肾病综合征文档资料

肾病综合征文档资料第1页/共122页2教学目的掌握肾病综合征概念。熟悉肾病综合征分类、病理生理、并发症。掌握原发性肾病综合征的病理类型及临床表现。掌握肾病综合征诊断和鉴别诊断。掌握原发性肾病综合征的治疗。第2页/共122页3肾病综合征概述诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后并发症本章要点实验室及其他检查复习题第3页/共122页4概述肾病综合征(nephroticsyndrome)是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g/d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／L)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病，据国外统计其发病率约为2／万。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本章主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。

第4页/共122页51.大量蛋白尿：尿蛋白≥3.5g/d。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白≤30g/L。3.水肿4.高脂血症1与2必备。第5页/共122页6肾病综合征

概述

诊断和鉴别诊断

病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后并发症本章要点实验室及其他检查复习题第6页/共122页7病因多种肾小球疾病可引肾病综合征，可分为原发性、继发性和遗传性三大类，有多种病理类型。第7页/共122页8肾病综合征的分类和常见病因１原发性肾病综合征继发性肾病综合征1.感染：乙肝病毒相关性肾炎2.药物、中毒、过敏3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。5.代谢性疾病：糖尿病遗传性肾病综合征：Alport’s综合征第8页/共122页9肾病综合征的分类和常见病因２分类儿童青少年中老年原发性肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病第9页/共122页10病理生理1、大量蛋白尿正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。第10页/共122页11①肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时→肾小球滤过膜通透性↑→血浆蛋白大量漏出；②血浆蛋白大量漏出＞近曲肾小管回吸收量→大量蛋白尿。第11页/共122页122、血浆蛋白减低白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达10g），当肝代偿性增加白蛋白合成不足以克服丢失或分解时，则出现低蛋白血症。另外，患者胃肠道黏膜水肿导致饮食减少、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或蛋白质丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。第12页/共122页13除血浆白蛋白减少外，某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其在肾小球病理损伤严重的非选择性蛋白尿时更为显著，易引发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。第13页/共122页141.低白蛋白血症：尿蛋白丢失>肝脏代偿合成2.其它蛋白减少（1）球蛋白（2）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白第14页/共122页153、水肿低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分由血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的基本原因。部分患者血容量正常或升高，血浆肾素水平正常或下降，临床可见高血压，提示原发于肾内的水钠潴留因素在水肿的发生中也起一定作用。第15页/共122页16水肿1.低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓2.肾脏本身钠水潴留第16页/共122页174、高脂血症肾病综合征患者的高胆固醇血症和高甘油三酯血症常与低蛋白血症并存，其发生与肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代谢异常有关。第17页/共122页18肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成同时，也增加了脂蛋白合成，脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内。而且，大量蛋白尿时，脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降，脂蛋白降解减少，这双重因素就引发了高脂血症。第18页/共122页19高脂血症肝合成脂蛋白↑+脂蛋白分解↓→高脂血症第19页/共122页20总之，大量蛋白尿是导致肾病综合征的基础。第20页/共122页21肾病综合征

概述

诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗

病理类型与临床特征预后并发症本章要点实验室及其他检查复习题第21页/共122页22病理类型－肾小球微小病变－系膜增生性肾小球肾炎－系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性）－膜性肾病－局灶节段性肾小球硬化第22页/共122页231、肾小球微小病变（MCD）（minimalchangedisease）

病理：光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合是其诊断依据。第23页/共122页24临床表现：本病男性多于女性，儿童高发，发病率随年龄增长而减少，但60岁以后又有一小的发病率高峰，呈“双峰型分布”。典型的临床表现为肾病综合征，近15%患者可伴有轻微镜下血尿，可因严重水钠潴留导致一过性高血压及肾功能减退。第24页/共122页25治疗：90%患者对糖皮质激素治疗敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床完全缓解，但复发率可高达60%。成人与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复发率均较低。第25页/共122页26第26页/共122页27第27页/共122页28第28页/共122页292、系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN)

病理：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM为主，均常伴有C3，于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒样沉积。电镜下可见系膜增生伴低密度电子致密物沉积。

第29页/共122页30临床表现：本组疾病在我国发病率很高，约占肾活检病例的50%，在原发肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家。男多于女，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合征，约70%伴有血尿；而IgA肾病者约15%出现肾病综合征，几乎100%有血尿。随着肾病变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率逐步增加。第30页/共122页31治疗：本组轻度病变且临床表现为肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应好，重度患者疗效差。第31页/共122页32第32页/共122页33第33页/共122页34第34页/共122页35第35页/共122页36第36页/共122页37第37页/共122页38第38页/共122页393、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎

病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。光镜下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫荧光常见IgG和C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。第39页/共122页40临床表现：本病男多于女，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合征，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所有患者均有血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多不断进展。50～70%患者的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。第40页/共122页41治疗：本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可能仅对部分儿童患者有效，多数成人疗效差。病变进展快，发病10年后约有超过50%的病例将进展至终末期肾衰。第41页/共122页42第42页/共122页43第43页/共122页44第44页/共122页45第45页/共122页46第46页/共122页47第47页/共122页484、膜性肾病(MN)病理：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细血管袢受压。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。第48页/共122页49临床表现：本病男多于女，好发于中老年。通常起病隐匿，约80％表现为肾病综合征，西方为构成原发肾病综合征的首要病理类型，约占40％，我国约占20%。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40～50%。老年患者中有20%本病继发肿瘤。第49页/共122页50治疗：本病预后差别大，约25～35%患者可自发临床缓解，约35～40%患者在10～15年中逐渐出现肾衰竭。约60～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病变加重，治疗疗效则较差。第50页/共122页51第51页/共122页52第52页/共122页535、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）病理：光镜下局灶（部分肾小球受累）节段（一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴灶状的肾小管萎缩及间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块样沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合及其与肾小球基底膜分离现象。第53页/共122页54根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型：经典型：硬化部位主要在肾小球血管极周围的毛细血管袢塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生及空泡变性尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极附近的毛细血管袢细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生第54页/共122页55临床表现：本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变或其他病理类型发展而来。原发性FSGS占成人肾病综合征的5～25%，不同程度的蛋白尿为FSGS的临床特征，肾病综合征为主要表现。约有1/2患者伴有血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时约有1/3患者有高血压和不同程度的肾功能不全。第55页/共122页56治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%患者治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓解者约6～10年后超过50%进入终末期肾衰竭。第56页/共122页57第57页/共122页58第58页/共122页59好发年龄性别主要表现治疗效果微小病变型肾病儿童男⑴肾病⑵15%镜下血尿⑶无持续性高血压、肾功能减退90%激素敏感50%自然缓解60%易复发系膜增生性肾小球肾炎青少年男⑴50%前驱感染⑵肾病：30%非IgAN；15%IgAN(3)血尿:70%非IgAN；100%IgAN(4)高血压、肾功能不全随病变加重增多激素、细胞毒药物反应与病理的轻重有关；轻者疗效好，重者差系膜毛细血管性肾小球肾炎青壮年男⑴70%前驱感染⑵60%肾病⑶100%血尿，肉眼血尿常见⑷肾功能不全、高血压出现早⑸50%-70%C3持续降低激素、细胞毒药物儿童有效，成人差。进展快膜性肾病中老年男⑴80％肾病⑵30％镜下血尿⑶高血压、肾功能不全出现较晚⑷易发生血栓、栓塞并发症钉状突形成前激素、细胞毒药物有效，随病理加重效果差。20％－25％自然缓解局灶性节段性肾小球硬化青少年男⑴肾病⑵75%血尿，20%肉眼血尿⑶确诊时有高血压、肾功能不全⑷常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿¼轻型/微小病变达到临床缓解，多数疗效差临床特点第59页/共122页60光镜电镜免疫病理微小病变型肾病肾小球正常肾小球脏层上皮细胞足突融合系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜及基质弥漫性增生系膜区、内皮下电子致密物IgA肾病非IgA肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜细胞及系膜基质增生↑，插入基膜，内皮细胞之间双轨征

系膜区及内皮下有电子致密物系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒膜性肾病肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒，钉突形成，基底膜逐渐增厚基底膜上皮侧整齐排列的电子致密物IgG、C3在肾小球毛细血管壁沉积局灶节段性肾小球硬化病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，玻璃样变肾小球上皮细胞广泛足突融合荧光受累节段中可见IgG、C3呈团块样沉积病理特点第60页/共122页61肾病综合征

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诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后

并发症本章要点实验室及其他检查复习题第61页/共122页62并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂质代谢紊乱第62页/共122页631、感染原因：－蛋白质营养不良－免疫功能紊乱－应用糖皮质激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮肤第63页/共122页64由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡，应高度重视。第64页/共122页652、血栓、栓塞并发症由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于NS时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可能加重高凝；故NS时易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。第65页/共122页66血栓栓塞并发症－原因：高凝因素+高粘因素－判断指标：ALB<20g/L－常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。－常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉第66页/共122页673、急性肾衰竭

NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。第67页/共122页68少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上的患者（尤以MCD者居多），发生多无明显诱因，表现为少尿或者无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微，早期肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。第68页/共122页694、蛋白质及脂质代谢紊乱长期低蛋白血症：营养不良、小儿生长发育迟缓免疫球蛋白减少：机体免疫力低下，易致感染金属结合蛋白丢失：微量元素（铁铜锌）缺乏内分泌结合蛋白不足：内分泌紊乱（低T3综合征）药物结合蛋白减少：影响某些药物药代动力学从而影响疗效

第69页/共122页70高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管－间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。第70页/共122页71肾病综合征

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诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后并发症本章要点

实验室及其他检查复习题第71页/共122页72实验室及其他检查1、24小时尿蛋白定量：大于3．5g／24h。2、尿常规：有蛋白，可见红细胞。3、尿蛋白电泳如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很少，IgG的肾清除率／转铁蛋白的肾清除率<0.1者，病理类型常为微小病变。第72页/共122页734、肝肾功能及血脂血浆白蛋白明显下降(<30g／L)，总胆固醇、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高。肾功能可正常或下降。5、纤溶系统纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶Ⅲ可下降。6、免疫球蛋白和补体血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。第73页/共122页747、尿FDP和C3：可升高。（尿纤维蛋白降解产物）8、经皮肾穿刺：可明确诊断、指导治疗或判断预后。第74页/共122页75肾病综合征

概述诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后并发症本章要点实验室及其他检查复习题第75页/共122页76诊断1.判断是否为肾病综合征-----确诊NS2.判断是原发继发还是遗传性NS-----确认病因可根据以下特点除外继发性。－年龄特点－性别特点－临床表现特点－病理特点3.做肾活检明确肾脏病理类型第76页/共122页77鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点1疾病发病年龄性别特点临床特点病理特点过敏性紫癜肾炎青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛与黑便，之后出现血尿和（或）蛋白尿，多迁延不愈与IgA相似系统性红斑狼疮肾炎年轻女性多系统受损，免疫学检查可检出多种自身抗体光镜下可见狼疮性肾炎的病变特征，免疫荧光呈“满堂亮”乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎青少年血清中乙型肝炎病毒指标阳性光镜下为“不典型膜”及系膜毛细血和性肾小球肾炎等，免疫荧光可呈“满堂亮”现象，肾组织中能检测出乙型肝炎病毒抗原第77页/共122页78鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点2糖尿病肾病中老年NS多逐渐发展形成，常见于病程10年以上的糖尿病者，可伴糖尿病其他脏器损害光镜下可见结节性或弥漫性肾小球硬化肾淀粉样变性中老年肾损害是全身多器官受累的一部分，还可累及心、消化系统、皮肤和神经。肾受累常体积增大光镜下可见肾小球及小血管壁有淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，电镜下可见淀粉样纤维骨髓瘤性肾病中老年男性骨痛、病理性骨折、贫血、肾功能损害常见管型肾病，还可以有其他多种肾损害疾病发病年龄性别特点临床特点病理特点第78页/共122页79肾病综合征

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诊断和鉴别诊断病因和病理生理治疗病理类型与临床特征预后并发症本章要点实验室及其他检查复习题第79页/共122页80治疗一、一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。待水肿消失，一般情况好转后，可起床活动。第80页/共122页81应予正常量0.8~1.0g／(kg·d)的优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，热量要保证充分，每日每公斤体重不少于126～147KJ。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展，故目前不再主张应用。第81页/共122页82水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，百多吃富含多不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。第82页/共122页83二、对症治疗1、利尿消肿：①利尿剂的种类及其临床使用②提高血浆胶体渗透压③其他2、减少尿蛋白第83页/共122页841、利尿消肿第84页/共122页85①临床利尿剂的选择1利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用噻嗪类作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄。氢氯噻嗪25mg,口服,tid低钾、低钠血症保钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、保钾，适用于有低钾血症的患者，单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。氨苯喋啶50mg,口服,tid螺内酯20mg,口服,tid高钾血症第85页/共122页86①临床利尿剂的选择2袢利尿剂作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好呋塞米（速尿）20～120mg/d分次口服或静脉注射布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d,口服,分次口服或静脉注射低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）,250ml静脉点滴,隔日1次诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭（形成管型，阻塞肾小管；高渗导致肾小管上皮细胞损伤）。少尿者慎用利尿剂种类作用机制代表药物及用法较常见的副作用第86页/共122页87渗透性肾病因静脉滴注高渗溶液引起肾小管细胞肿胀、空泡样变性称为渗透性肾病（osmoticnephrosis，简称ON），临床可表现为蛋白尿、血尿、肾功能损害，严重者发生急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），甚至导致死亡。由于ON常因大剂量静脉输注高渗性溶液后发生，因此治疗脑水肿的渗透性利尿剂甘露醇就成为ON最常见的诱因。第87页/共122页88②提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米60～120mg，常能获得良好的利尿效果。但由于白蛋白常于24小时内从尿中排出，长期使用不但不能提高血浆白蛋白水平，反而因引起肾小球高滤过和肾小管高代谢而造成肾损害，且白蛋白价格较高，故目前临床不主张在本组病人中常规使用白蛋白，仅在严重的低蛋白血症及营养不良时适量使用血浆，心力衰竭患者应慎用。

第88页/共122页89③其他对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可使用短期的血液透析超滤脱水，严重腹腔积液患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹腔积液，体外浓缩后自身静脉回输。对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液浓缩倾向，诱发血栓、栓塞并发症。第89页/共122页902、减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如贝那普利5～20mg，每日1次）通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性而减少尿蛋白。血管紧张素II受体拮抗剂（如氯沙坦50～100mg，每日1次）也有类似作用。第90页/共122页91三、主要治疗－抑制免疫与炎症反应1、糖皮质激素－作用机制

－用药原则－用药方法－患者对激素的反应－激素的副作用－激素的禁忌症第91页/共122页92－作用机制：

可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。第92页/共122页93－用药原则：

①起始足量：常用泼尼松1mg/(kg•d)，总量不超过60mg/d，②足疗程：口服8周，必要时可延长至12周。③缓慢减药：足量治疗后每2~3周减原用量的10%

④长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年左右。

“早期”“足量”“长程”缓减”第93页/共122页94－用药方法：激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。第94页/共122页95－患者对激素的反应：根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。激素敏感型－规范用药8~12周内NS缓解激素依赖型－激素撤减过程中或停用激素后14天内复发者激素抵抗型－规范化激素治疗（足量12周）

无效的NS第95页/共122页96－激素的副作用：1.感染2.消化性溃疡3.高血压4.类固醇性糖尿病5.水钠潴留6.骨质疏松7.股骨头坏死8.低钾血症9.类固醇性肌病10.伤口不愈合11.精神异常12.血液改变13.白内障第96页/共122页97－激素的禁忌症：

1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期第97页/共122页982、细胞毒药物：此类药物可用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗，若无使用激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。第98页/共122页99细胞毒药物的使用药物用法累积量副作用环磷酰胺2mg/kg•d，分2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射6～8g骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎、肿瘤氮芥静脉推注（先用镇静止吐药），常由1mg开始，隔日注射1次，每次加量1mg至5mg后每周注射2次1.5～2mg/kg体重较强的局部组织刺激作用、严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用苯丁酸氮芥2mg，tid服用3个月毒性较氮芥小第99页/共122页1003、环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为3～5mg/kg•d，Po,bid。服药期间需监测其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。因其药价昂贵，副作用较多及停药后易复发使其应用受到限制。第100页/共122页1014、骁悉（麦考酚吗乙酯，MMF）：在体内代谢为霉酚酸，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故可选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量：1.0~2.0g/d，分1～2次口服，x3月，逐渐减量，总疗程6~8月。

近来报道该药对部分难治性NS有效。第101页/共122页102

应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。目前认为，是否应用激素治疗、疗程长短及应否合用细胞毒药物等均应结合患者的年龄、肾小球疾病的病理类型、尿蛋白量以及肾功能损害等情况而有所区别。针对不同的病理类型，循证医学目前提出了相应的治疗方案。第102页/共122页1031、MCD及轻度MSPGN：－常对激素治疗敏感－初治者应单用激素治疗－因感染、劳累而短期复发者祛除诱因后不缓解的可再使用激素－疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物－力争达到完全缓解。第103页/共122页1042、MN

本病自发缓解率高、预后差别大以及治疗反应相对较差，目前对本病的治疗方案尚存在很大争议，但临床有以下共识：第104页/共122页105－尿蛋白3.5～6g/d肾功能正常者，可先密切观察6个月（应用ACEI，不用激素及细胞毒药物）病情无好转者再接受激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥）治疗－尿蛋白＞

6g/d，或虽然尿蛋白3.5～6g/d但症状突出者以及伴有肾功能不全的患者，应立即接受上述治疗第105页/共122页106－单用激素无效，首选激素联合烷化剂效果不佳的患者可用小剂量环磷酰胺治疗，后者用药时间应在半年以上－老年人应酌情减量－早期MN疗效好，若为病变后期，血肌酐＞4mg/dl，则不予上述治疗－MN易发生血栓、栓塞并发症，应积极防治第106页/共122页1073、FSGS－既往认为本病治疗效果不好－循证医学表明部分患者（30～50%）激素治疗有效，但显效较慢－建议足量激素治疗（40～60mg）应延长至6个月－6个月后无效才能称之为激素抵抗－激素效果不佳者可试用环孢素。第107页/共122页1084、MPGN－总体疗效差－长程足量激素治疗（40mg/m2，隔日口服6～12个月），可以延缓部分儿童患者肾功能的恶化－成年患者目前无激素及细胞毒药物有效的证据，临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林（325mg/d）和双嘧达莫（75～

100mg，每日3次）可以减少尿蛋白，但对肾功能无影响第108页/共122页1095、重度MSPGN

通常伴有严重的肾功能不全，不再给予激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾衰竭处理。第109页/共122页110四、中医药治疗单纯中医、中药治疗NS疗效出现较慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。－黄芪＋当归：研究表明虽不能减少尿蛋白，但可以促进肝脏合成白蛋白，改善全身状况，抑制肾小球硬化及间质纤维化，延缓肾功能恶化。－雷公藤多甙：20mg,3/d，有降尿蛋白作用，可单独使用或配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。－辨证施治第110页/共122页111五、并发症防治NS的并发症是影响患者疗效和长期预后的重要因素，应积极防治第111页/共122页1121、感染1.口