肺痨中医临床护理学

肺痨中医临床护理学第1页/共65页【目的要求】掌握肺痨的概念、病因病机、护治原则、主要护理问题、护理措施。熟悉肺痨的讨论范围、诊断与鉴别诊断、证治分类。了解肺痨的历史沿革、健康教育。第2页/共65页内容要点

一.

何谓肺痨？二.

何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？三.

我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？四.

肺痨有哪些临床特征？五.

肺痨病因病机是什么？其主要病变脏腑是什么？第3页/共65页六.

肺痨的诊断要点有哪些？七.

肺痨与虚劳、肺痿如何鉴别？八.

肺痨的治疗原则是什么？九.

肺痨可分几个证型进行辨证施治、其主症、治则、方药是什么？第4页/共65页概述部分第5页/共65页一、概念

肺痨是由于正气虚弱，痨虫侵蚀肺脏所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现的具有传染性的慢性消耗性疾病。第6页/共65页特点肺痨有“三性”、“四大主症”：三性——传染性（痨虫感染）慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）虚弱性（见全身虚弱不足之症）四大主症——咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）盗汗（寐中汗出，寤时汗戛然而止）第7页/共65页释名痨——义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨。别名：具传染性—尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸。按症状特点而命名—骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿。自宋代始以“痨瘵”统诸称

第8页/共65页二、沿革战国-三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。《内经》《素问·玉机真脏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆……肩髓内消”《灵枢·玉版》：“咳，脱形，身热，脉小疾”，

肺痨的临床特点第9页/共65页二、沿革张仲景《金匮要略·虚劳病脉证并治》：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。”华佗《中藏经传尸》及葛洪《肘后备急方·治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。唐·孙思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。《外台秘要·卷十六》：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。第10页/共65页二、沿革宋·陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。《济生方》认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。元·葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明·龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”第11页/共65页二、沿革

强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。《寿世保元》痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金。《医学正传》：“杀虫”、“补虚”两大原则。《医学入门》指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。第12页/共65页二、沿革历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；从汉至唐代，认识到本病具有传染性；宋以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。第13页/共65页三、讨论范围本篇所论述的肺痨，与西医学中的肺结核相类同，可参考本节进行辨证治疗。第14页/共65页病因病机第15页/共65页病因痨虫：是一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。痨虫：一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日之结核杆菌。第16页/共65页感染“痨虫”直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧。痨虫入侵是形成本病的外在因素。痨虫：具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。第17页/共65页正气虚弱禀赋不足

先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵。明·王伦《明医指掌》：“小儿之痨，得之母胎。”酒色劳倦酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵关键因素第18页/共65页正气虚弱病后失养大病、久病后（麻疹、哮喘等）正虚感邪外感咳嗽经久不愈胎产之后失于调养失于调治营养不良生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫第19页/共65页二、病机

发病

病位

病变

病理性质

转归、预后第20页/共65页1．发病痨虫感染与正气亏虚互为因果：痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病基础；病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。第21页/共65页2．病位病位——主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。生理—肺司呼吸，吸清呼浊，职司卫外。病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑第22页/共65页3．病变可以影响整体，传及脾肾生理—脏腑之间相互资生、制约。病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体——“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病。第23页/共65页3．病变可以影响整体，传及脾肾肺脾同病脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（《素问经脉别论》）肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚（土不生金）→肺阴虚、脾气虚并见→疲乏、食少、便溏。第24页/共65页3．病变可以影响整体，传及脾肾肺肾同病肾为肺之子肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚（骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调）第25页/共65页3．病变可以影响整体，传及脾肾影响心、肝金克木，水生木肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）火乘金，水乘火肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎（虚烦不眠、盗汗）第26页/共65页3．病变可以影响整体，传及脾肾肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏：肺病及肾→肾虚不能助肺纳气；脾病及肾→脾不能化精以资肾（后天损及先天）。肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀。第27页/共65页4．病理性质基本病机：阴虚肺燥病理性质：主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳。因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润→肺阴亏损；阴虚则生内热→阴虚火旺；或阴伤气耗→气阴两虚；甚则阴损及阳→阴阳两虚第28页/共65页5．病理演变过程初起——肺阴亏损为主；继则——阴虚火旺，或气阴两虚；久延病重——阴损及阳→阴阳两虚。第29页/共65页6、转归、预后正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗——可获康复正气虚弱，治疗不及时，迁延日久——演变恶化——虚弱症状：大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者——恶候。急性发作——剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟——“急痨”、“百日痨”——预后较差。第30页/共65页病因病机示意图接触患者吸入有痨虫空气痨虫侵肺禀赋不足酒色劳倦病后失养营养不良正气内虚肺(阴虚)(肾)阴虚火旺(脾)气阴两虚阴阳两虚第31页/共65页诊查要点第32页/共65页一、诊断依据病史：有与肺痨患者密切接触史。症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦；病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿啰音。初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。实验室检查：痰涂片或培养结核菌；X线摄片、CT；血沉、结核菌素皮试第33页/共65页三、相关检查X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。第34页/共65页二、鉴别诊断

肺痨与虚劳（肺阴虚）：肺痨与肺痿：第35页/共65页1．肺痨与虚劳：鉴别点肺痨虚劳病因痨虫侵袭内伤亏损病位以肺为主，传及脾肾等脏五脏并重，以脾肾为主病机阴虚肺燥五脏气血阴阳亏损症状咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦五脏气、血、阴、阳亏损证候病证具传染性，是一个独立的慢性疾病是多种慢性虚损证候的总称第36页/共65页2．肺痨与肺痿：相同点：病位均在肺。都以虚损证候为主要临床表现。联系——肺痨后期可以转成肺痿区别点：肺痿是多种肺部慢性疾患（包括肺痈、肺痨、日久咳嗽）后期的转归，若肺痨晚期导致肺叶痿弱不用，出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。第37页/共65页辩证论治第38页/共65页一、辨证要点辨病性病位：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。辨主症：临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。第39页/共65页二、治疗原则补虚培元，抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元——增强正气，提高抗病能力：重点补肺—补肺气，益肺阴补益脾肾，培补真元滋阴为主—兼以降火、益气、补阳抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗第40页/共65页三、分证论治肺阴亏虚阴虚火旺气阴耗伤阴阳虚损第41页/共65页１、肺阴亏损症状：四大主症（较轻）＋胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。治法：滋阴润肺，清热抗痨方药：月华丸第42页/共65页２、阴虚火旺症状：四大主症（较重）＋腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。治法：滋阴降火，补肺益肾方药：百合固金汤合秦艽鳖甲汤第43页/共65页３、气阴耗伤症状：四大主症（较重）＋纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。治法：益气养阴方药：保真汤第44页/共65页４、阴阳虚损症状：四大主症（重）＋形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。治法：滋阴补阳方药：补天大造丸第45页/共65页４、阴阳虚损

患者的食纳情况，分别采取平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。②补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③勿忘祛邪，同时抗痨杀虫。第46页/共65页辨证施护第47页/共65页主要护理问题低热、盗汗：与阴虚内热、营阴外泄有关干咳少痰：与阴虚肺燥、肺失滋润有关咯血：与阴虚火旺、肺络受损有关饮食调养的需要：与气阴两虚、生化乏源有关第48页/共65页辨证施护病情观察

咳嗽、咳痰

咯血

体温

盗汗喘逆气急、大骨枯槁、大肉陷下、肌肤甲错、面唇青紫、肢体水肿或大量咯血时汇报医生，配合抢救第49页/共65页辨证施护生活起居

病室环境

消毒隔离（病床、餐具、痰血、便器、工作人员）

皮肤、口腔护理

休息与运动第50页/共65页辨证施护饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素饮食

滋阴润燥，忌食辛辣、煎炸等动火伤阴之品

忌烟酒

出血期间饭食忌过热

食疗：大蒜、白果、石榴皮、百部等第51页/共65页辨证施护用药护理

按时服药早晚空腹温服观察药后反应，检测肝肾功能

少量咯血可用鲜藕汁送服三七粉、白及粉各1.5g以止血。第52页/共65页辨证施护情志护理盗汗

醋调五倍子敷脐

穴位按摩对症处理第53页/共65页预防调护本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。第54页/共65页结语第55页/共65页结语症状：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则。第56页/共65页THEEND第57页/共65页肺痨咳嗽的常用治法肺痨咳嗽的常用治法有三：其一，肺居上焦，五脏中其位最高，一般应根据“治上焦如羽，非轻不举”的法则，采用清轻上浮之品，如款冬花、紫菀茸之属；其二，因肾阴不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鸣而咳嗽者，宜用地黄、天冬等以滋水涵木，使木火得敛而不再刑金，从而达到治咳的目的；其三，迭进肃肺、润肺、祛痰，甚至敛肺等治疗常法而不效者，可据《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以及《理虚元鉴》“理虚有第58页/共65页肺痨咳嗽的常用治法三本，肺脾肾是也。”的观点，以治脾胃为主。此举亦寓“培土生金”之意。可选四君子汤或参苓白术散为代表方。此法对于晚期的肺痨患者，有减轻咳嗽的近期疗效。由于咳嗽减轻，相应地因咳剧而失血的咳血见症也将随之少发。第59页/共65页常用抗痨中药及抗痨药方常用抗痨中药：大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。常用抗痨中药方：芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）黄芩18ｇ百部9ｇ丹参9ｇ。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。律草合剂（《实用中医内科学》）律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ白糖2000ｇ，反复加水蒸馏浓缩至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。第60页/共65页常用抗痨中药及抗痨药方用于各型肺结核。抗痨丸（《江苏中医杂志》）沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。铁破汤（《实用中医内科学》）铁包金、穿破石、各30-60ｇ阿