证据

用质量评价标准对检索出研究汇报进行评价后，认为文章真实性和可靠性好，结果有主要临床意义。（4）应用证据

此研究纳入患者与本例病人情况相同，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采取血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价、随访

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（二）最正确研究证据

1．MEDLINE数据库是美国国立医学图书馆开发世界公认最大生物医学文件数据库之一，已收录1966年至今统计1000多万条，收录期刊已逾4000种。2.EMBASE数据库（ExcerptaMedica，简称EM）与MEDLINE数据库相类似数据库，EM由ElsevierScience企业出版，收录了3800种杂志，含1974年以来800多万条统计。循证医学和肿瘤学第22页

（二）最正确研究证据

3．CochraneLibraryCochraneLibrary（Cochrane图书馆）是国际Cochrane协作网编辑发行一个与循证医学相关光盘数据库，每年四期，新出一期更新以前内容。

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（二）最正确研究证据

4、中国生物医学文件数据库（ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM）CMB由中国医学科学院信息研究所开发，收录了自1980年以来1000各种中国生物医学期刊、汇编、会议论文文件。是检索汉字证据首选数据库。5、循证医学杂志循证医学和肿瘤学第24页Cochrane协作网标志及其意义循证医学和肿瘤学第25页Cochrane协作网标志由一个圆形图以及围绕圆形图两个粗体同心半环图共同组成。Cochrane协作网所属组员国Cochrane中心均采取此图作为中心标志。循证医学和肿瘤学第26页循证医学和肿瘤学第27页

四、系统综述系统综述（SystematicReview）又称系统评价，是经过系统全方面地搜集全世界发表和未发表临床研究结果，采取临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准文件，进行定性或定量分析和合成（Meta分析），得出综合可靠结论，为医疗卫生决议、临床医疗实践、疾病预防和治疗及康复提供有用信息。循证医学和肿瘤学第28页系统综述与传统综述都是综述，都为回顾性、观察性研究。可存在系统偏倚、随机误差。二者主要不一样在于传统综述着重于某一专题地全貌（比如某一疾病地过去、现在和展望），而系统综述则集中于某一专题某首先（比如某种药品对某种疾病地治疗）.系统综述是论著、重复性好，并依据不停出现地新证据进行更新。系统综述与传统综述区分见表循证医学和肿瘤学第29页特征传统综述系统综述研究问题包括范围较广泛常集中于某一临床问题原始文件起源常未说明、不全方面明确、常多为渠道检索方法常未说明有明确检索策略原始文件选择常未说明、有潜在偏倚有明确选择标准原始文件评价评价方法不统一有严格评价方法结果合成多采取定性方法多采取定量方法结论推断有时遵照研究依据多遵照研究依据结果更新未定时更新定时依据新试验进行更新循证医学和肿瘤学第30页五、临床实践指南临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline）是政府机构官方文件或由学术团体制订文件，目标是使临床医疗规范化，提升医疗质量，降低医疗费用。循证医学和肿瘤学第31页

以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或教授组等制订相关公共卫生、预防、诊疗等方针政策或标准。

如：HIV/AIDS诊疗标准及处理标准（中华人民共和国国家标准）

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus（糖尿病人预防护理知识与实践指南）循证医学和肿瘤学第32页

病因临床研究证据

诊疗临床研究证据

预防临床研究证据

治疗临床研究证据

预后临床研究证据循证医学和肿瘤学第33页在我国，由卫生部、中华医学会及抗癌协会组织教授综合评定各种肿瘤研究结果，对肺癌、胃癌、大肠癌等常见肿瘤，依据现阶段公认最正确方案，制订出规范化治疗新版癌症诊治指南。循证医学和肿瘤学第34页六、循证医学在肿瘤学中应用肿瘤患者所关心问题化疗对我有用吗？化疗能够延长我生命吗？ -生命能延长多久？我应该什么时候开始化疗？化疗需要进行多少次？循证医学和肿瘤学第35页例：在门诊碰到一名65岁男性病人，2周前在胸外科行右下肺叶切除、淋巴结清扫