河北省病历书写规范细则解析演示文稿专家讲座

《河北省病历书写规范细则》解析质控处李峰河北省病历书写规范细则解析演示文稿第1页新旧病历书写规范改变1.对医生病历文书书写提出了更高要求。2.扩大了医务人员推行通知义务范围。3.细化了各项统计内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容表示形式。6.简化了护理文书统计。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第2页书写基本要求1.病历修改新要求。2.书写病历人员资质及署名新要求。3.知情通知范围和新要求。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第3页病历修改新要求病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度无黄染，移动性浊音阳性。注：在旧书写规范中，这么修改是正确；在新书写规范中，这么修改是错误。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第4页病历修改新要求 第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双横线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来字迹。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第5页病历修改新要求第七条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应在需要修改部分划双横线，并保持原有统计清楚可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人署名（假如上方无空隙，能够在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 河北省病历书写规范细则解析演示文稿第6页

病历修改新要求正确病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度（李峰-8-129:00）无黄染，移动性浊音阳性。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第7页

书写病历人员资质及署名新要求第八条进修医师须经接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写各类医疗、护理统计文件，须经指导医师（护师）署名确认。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第8页知情通知范围和新要求。1.强调患者知情选择权利。第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第9页知情通知范围和新要求2.强调了病程统计中对通知情况统计。第九条若患者对检验、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，应该在病程统计中作详细统计，并向患者作深入解释，若患者仍拒绝接收处理，也应该在病程统计中说明。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第10页手术知情同意书主要内容术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。通知医师资质经治医师（在本院注册执业医师）

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第11页输血治疗知情同意书主要内容患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。通知医师资质经治医师（在本院注册执业医师）

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第12页特殊检验、特殊治疗知情同意书主要内容特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。

通知医师资质经治医师（在本院注册执业医师）注：胸穿等有创操作知情同意书应有操作者签字

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第13页病危（重）知情同意书主要内容患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。

通知医师资质经治医师或值班医师（在本院注册执业医师）注：一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第14页门（急）诊病历书写内容及要求(一)门诊病历首页示例姓名：王××性别：男出生年月日：1985-5-2民族：汉职业：工人婚姻：未婚工作单位：石家庄市钢铁厂住址：石家庄市和平东路××号药品过敏史：无河北省病历书写规范细则解析演示文稿第15页门（急）诊病历书写内容及要求初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第16页急诊留观病历书写内容及要求强调统计时效性

1、急诊留观病历在6小时内完成留观统计

2、24小时内有上级医师查房统计

3、交接班时病程统计最少各统计一次河北省病历书写规范细则解析演示文稿第17页急诊留观病历书写内容及要求强调急诊特点1、急诊留观病历不一样于住院病历有：急诊留观病历首页、急诊留观统计、留观小结等。2、留观病人出观察室时必须统计去向。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第18页入院统计书写规范及要求

第二十九条中第11项关于辅助检验阐述是指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验日期次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称、检验号及检验日期。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第19页入院统计书写规范及要求

辅助检查血常规（-9-1，××医院，检验号：××）：血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%血常规（-9-2）：血红蛋白91g/L，白细胞12.5×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞25%尿常规（-9-2）：潜血阴性。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第20页入院统计书写规范及要求关于诊疗新要求1、内容增加为初步诊疗、修正诊疗、补充诊疗及出院诊疗。2、书写格式改变。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第21页入院统计书写规范及要求出院诊疗：初步诊疗：1、×××1、×××2、×××2、×××上级医师署名主治医师审签/住院医师署名××年××月××日修正诊疗：×××医师署名××年××月××日

补充诊疗：×××医师署名××年××月××日

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第22页病程统计书写规范及要求病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人通知主要事项等。首次病程统计、危重患者病情发生改变时、术前、术后

及出院前病程统计中应有患者病情评定内容。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第23页病程统计书写规范及要求病情评定内容如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级（ASA分级）、手术风险分级（NNIS）等。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第24页首次病程统计书写规范及要求书写资质：本院注册执业医师书写第一次病程统计，实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。书写时限：应该在患者入院8小时内完成。书写内容：普通项目、病例特点、初步诊疗、诊疗依据、判别诊疗及诊疗计划。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第25页上级医师查房统计书写规范及要求书写资质：

查房医师自己书写并署名；下级医师或实习、进修医师书写查房统计应及时交查房上级医师审签，格式：XXX/XXX。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第26页上级医师查房统计书写规范及要求书写内容：对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第27页上级医师查房统计书写规范及要求主治医师查房统计：1、首次查房统计在患者入院48小时内完成。2、日常查房统计每七天不少于2次。科主任或副高以上职称医师查房统计：1、首次查房统计在患者入院72小时内完成。2、日常查房统计每七天不少于1次。新入院危重患者上级医师查房统计

24小时内应有上级医师查房统计河北省病历书写规范细则解析演示文稿第28页日常病程统计书写规范及要求书写资质：

1、本院注册执业医师书写2、进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写。应及时送交在本院注册执业医师经治医师审阅、修改、署名

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第29页日常病程统计书写规范及要求书写时间及次数要求：对病危患者应该依据病情改变需要最少天天统计1次病程统计，病情改变随时统计，统计时间详细到分钟。对病重患者且病情稳定者，最少2天统计1次病程统计。对普通患者且病情稳定者，最少3天统计1次病程统计。对诊疗不清、治疗不顺利疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员查房统计。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第30页日常病程统计书写规范及要求书写时间及次数要求：1、新入院患者应有连续3天病程统计，2、患者出院前一天应有上级医师查房病程统计3、自动出院患者应有出院当日病程统计

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第31页日常病程统计书写规范及要求遵医嘱出院患者出院前一天病程统计要求：下达出院医嘱人员姓名、职称。患者普通情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。对患者诊治过程和治疗效果简单总结。对患者出院后应注意事项和复诊要求。注：自动出院应有出院当日病程统计，除以上内容外，还应包含患者或家眷意见及签字。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第32页日常病程统计书写规范及要求对于手术患者病程统计书写时间及次数要求：1、术前1天须有术前小结、手术医师查房统计

2、中等以上手术应该在手术医嘱下达之前完成术前讨论（术前1天）3、术后24小时内完成手术统计，4、术后当日有参加手术医师完成病程统计

，5、术后连续3天应有术者或上级医师查房病程统计河北省病历书写规范细则解析演示文稿第33页日常病程统计书写规范及要求日常病程统计书写详细要求和内容症状、体征改变分析；辅助检验结果及分析（包含医院要求“危急值汇报”结果，收到后分析统计）；治疗办法更改及原因；输血及血液制品目标、品种、数量及有没有输血反应等情况；河北省病历书写规范细则解析演示文稿第34页日常病程统计书写规范及要求日常病程统计书写详细要求和内容连续检验指征或原因；诊疗完善；上级医师诊疗和处理意见；病情发展改变评定情况；向家眷交代病情及家眷意见

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第35页疑难病例讨论统计书写规范及要求主持人资质由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持讨论统计内容及格式讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等注：应按讲话人次序统计每个参加讨论者分析意见，最终有主持人小结意见及主持人审核署名河北省病历书写规范细则解析演示文稿第36页疑难病例讨论统计书写规范及要求其它应注意事项：1、疑难病例讨论结束后，主管医师当日应该书写疑难病例讨论后病程统计，对此次疑难病例讨论作出总结并制订下一步诊疗方案2、疑难病例讨论应及时统计在科室《疑难病例讨论统计本》中，内容与病历中内容一致。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第37页死亡病例讨论统计书写规范及要求主持人资质由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持讨论统计内容及格式讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等注：应按讲话人次序统计每个参加讨论者分析意见，最终有主持人小结意见及主持人审核署名河北省病历书写规范细则解析演示文稿第38页死亡病例讨论统计书写规范及要求书写时限患者死亡一周内进行尸检死者，在尸检汇报出来后进行注：死亡病历中死亡时间一致性。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第39页交（接）班统计书写规范及要求书写交接班统计前提条件

患者经治医师发生变更

书写交接班统计时限交班统计在交班前由交班医师书写完成接班统计在接班后24小时内由接班医师完成河北省病历书写规范细则解析演示文稿第40页交（接）班统计书写规范及要求交接班统计内容

包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第41页转科统计书写规范及要求转科统计书写时限

转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第42页转科统计书写规范及要求转科统计内容转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等河北省病历书写规范细则解析演示文稿第43页转科统计书写规范及要求转科统计中应注意事项转出科室应有会诊申请及转入科室同意接收统计转入科室医师会诊后并同意接收河北省病历书写规范细则解析演示文稿第44页阶段小结书写规范及要求阶段小结书写时限连续住院时间超出一个月时要有阶段小结阶段小结主要内容入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等河北省病历书写规范细则解析演示文稿第45页抢救统计书写规范及要求抢救统计书写时限抢救结束即时完成未能及时书写应在6小时内据实补记，加以注明抢救统计主要内容病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。注：抢救统计时间应详细到分钟。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第46页有创诊疗操作统计书写规范及要求书写时限及书写资质操作结束后即刻由操作医师完成主要内容

操作名称、操作目标、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名

。注：操作医师应为在本院注册执业医师。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第47页有创诊疗操作统计书写格式-10-59：30骨穿统计

为明确诊疗，王××主治医师已向患者交待骨穿目标及可能发生风险，患者同意进行骨穿检验并签字，于8:30分由王王××主治医师行骨穿，患者取仰卧位，，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后马上涂片，抽吸完成后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。王××河北省病历书写规范细则解析演示文稿第48页会诊统计书写规范及要求会诊资质申请会诊医师应为本院含有独立执业资格经治医师或值班医师会诊医师应为主治医师及以上资质会诊时限普通会诊在会诊申请发出后24小时内完成急会诊在会诊申请发出后10分钟内到场河北省病历书写规范细则解析演示文稿第49页会诊统计书写规范及要求会诊统计中应注意问题1、申请会诊医师应在病程统计中及时统计会诊意见执行情况。2、多科联合会诊结束后，主管医师当日应该书写会诊后病程统计，对会诊讨论作出总结并制订下一步诊疗方案。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第50页术前小结书写规范及要求术前小结主要内容简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及统计手术者术前查看患者相关情况等。注：手术患者术前均应有术前小结。术前小结应有本院上级医师审签。应使用“术前小结”专页河北省病历书写规范细则解析演示文稿第51页术前讨论书写规范及要求术前讨论主要内容

术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务（必要时应包含麻醉医师、护理人员等）、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第52页术前讨论书写规范及要求术前讨论对象

患者病情较重或手术难度较大（普通指中等以上手术，详细到我院是指甲、乙、丙级手术或特殊手术）注：术前讨论统计由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签请外院教授作为术者，在术前讨论中应有外院教授讲话统计。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第53页麻醉访视统计书写规范及要求麻醉术前访视统计主要内容内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期河北省病历书写规范细则解析演示文稿第54页麻醉访视统计书写规范及要求麻醉术后访视统计主要内容

内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第55页麻醉统计书写规范及要求麻醉主要内容

内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第56页手术统计书写规范及要求完成时限术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员

普通由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，

应有术者审查署名。手术统计必须由在本院注册执业医师书写，其它人员不得书写。外院教授作为术者，手术统计应有外院教授审核签字。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第57页手术统计书写规范及要求完成时限术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员

普通由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，

应有术者审查署名。手术统计必须由在本院注册执业医师书写，其它人员不得书写。外院教授作为术者，手术统计应有外院教授审核签字。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第58页手术统计书写规范及要求统计内容内容包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。

河北省病历书写规范细则解析演示文稿第59页手术统计书写规范及要求手术统计内容中应强调几个问题1、手术经过统计内容应翔实，尤其是要统计标本检验情况、出血和输血情况。2、变更或修改术前手术方案情况应说明理由及术者向家眷交待病情及是否取得同意并签署知情同意书情况。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第60页术后首次病程统计书写规范及要求书写资质参加手术医师（应为本院注册执业医师）书写时限手术后即刻完成河北省病历书写规范细则解析演示文稿第61页术后首次病程统计书写规范及要求书写内容手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后患者全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现并发症及防治办法等、术后应该尤其注意观察事项等。河北省病历书写规范细则解析演示文稿第62页手术安全核查统计

这是为强调手术安全新增加内容。包含手术安全核查表和手术风险评定表。1、手术安全核查表及风险评定表均为制式表格。2、强调手术医师、麻醉医师