老年高血压急症处理原则

老年高血压急症处理原则第1页/共31页老年高血压急症

处理原则第2页/共31页1998年美国JNCVI高血压危象：急症和亚急症情况1999年WHO/ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症2007年欧洲高血压指南未涉及高血压急症2009年日本高血压防治指南，直称高血压急症和亚急症2010年中国高血压指南（基层版），只提高血压急症

不同国家高血压防治指南

对高血压急症的限定范围不同第3页/共31页目前国内外学者多数倾向于称为：高血压急症高血压亚急症第4页/共31页高血压急症的发生率国外资料（ZampaglionsB）：高血压急症占内科急症27.5%

NS：脑梗死（24.5%）、脑病（16.3%），颅内或蛛网膜下腔出血（4.5%）

CV：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%），急性心梗或不稳定型心绞痛（12%）

LA：主动脉夹层（2%）第5页/共31页老年高血压急症（Emergencies）年龄≥60岁血压明显升高，≥180/120mmHg伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：住院、胃肠外药物治疗必备条件：第6页/共31页老年高血压亚急症（Urgencies）年龄≥60岁血压明显升高，≥180/120mmHg不伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：不需住院，即刻进行口服抗高血压药物，联合药物治疗必备条件：第7页/共31页目前老年高血压急症研究中的问题关于老年高血压急症的循证医学研究非常少。国内外相关报道多为短篇文章，样本量较小，很难得出结论性的意见。尚无采用病死率和患病率作为一级终点。目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点。研究中对于高血压急症、亚急症，靶器官损害以及目标血压的定义，存在较大的不一致性。不同文章报道的不良反应发生情况也不一致，难以比较。第8页/共31页国内资料：老年高血压急症发生率占老年高血压患者的5%老年高血压急症和亚急症的发生率第9页/共31页老年高血压急症特点多数患者起病急，波动大，病情突然恶化，有明显的心、脑、肾等靶器官损害的症状有些患者症状多不典型年龄大，合并痴呆者，病情重，但不能正确表达其症状，甚至无症状。年龄大，植物人，要警惕患者突然表现呕吐、抖颤、四肢冰冷、无汗，咳嗽。常首先表现为心律失常，如快速房颤，多发房早，短阵房速，多发室早，甚至短阵室速。第10页/共31页老年高血压急症特点脑血栓形成及脑栓塞合并高血压发生率高停药或漏服者较多第11页/共31页老年高血压急症高血压脑病、脑出血急性冠脉综合征伴高血压急性主动脉夹层左心衰竭、肺水肿严重肾血管疾病急性进行性肾衰冠脉搭桥术后高血压嗜铬细胞瘤危象老年高血压急症的可能原因第12页/共31页老年高血压亚急症肾移植后严重高血压药物导致或药物相关（撤药）慢性骨髓损害库兴氏综合征围手术期高血压甲状腺或甲状旁腺疾病长期激素治疗睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增生症高血压3级老年高血压亚急症的可能原因第13页/共31页老年高血压急症发病机制：继发性高血压多见交感神经系统的过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活低肾素-容量依赖型内分泌系统改变第14页/共31页老年高血压急症的治疗策略住院治疗，静脉用药，监测血压，调整药物，个体化治疗原则高血压脑病，颅内出血：原则上在数分钟至1小时内，将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg，于24-48小时逐渐降低血压达到目标水平第15页/共31页高血压合并急性冠脉综合征，迅速将血压降至正常，准备PCI。血压>165/95mmHg，溶栓增加脑出血2倍；>180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水肿，血压降至130-140/80-90mmHg为宜。急性主动脉夹层，应迅速将收缩压降至100mmHg，减少主动脉内压力变化率（dp/dt）明确发生高血压的原因，采取措施，逆转靶器官损害老年高血压急症的治疗策略第16页/共31页口服降压药寻找病因对症处理老年高血压亚急症的治疗策略第17页/共31页老年高血压急症注射用降压药药物名称剂量和用药途径起效持续不良反应硝普钠0.25-10ug/(kg.min)泵入立即1-2min低血压、恶心、呕吐乌拉地尔12-25mg静注。5-40ug/h泵入3-5min4-6h低血压、心动过速硝酸甘油10-50ug泵入<5min30min低血压、心动过速、潮红酚妥拉明2-5mg静注，1-5mg/min泵入1-2min3-10min低血压、心动过速、潮红拉贝洛尔20-80mg静注，0.5-2mg/min10min2-6h低血压、心动过速、哮喘艾司洛尔0.25-0.5mg/(kg.min)X1-5min，50-200ug/(kg.min)泵入1-2min2-6min低血压、心动过速尼卡地平0.5-6.0ug/(kg.min)泵入5-15min30-40min低血压、心动过速40%硫酸镁10-20ml，深部肌注1min2-12h低血压、呼吸抑制第18页/共31页硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压和心率的影响）监测时间NP组（n=31)Lab组（n=28)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用药前220±21118±1181±8215±23116±1380±9用药后1min190±19*103±10*82±7209±24110±2080±105min170±12**99±8**82±10175±19*102±12*78±8**20min158±16**85±6**83±19160±17**88±7**77±8**30min150±14**83±10**82±10155±14**85±10**75±9**1h147±15**82±9**82±8153±13**83±9**72±9**2h142±19**82±9**82±9148±16**82±11**72±8**4h139±10**81±10**83±10140±10**81±11**71±10**6h138±9**81±9**83±9139±10**81±10**71±9**与用药前比较*p<0.05**p<0.01实用老年医学2005,10(2):98第19页/共31页乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效

（用药前后血压、心率变化）时间收缩压/mmHg舒张压/mmHg心率/（次/min）用药前220±21126±899±7用药后15min159±24*96±11*87±6*用药后30min150±22**90±8*86±6*用药后60min147±21**88±8**84±8**用药后120min146±287±684±6与用药前比较*p<0.05**p<0.01现代中西医结合杂志2007,16(4):480第20页/共31页静脉应用乌拉地尔治疗老年高血压急症52例临床观察（用药前后血压、心率变化）(德国)用药时间（min）收缩压/mmHg舒张压/mmHg心率/（次/min）用药前203±26120±1592±15用药后5175±20.4102±10.184±11.2用药后10160±24100±11.689±10.4用药后20163±2890±12.181±9.52用药后30162±14.390±13.682±12.1用药后120156±2585±9.984±15地方病通报2006,21(5):113第21页/共31页含服卡托普利治疗高血压急症71例

（治疗前后血压、心率及率压积变化）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）有效率（%）心率（次/min）治疗前187±28105±1887±25治疗后15min158±25*99±125685±1830min143±18**88±8*7983±1545min138±13**85±8**8684±1760min131±9**83±6**9383±13与治疗前比较*p<0.05**p<0.01实用医学杂志2007,23(3):410第22页/共31页静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症

149例临床分析3组或者治疗效果[n(%)]结果：本组资料显示，高血压急症A组致残或病死率显著低于B组、C组（x2=4.473,p<0.05）（x2=9.332,p<0.01）中国医药指南2008,6(18):79第23页/共31页老年高血压急症30例院前分析硝酸甘油院前治疗老年高血压急症，方便，有效几分钟或几小时能将血压降低25%左右，亦可维持血压160/100mmHg左右注意血压不能降得太快，太低，保证主要脏器血供实用医学杂志2004,20(2):186第24页/共31页老年人高血压急症240例回顾分析老年人交感神经系统活性增高，肾上腺素释放增多，但清除率不增加，α肾上腺素作用占优势，而发生高血压不同的高血压急症患者，伴不同的并发症，降压要个体化，降压幅度合理，适度，适当用药：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普钠使用较少院前首诊病人（76/117）使用心痛定，说明对其副作用认识不足实用医学杂志2004,20(2):187第25页/共31页80岁以上老年高血压急症

降压并发症分析80-101岁共计82例，血压≥180/110mmHg硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1硝酸异山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1硝普钠（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1硝苯地平（1例）口含10mg6例并发症：1例呼吸骤停，1例脑梗塞，2例意识丧失，2例低血压、头晕实用老年医学2003,17(20):90第26页/共31页80岁以上老年高血压急症

降压并发症分析合并症原因：5例血压降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血压由180/70mmHg降至80/30mmHg）1例血压降幅过大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血压降幅达100/50mmHg实用老年医学2003,17(20):90第27页/共31页80岁以上老年高血压急症

降压并发症分析

80岁以上老年高血压急症在治疗中应注意：静脉用药，从小剂量开始，监测血压，控制好降压速度和幅度，减少合并症发生口含用药：主张用卡托普利，而少用或不用硝苯地平实用老年医学2003,17(20):90第28页/共31页老年高血压急症处理六点建议根据老年高血压急症的特点，因地、因人而异地建立个体化治疗方案老年高血压急症治疗原则：住院，静脉用药老年高血压脑病，颅内出血的患者：数分钟到1小时内将血压降低不超过25%；2-6小时内将血压调整到160/100mmHg,24小时逐渐达标第29页