老髋部骨折术后管理

老髋部骨折术后管理第1页/共44页老年髋部骨折患者术后管理第2页/共44页人口老龄化发展趋势SerowWJ,etal.JHealthHumServAdm.1998;20(3):333-47.PengX.Science2011;333(6042):581-7.美国中国第3页/共44页根据世界卫生组织（WHO）估计在2004年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约2.342亿人次，而到了2012年外科手术量增加到3.129亿人次（8年增加了33.6%）年龄超过65岁的老年人约有50%会在余生中接受至少1次外科手术治疗2015年我科手术室内麻醉手术3.6万台次，其中＞65岁以上老年患者7,810例（约为21.7%）WeiserTG,etal.Lancet.2008;372(9633):139-44；Lancet.2015Apr27;385Suppl2:S11.老年外科手术数量第4页/共44页老年患者术后常见并发症ComplicationIncidencePulmonaryembolism0.5%ARDS0.8%Stroke1%Myocardialinfarction2%Pneumonia4%Death5%Heartfailure6%Delirium15%POCD10-15%SchenningKJ,etal.AnesthesiolClin2015;

33(3):505-16.第5页/共44页术后常规处理内容方法监测指标术中监测延续至病情稳定或术后24小时（ECG、NIBP、SPO2、BG……）氧疗持续吸氧至少24小时营养状态评估尽早恢复口服补液、补充能量、维持容量平衡及正氮平衡导管护理气管导管、硬膜外导管、导尿管及引流管争取尽早拔除，预防感染防治贫血Hb˂90g/L时应考虑输血，有缺血性心脏病时维持Hb≥100g/L……KearnsRJ,etal.Anesthesia,2013,68:159-66

第6页/共44页术后疼痛管理硬膜外镇痛镇痛效果好，但术后活动能力无明显改善外周神经阻滞髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞及联合阻滞镇痛效果好，对术后活动能力无影响闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞切口局部浸润镇痛效果较差，维持时间短静脉镇痛需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏毒性第7页/共44页第8页/共44页第9页/共44页第10页/共44页术后抗凝治疗药物抗凝低分子量肝素预防剂量术后12小时使用（或硬膜外导管拔除后4小时）；治疗剂量术后24恢复，对于高出血风险患者需要推迟至48~72小时再恢复使用Xa因子抑制剂利伐沙班（直接抑制剂）术后（或硬膜外导管拔除后）6~10小时使用磺达肝葵纳（简介抑制剂）术后6~24小时（或硬膜外导管拔除后2~4小时）开始使用VitK拮抗剂华法林术后12~24小时恢复使用，需要监测INR（2.0~3.0之间）机械性血拴预防弹力袜、间歇充气加压装置出血高风险患者使用，一旦出血风险降低改为药物抗凝第11页/共44页术后谵妄（Postoperativedelirium,POD）定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后24～72h发病率：POD发生率根据不同报道介于5.1％～52.2％之间，这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说中华医学会麻醉学分会.《成人术后谵妄防治的专家共识（2014）》北京：人民卫生出版社.2014;311-318.第12页/共44页POD的诊断标准AformaldiagnosiscanbemadebyusingtheDSM-IVcriteriaorInternationalClassificationofDiseases10(ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5,pp.599–600第13页/共44页CAM-ICU与ICDSCGusmao-FloresD,etal.Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)andintensivecaredeliriumscreeningchecklist(ICDSC)forthediagnosisofdelirium:asystematicreviewandmeta-analysisofclinicalstudies.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.特异性：96%敏感性：80%敏感性：74%特异性：82%第14页/共44页HyperactivedeliriumHypervigilantPsychomotoragitationBehavioralchallengeHypoactivedeliriumLethargicorstuporousPsychomotorretardationDiagnosisnotobviousMixeddeliriumDifficultypayingattentionDisorientationMemoryproblemDisorganizedthoughtPerceptualdisturbancesAcuteonsetandfluctuatingcoursePOD临床分型混合型兴奋型抑制型第15页/共44页POD与麻醉一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉并不增加术后谵妄的风险MasonSE,etal.JAlzheimersDis2010;22(Suppl.3):67–79第16页/共44页RA、GA与POD第17页/共44页BIS为指导的GA降低老年患者PODChanMT,etal.JNeurosurgAnesthesiol2013;25:33–42来自香港的CODAtrial：921例老年非心脏大手术患者随机分为BIS导向组（40~到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为53，对照组为36第18页/共44页POD的药物预防循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类药物和吗啡对POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可用于术后意识不清的兴奋型POD患者HudetzJA,etal..JCardiothoracVascAnesth2009;23:651–7；RikerRR,etal..JAmMedAssoc2009;301:489–99；JiF,etal.Circulation2013;127:1576–84；SuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3.第19页/共44页Dex预防老年非心脏手术PODSuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3第20页/共44页抗精神病药物治疗POD专家指南药物剂量和用法副作用用药说明第一代抗精神病药物氟哌啶醇0.5-2mg,1次/2-12h,po/iv/sc/im椎体外系症状（>3mg/d）QT间期延长神经安定药物恶性综合征谵妄治疗的首选药物老年患者从小剂量开始兴奋型谵妄推荐唱到尾给药，没15-20min重复给药直至症状控制肝功能不全患者慎用第二代抗精神病药物利培酮0.25-2mg,1次/12-24h,po椎体外系症状少于氟哌啶醇QT间期延长用于老年患者死亡率增加奥氮平2.5-10mg,1次/12-24h,po喹硫平12.5-200mg,1次/12-24h,po*神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高第21页/共44页PODAgitateafterSurgeryPOCDPOD与POCD的鉴别诊断HoursDaysMonthsConfusionAssessmentMethodforICU(CAM-ICU)IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist(ICDSK)神经心理学测试鉴别诊断TimelineTsaiTL,etal.AdvAnesth.2010;28(1):269-284.Gusmao-FloresD,etal.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.第22页/共44页1193例年龄大于65岁，在过去15年之内（50岁以后）有全麻手术史的患者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆作者结论：“Operationsonelderlypeopleshouldbeconfinedtounequivocallynecessarycases”BedfordPD.Lancet1955;269:259–63Adversecerebraleffectsofanesthesiaonoldpeople第23页/共44页挽救心脏有时意味着丧失记忆JauharS:Savingtheheartcansometimesmeanlosingthememory.NewYorkTimesSeptember19,2000:Sciencep.1Studiessuggestthatanywherefrom10to50%ormoreofbypasspatientsdopoorlyontestsofmemory,language,andspatialorientation6monthsaftersurgery.Thesechangescanpersistyearsaftersurgeryandinmanycasesareprobablyirreversible.第24页/共44页Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly:ISPOCD1studyJTMoller,etal.fortheISPOCDinvestigatorsCollaborativeresearcheffort:Researchconductedfrom1994-1996TheFirstInternationalStudyofPOCDMollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.

Membersfrom8EuropeancountriesandUSA13hospitals第25页/共44页非心脏手术POCD发生率***P<0.05MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.

第26页/共44页POCD与患者术后死亡率*1YearMortalityRate(%)MonkTG,etal.Anesthesiology.2008;108(1):18-30.第27页/共44页老年骨科手术POCD发生率

Cerebralfatmicroembolismandcognitivedeclineafterhipandkneereplacement.Oldpatientsrequiringelectivekneeor

hipreplacement

surgery.Astandardneuropsychologicaltestbatterywasadministeredbeforesurgery,athospitaldischargeand3monthsaftersurgeryPOCDincidence:

75%atdischarge

45%at3monthsKochS,etal.Stroke2007;38(3):1079-81.第28页/共44页NewmanMF,etal.Lancet2006;368:694–703.

心脏手术术后中枢神经系统并发症CentralnervoussysteminjuryassociatedwithcardiacsurgeryIncidenceofPOCDinCardiacSurgery:

50%–70%atdischarge(orwithinthefirstpostoperativeweek)

30%–50%after6weeks20%–40%at6monthsand1year第29页/共44页DokkedalU,etal.Anesthesiology2016;124(2):312-21.WhatWeAlreadyKnowaboutThisTopicAlargeDanishregistryofmiddle-agedandelderlytwinsprovidesapowerfulapproachtodetectsubtleeffectsofsurgeryandanesthesiaoncognitivefunctioningbyminimizingenvironmentalandgeneticconfoundingWhatThisArticleTellsUsThatIsNewInastudyof8,503twins,anegligiblebutstatisticallysignificantdecreaseinasensitivecompositecognitivescorewaspresentintwinswithatleastonemajorsurgery,buttherewasnodifferencebyintrapairanalysisTherewasnoclinicallysignificantassociationofmajorsurgeryandanesthesiawithlong-termcognitivedysfunction,suggestingthatfactorsotherthansurgeryandanesthesiaaremoreimportantCognitiveFunctioningafterSurgeryinMiddle-agedandElderlyDanishTwins第30页/共44页PostoperativeCognitiveImprovement(POCI)Cormack

F,

et

al.

Neurosci

Biobehav

Rev

2012;

36(9):2118-29.SauerAM,etal.AnnThoracSurg2013;96:1294–300

荷兰的Sauer等随机对280例经皮冠状动脉介入治疗及off-pumpCABG手术患者，经过长达7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术后认知能力提高（Postoperativecognitioninprovement,POCI）第31页/共44页什么是POCD？POCD的定义及诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精神疾病诊断与统计手册中（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）并没有专门的定义与诊断标准POCD也没有专门的国际疾病分类（ICD)编码POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降RudolphJL,etal.ActaAnaesthesiolScand2010;54:663–77第32页/共44页POCD临床研究的局限性包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后过程对认知的影响如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低血压和大量输血，并发了POD、亚临床中风、伤口感染、肾功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的POCD就在所难免但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉、心脏手术等患者表现出POCI也并非奇怪AvidanMS,EversAS.JAlzheimersDis2011;24:201–16第33页/共44页AvidanMS,etal.Anesthesiology2016;124(2):255-8.Hypotheticalpreoperativeandpostoperativecognitivetrajectory第34页/共44页BIS和脑氧监测降低老年患者POCD发生率Ballard

C,

et

al.

PLoS

One

2012;

7(6):e37410第35页/共44页快通道麻醉减少老年患早期POCD发生Krenk

L,

et

al.

Anesth

Analg

2014;

118(5):1034-40.第36页/共44页PODPOCD发生率5%~53%3.7%~41%风险因素高龄、术前合并症、术后并发症、大手术等诊断CAM-ICU多种神经心理学评分量表ICDSC基础研究缺乏机制研究多临床研究证据确切无明显证据后遗症增加社会/家庭负担、延长住院/ICU治疗时间、增加术后死亡率麻醉和手术与POD/POCD第37页/共44页PathophysiologicalmechanismsofPOD/POCDKrenkL,etal.ActaAnaesthesiolScand54:951,2010.NeuroinflammationAutophagyOxidativestressNeurotransmitterAmyloidβ-proteinApoptosis第38页/共44页POD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发生可能会导致严重后遗症POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效的防治手段有限加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等可能减少老年髋部手术患者的POD/POCDPOD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远术后谵妄和认知功能障碍第39页/共44页CAM-CR（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在；2．较轻：三天至一周；3．中度：一天至三天；4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在；2．轻度：1——2个错误；3．中度：3——4个错误；4.严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在；2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈；3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈第