老年肺结核的诊治培训

老年肺结核的诊治培训第1页/共50页老年肺结核的诊治第2页/共50页一、什么是老年肺结核老年肺结核指年龄超过65岁的高龄人所患肺结核病。因此老年肺结核病患者，包括65岁以后发病的人（即老年初治肺结核病人），以及65岁以前患病，但迁延未愈而进入65岁以后的复治病人。第3页/共50页二、流行病学及其意义

全国第一次肺结核病流行情况调查表明65~69岁组结核病患病率，相当于0~14岁组的3.2~37倍，而涂阳患病率相当于15~19岁组的2.5~21.6倍，说明老年肺结核患病率不但高，而且排菌情况也严重。随着经济条件的改善，医疗保健事业的进步，人民生活水平的提高，使老年人平均寿命延长，全人口中老年人的比例增加，老年疾病随之增多，老年结核病的发病及患病随之增加。第4页/共50页三、病因

1、

内源性复燃：绝大多数是在儿童及青少年时期感染了结核菌，并以稳定状态停止发展潜伏下来的结核病灶，在进入老年后，机体功能出现退行病变，淋巴细胞及网状内皮系统功能低下，免疫力下降所致2、

迁延发病：中年发病后治疗未彻底，病情缓慢进展未获痊愈而延续到老年。3、

外源性再感染：老年人既往发生初感染或原发感染后，虽己治愈而又有外源性再感染也是再感染的因素之一。第5页/共50页4、

免疫功能减低①

随着年龄增长，自身免疫功能逐渐减低。②

老年合并症：如糖尿病、尘肺、贫血、癌症、精神病等消耗性疾病。③

随着年龄增长，全身各器官功能逐渐减退，尤其是消化功能减退造成的营养不良。④

长期的不良嗜好，如慢性酒精中毒、慢性肝病造成白蛋白明显低下。⑤长期使用免疫抑制剂药或激素药物等，如肺间质性疾病，风湿、类风湿、红斑狼疮等。

第6页/共50页四、临床表现：

老年肺结核症状多不明显或不典型，以致长期未被及时发现而延误诊断，或为慢性传染源。老年肺结核病男多于女，男性发病约为女性的4~8倍。

1、症状2、表现第7页/共50页1、

呼吸道症状：咳嗽咳痰，咯血。既往有长期吸烟史或慢性支气管炎史者，往往长年咳嗽咳痰不易引起注意，以痰中带血丝，咯血症状就诊者居多，因而多造成肺部病变广泛，空洞形成。2、

心血管系统症状：如头晕、头痛症状患者往往考虑是否患了高血压或原有高血压病情加重。胸痛、胸闷气短症状，患者自认为冠心病发作，因而往往到心内科就诊，延误诊断治疗。3、

消化系统症状，纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。4、并发病的症状。

（一）症状第8页/共50页1、老年初治肺结核：其体征多无异常发现，因多伴有慢性阻塞性肺疾患存在，故有肺气肿的体征。伴有肺间质纤维化可闻及爆裂音等。2、老年复治肺结核：视诊及触诊可发现胸壁局限性凹陷、胸部呼吸运动减弱、气管移位、心尖搏动移位，听诊常在一定部位听到啰音。其体征常为老年人常见的肺气肿所掩盖，故体征对诊断的帮助不大。（二）体征：第9页/共50页五、实验室检查

1、

疾结核菌检查：为明确诊断的依据，老人肺结核排菌率较高，应重视查痰，涂片。厚涂片、培养阳性率可达50%，如仍为阴性者可进行PCR等检查。2、

纤支镜检查：作为菌阴性肺结核的诊断方法。3、

血Rt：血沉增快，贫血（低色素贫血）白细胞正常或示轻度增加，核左移，可出现类白血病性反应。4、

T淋巴细胞数及淋巴细胞转化率均示明显低下。老年肺结核的免疫功能测定：总E花环形成，活性E花环形成，淋巴转化试验，补体C3等较健康者为低，而酸性——乙酯酸萘酯酶相当。但体液免疫IgG、IgA、IgM均较健康老人增加。第10页/共50页5、结核菌素反应：老年人5uPPD试验呈阴性及弱阳性者多见，但也有活动性肺结核老年人呈现阳性反应。6、抗结核抗体的测定：在老年活动性结核病人，常呈现较高的滴度，故可作为辅助诊断。7、肝脏可同时受损，影响胆汁排泄、蛋白代谢、碳水化合物代谢及解毒功能，因而肚功能可出现异常。第11页/共50页六、X线检查：

老年肺结核因多有合并症，如糖尿病、尘肺等，因而老年初治肺结核病人胸片病灶部位往往不典型，如中叶病变及各肺叶前段病变等。X线表现常以渗出，干酷病变为主，可见干酷病变及空洞且多为双肺病变。老年复治肺结核病人由于病程长，反复恶化，多为中、重度病变。故X线上新老病灶同时存在，加上组织的衰老改变为特征，病灶以纤维化为主，其次为干酷灶，纤维空洞，支气管播散病灶，胸膜增厚，肺气肿等。约20%病例表现为下叶及中叶浸润，孤立性病灶及粟粒型改变等。X线不典型行CT扫描。第12页/共50页七、诊断及监别诊断：

（一）

诊断：1、

病史：很重要，要详细询问既往史，如患过肺结核病或肺外结核病史，要仔细询问诊断及治疗史，化疗方案，疗程，复发情况，有无糖尿病，使用激素或免疫抑制剂情况，询问肺结核及肺外结核的全身与局部症状，并应对病人做全身体检，如获得阳性发现，对诊断可提供帮助。2、

无明显症状者，X线表现不典型时可进行CT扫描，以明确肺部情况。因此对老年人定期查体非常必要。日本报道，老年肺结核无症状者占27.8%较青壮年肺结核病人无症状者（占17.2%）为高。第13页/共50页3、

老年肺结核各脏器退行性变，以及肺部合并症及并发症多，这些合并症及并发症的症状较多，易掩盖肺结核的症状，在对并发症进行治疗后，病情不见好转时，应想到肺结核的存在。并进行查痰及胸部X片检查。4、

老年人肺结核病人对结核菌素的敏感性降低，故结核菌素呈阴性反应者，不能完全除外结核病的可能。应进一步观察病程经过，以免误诊，漏诊及延误诊断。5、最后，诊断不明，可疑为结核病者，可行抗结核药物试验治疗，利用HR治疗1－2周，凡体温下降症状好转，即可明确诊断，改用正规的化疗方案。第14页/共50页（二）鉴别/诊断：1、肺癌的鉴别：老年肺结核合并肺癌比较常见应注意鉴别。2、各类肺炎的鉴别：易合并一般细菌感染及肺部真菌感染，因而应常规做痰一般细菌培养+药敏及痰霉菌培养。G试验或／和GM试验。第15页/共50页八、合并症（一）糖尿病：最常见1、急性起病者高热、咳嗽、咳痰症状类似急性肺炎、肺脓肿。2、慢性起病者，多无明显自觉症状，查体时发现肺部病变。多表现双肺广泛病变。（二）肺外结核：包括结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、骨、肾、肠、副睾及淋巴结核、脓气胸等。（三）脑血管系统疾病：老年精神病、脑萎缩等。（四）其他：肺气肿、慢支、尘肺、肺癌、贫血、低蛋白血症。第16页/共50页九、治疗

（一）化疗方案：1、初治病例治疗：6HRE或9HRE方案（合并糖尿病、眼底视N受到损伤者优福宁、结核灵代替E，痰菌阳性者可短期用PZA）2、复治病例：（1）以前正规用SM.INH；PAS治疗者可用H.R.E.Z，左氧氟沙星等3~4种药的联合应用；疗程一般9个月~1年。（2）以前用过多种抗结核药治疗，具有不同药物的耐药性者，根据药敏，选3~4种敏感的药物治疗，疗程一般是1年。第17页/共50页（二）用药注意事项1、老年肺结核病人，身体抵抗力及免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症，应注意抗感染治疗，以保障呼吸功能，预防发生心功能不全。2、老年人因生理变化及药代动力学的关系，其药物代谢慢，血中药物浓度高，故用药量应适当减少（3／4量）。RFP为300mg/d.INH200~300mg/d、EMB500~750mg/d、PZA1000mg/d.3链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、结核放线菌素等氨基糖甙类或大环内酯抗菌素在老年人应用易引起第八对颅神经的副作用导致耳聋及前庭功能损害，应慎用或不用。

EMB可引起球后视神经炎，眼底有损伤者禁用，视神经功能正常者，用药过程也应密切观查，发现异常立即停药，特别是合并糖尿病者。

PZA对肾功不全者及动脉硬化较重者，慎用或禁用。第18页/共50页（三）并发症的治疗十、预防：1、坚持锻炼身体，增强体质，尽量避免肺部原有稳定的结核灶复发。2、中青年结核病及时和合理彻底治疗是预防老年肺结核的重要措施。3、定时查体，胸透、PPD皮试、发现结核菌感染及早预防。第19页/共50页第20页/共50页第21页/共50页第22页/共50页第23页/共50页第24页/共50页第25页/共50页第26页/共50页第27页/共50页第28页/共50页第29页/共50页第30页/共50页第31页/共50页第32页/共50页第33页/共50页第34页/共50页第35页/共50页第36页/共50页第37页/共50页第