手术报告审批单_第1页
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手术报告审批单姓名性别年龄科室床号住院号入院日期临床诊断诊断依据及治疗计划手术名称麻醉方式手术性质□急诊手术□限期手术□择期手术手术分级□四级手术□三级手术□二级手术□一级手术特殊手术分类□1、新开展手术□2、探索性科研项目手术□3、特殊感染手术特殊病原体：______________□4、特殊类别手术（勾选此项后应同时勾选下列项目）□外宾、华侨、港澳台同胞；□特殊保健对象（著名专家、学者等）;□可能导致毁容、致残或器官摘除；□可能引起司法纠纷；□非计划再次手术；□列入高风险技术目录的手术；□外院医师来院参加手术者；□器官移植可能发生的意外和并发症以及预防措施手术者手术日期科主任报告医师报告日期医学伦理委员会审核意见：盖章批准时间：年月日医务处审核意见：盖章批准者（签名）：批准时间：年月日院领导审核意见：批准者（签名）：批准时间：年月日

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