呼吸机的临床应用讲座专家讲座

呼吸机临床应用第四军医大学西京医院呼吸内科李焕章呼吸机的临床应用讲座第1页

机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械装置，辅助或完全代替人体呼吸一个治疗办法。机械通气装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。呼吸机的临床应用讲座第2页机械通气仅能很好处理机体通气功效，不能完全代替肺呼吸功效，含有一定不足。所以应用机械通气医务人员，要有呼吸生理、病理生理丰富知识，熟悉呼吸机性能，才能使机械通气发挥有效治疗作用。呼吸机的临床应用讲座第3页一.呼吸机工作原理及分类（一）呼吸机基本结构及其工作原理。

呼吸机必须含有以下基本结构：１．呼吸机动力起源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推进呼吸机阀门、活瓣，利用气体射流原理调控呼吸机运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。呼吸机的临床应用讲座第4页

２．含有灵敏而准确、可变通气压力及通气容积调控装置。

３．含有可调整吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速装置。４．含有可调整触发呼吸机运行灵敏度调控装置。呼吸机的临床应用讲座第5页（二）呼吸机吸与呼切换方式及分类

呼吸机由吸气转换为呼气（切换）方式随呼吸机类型不一样而异，普通呼吸机可有二种以上切换方式，多功效呼吸机切换方式可有四种：呼吸机的临床应用讲座第6页

１．压力切换（PressureCycling）：

呼吸机连续送气（吸气）至气道内压力到达预定值后，吸气终止转为呼气，通常称为压力切换。这类呼吸机特点为其通气量随肺、胸廓顺应性及气道阻力不同而改变，普通不够恒定。呼吸机的临床应用讲座第7页2．容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气容量到达预定值后，呼吸机停顿送气转为呼气，称容量（容积）切换。这类呼吸机特点为其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。呼吸机的临床应用讲座第8页

3．时间切换（TimeCycling）：

呼吸机送气时间到达预定值后即转为呼气。这类呼吸机因为吸气时间是预先设定固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生改变时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调整。呼吸机的临床应用讲座第9页

４．流速切换（FlowCycling）：

呼吸机送气（吸气）流速由医务人员设定，当吸气流速到达预定值时，呼吸机停顿送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须含有较多呼吸生理及病理生理知识和临床经验，才能自如地加以应用。呼吸机的临床应用讲座第10页

当前临床使用呼吸机，普通都含有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时含有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求角度来看，含有容量和压力切换功效呼吸机可基本满足临床应用。呼吸机的临床应用讲座第11页

二.机械通气对生理影响及其使用适应证、禁忌证呼吸机的临床应用讲座第12页（一）机械通气对生理影响：

机械通气为正压吸气，因为正压把气体经气道送入肺内，所以吸气时肺泡内压及胸腔内压显著高于生理状态（负压吸气）。故机械通气对人体带来影响有：呼吸机的临床应用讲座第13页

1．气道与肺泡扩张，潮气量、功效残气量增加，肺血量相对降低。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为显著。试验证实：PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺功效残气量（FRC）增加500-600ml。呼吸机的临床应用讲座第14页

２．肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量降低，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而显著，也与吸气未压时间长短及呼气未压水平高低相关，它是机械通气对循环影响主要原因。呼吸机的临床应用讲座第15页

３．机械通气吸入氧浓度(FiO2)＞21%(0.21)时，使机体化学感受器对低O2刺激降低；因潮气量大于生理状态，肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调整不妥可产生负面影响，抑制呼吸。呼吸机的临床应用讲座第16页

４．机械通气时，因吸气为正压，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差[P（A-a）O2]增大.有助氧弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，降低肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。呼吸机的临床应用讲座第17页5、降低呼吸作功：降低呼吸肌耗氧量，预防呼吸肌疲劳6、对肝、肾功效影响：因心搏出量降低使肾血流量下降可导致钠

水潴留。因中心静脉压升高可导致肝功效障碍。呼吸机的临床应用讲座第18页（二）机械通气适应证：

当前尚无临床使用机械通气适应证公认标准。伴随应用目标不一样而异。以下指标，可做为临床应用机械通气时参考。

呼吸机的临床应用讲座第19页1．呼吸频率：>35/min；＜10/min

潮气量：<5-6ml/kg（体重）2．肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大

吸氧浓度0.21时，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0时，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2：>6.67kPa(50mmHg)呼吸机的临床应用讲座第20页４．吸气最大压力<2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理无效腔/潮气量>60%６．肺内分流量(Qs/Qr)>15%（正常值<5%）呼吸机的临床应用讲座第21页

●COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。●

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2连续上升且意识障碍时，方考虑使

用机械通气。

PaO2受循环功效和全身情况(如贫血)影响，应参考病人意认情况而定。

呼吸机的临床应用讲座第22页●神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引发呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用依据。●心衰肺水肿合并呼衰，当FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)时也可考虑使用机械通气。呼吸机的临床应用讲座第23页

●

ARDS引发呼衰，多PaO2显著下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常为机械通气使用指征。

呼吸机的临床应用讲座第24页（三）机械通气相对禁忌证：机械通气在临床应用时，以下情况可认为属相对禁忌证：１．严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者.呼吸机的临床应用讲座第25页２．失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.４.DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.呼吸机的临床应用讲座第26页三.临床使用方法及调控

（一）机械通气类别及模式类别:按通气目标有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气（AsistantVentilation,AV）.呼吸停顿或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气(ControlVentilation,CV）。呼吸机的临床应用讲座第27页通气模式:

机械通气时各种通气参数设定及调控组合组合方式称为模式（model）。如压力支持通气、容量支持通气等。呼吸机的临床应用讲座第28页

临床惯用通气模式：１．间隙正压通气（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸机按预先设定通气压力，向病人气道输送气体，当气道内到达预定压力时呼吸机停顿送气，经过胸廓及肺弹性回缩，呼出气体即为IPPV。呼吸机的临床应用讲座第29页

２．连续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼气末正压(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):呼吸机的临床应用讲座第30页

气道连续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改进V/Q比值，提升氧合功效，预防肺水渗出，但对循环影响较显著。呼吸机的临床应用讲座第31页

３．压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通气(VolumeSupportVentilation,VSV）：为辅助通气模式。

呼吸机按预先设定气道内压力或通气量(潮气量)数值，在病人自发呼吸吸气时，给予通气压力或潮气量支持。以确保足够通气量，降低呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进呼吸功效恢复。

呼吸机的临床应用讲座第32页

４．间隙强制(指令)通气(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同时间隙强制通气(SyneronizedIMV,SIMV）

是在设定通气模式基础上，呼吸机间隙向气道强行送入按要求设定较大容量气体来到达增加通气量目标。它也是一个辅助通气，能够用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备。呼吸机的临床应用讲座第33页

５．反比通气（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间氧合。但对循环影响大，临床上必须有一定经验人员才能正确使用。呼吸机的临床应用讲座第34页

６．双水平气道正压（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道连续处于低水平正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适合用于ARDS等严重呼吸衰竭。呼吸机的临床应用讲座第35页

７．压力调整、容量控制通气(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也属于辅助通气。呼吸机经过电脑依据病人吸气时气道负压及肺顺应性情况，经计算后给予病人气道输送最合理压力和容量支持通气，需有高档多功效呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。当前在临床上尚未能普遍开展。呼吸机的临床应用讲座第36页（二）使用方法及调控

１．呼吸机与病人连接与要求

呼吸机与病人气道必须紧密连接方能到达有效通气。呼吸机与病人连接方法有:呼吸机的临床应用讲座第37页①专用面罩：要求大小适当，与面部接触严密不漏气。②气管插管或重建人工气道(经鼻或口腔):气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊确保严密不漏气。呼吸机的临床应用讲座第38页③气管切开:置气管内套管与呼吸机连接。可确保较长时间应用，但病人意识恢复后难以难受，护理要求较高，易带来气道感染。呼吸机的临床应用讲座第39页

２．机械通气各种参数设定:

①通气类别及模式确实定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通气压力设定:成人普通15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O时心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺气压伤。③通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重)潮气量按9-10L/min通气量设定。呼吸机的临床应用讲座第40页

④呼吸频率与吸、呼气时间比设置。

呼吸频率（R）：普通为12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸气时间<呼气时间，如吸气时间过长呼气时间过短，可造成气体不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源性呼气未压增高，则对循环影响增大。呼吸机的临床应用讲座第41页⑤其它必要设置：

吸入O2浓度确实定，使用PEEP

时呼气未压力设定，使用IMV、SIMV时频率（次/分），气道湿化、温度要求等。呼吸机的临床应用讲座第42页

3．呼吸不协调处理。

①向病人说明情况，用口授指令“吸”“呼”，使病人渐适应与呼吸机同时。

②加大通气量充分给O2，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐步降低后即可适应同时。呼吸机的临床应用讲座第43页

③严重呼吸反抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同时。④消除、寻找呼吸反抗原因。常见有：通气量不足；呼吸道分泌物聚积、不停咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机灵敏度过低；其它病理情况如糖尿病酸中毒。呼吸机的临床应用讲座第44页

四.机械通气后监护

机械通气后进行呼吸与循环监护，是机械通气能否收到预期目标主要办法，应经过严密监护及时调整各种参数，机械通气后临床监护普通包含：呼吸机的临床应用讲座第45页

（一）生命体征及生理功效状态监测

１。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压：机械通气早期30min统计一次，数值稳定后，2-4h检测一次。

2．意识情况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔观察：可反应病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、平静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置疗效满意，不然应进行调整。

呼吸机的临床应用讲座第46页

３．定时血气监测：通气早期1次/h，当PaO2稳定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需监测(最少24h一次)。经皮血氧饱和度(SO2)测定，易受局部皮肤血循环情况影响。无贫血、局部皮肤循环良好情况时，按以下公式换算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]时。

SO2=101.9%×PaO2

呼吸机的临床应用讲座第47页潮气未CO2分压(PETCO2)反应肺泡气CO2分压且与PaCO2绝对值靠近。机械通气后测定PETCO2

可反应PaCO2。

PETCO2又与潮气未CO2浓度(FETCO2)相关，故监测FETCO2可了解PETCO2。它们关系可用以下公式表示：

PETCO2＝(大气压-饱和水蒸气压)×FETCO2PaCO2＝0.128×PETCO2+0.722(kPa)呼吸机的临床应用讲座第48页

４．连续尿量监测：机械通气早期，在通气参数恒定之后，应统计二十四小时尿量，在肾功效、血容量正常条件下，尿量可反应肾血流灌注情况。

呼吸机的临床应用讲座第49页（二）环境和病员特殊监护：

１．病室环境：应定时通风实施空气消毒灭菌，降低取得性感染机会，保持病室适当温度和湿度，减少并发症发生率。呼吸机的临床应用讲座第50页

２．病员特护：应及时清理患者(尤其是意识不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。预防套管脱落，定时释放气管插管上气囊，预防吸入性感染和缺氧。呼吸机的临床应用讲座第51页

五、机械通气并发症及其防治。

机械通气并发症可分为气管插管或气管切开后引发并发症及长久机械通气造成并发症。常见者有：

呼吸机的临床应用讲座第52页

（一）通气过分与通气不足：

１．通气不足：常见原因.①气道分泌物潴留或通气管道漏气；②呼吸机与自发呼吸矛盾,多因潮气量小呼吸频率较快所致。

呼吸机的临床应用讲座第53页

防治方法：设置较大通气量较低频率通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接严密性。２．通气过分：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过分可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供降低加重病情。呼吸机的临床应用讲座第54页

（二）心输出量下降，低血压：

试验证实气道平均压>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压<90mmHg、舒张压下降>40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提升血压，维护器官灌注。呼吸机的临床应用讲座第55页

（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气压伤直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，普通以吸气压峰值<50cmH2O做为预防气压伤警界限。故通气压与通气量设置，以能到达通气需要最低水平为度。呼吸机的临床应用讲座第56页

（四）其它器官并发症：

①气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；②肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；③长久机械通气，门静脉压力升高而致肝瘀血；④气管套管气囊对气管粘膜压迫造成气管粘膜溃疡、损害。呼吸机的临床应用讲座第57页（五）院内取得性感染：

人工气道建立或气管切口是院内取得性感染主要起源。所以对人工机械通气病人吸痰管，呼吸机各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定时做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治取得性感染主要办法。

呼吸机的临床应用讲座第58页

六.机械通气撤离指征和方法

（一）撤离机械通气指征：

因通气时间长短，随病人病情而异。病人呼吸功效恢复到什么程度，方考虑撤离机械通气，以下指标可供撤离呼吸机参考：呼吸机的临床应用讲座第59页

①

最大吸气压>1.96kPa(20cmH2O)；

②

潮气量>8ml/kg；

③FEV1>10ml/kg(体重);

④

FiO2≡1.0时

PaO2>39.9kPa(300mmHg);

FiO2=0.4时

PaO2>8.0kPa(60mmHg).

呼吸机的临床应用讲座第60页⑤FiO2=1.0时

P（A-a）O2<39.9-46.6kPa(300-350mmHg)⑥平静时