提高手术部位标识率专家讲座

PLAN第一部分主题选定现实状况把握目标设定原因分析对策确定提高手术部位标识率专家讲座第1页主题选定编号备选主题评价项目总计排序选定主要性迫切性圈能力得分1提升交班本书写及时率4628501243

2降低围术期深静脉血栓发生率4442421282

3降低医护人员职业暴露发生率5024321065

4提升科室无菌器械包正确使用率343226927

5提升手卫生执行率4628301046

6提升手术部位标识率5050321321

7提升医疗垃圾分类正确率4028421104

提高手术部位标识率专家讲座第2页选题理由提升患者手术部位标示率，降低手术错误发生，降低医患矛盾。有效控制患者手术安全隐患，健全手术部位标示规范，三级医院创建严格要求项目。提升手术安全意识，预防手术病人、手术方式、手术部位错误有效办法。提高手术部位标识率专家讲座第3页一例患者因为术前已行患肢骨牵引处理，管床医生自认为没必要行术前手术部位标识。身边问题提高手术部位标识率专家讲座第4页一例术前已行患肢石膏外固定制动患者，管床医生在石膏绷带表面行术前标识，未在皮肤表面行手术标识。身边问题提高手术部位标识率专家讲座第5页手术室术前接送病人交接表上没有手术标识检验核正确项目。身边问题提高手术部位标识率专家讲座第6页做什么what时间起止whenwho

步骤5月6月7月8月谁负责W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W185.15.85.155.225.296.56.126.196.267.37.107.177.247.318.78.148.218.28

组圈

陈士军Plan主题选定

付艳超活动计划确定

陈芳现况把握

洪宇目标设定

陈士军解析

陈士军对策确定

陈士军Do对策实施

陈芳Check效果确认

严宏伟Act标准化

付艳超讨论改进

陈士军备注计划线计划确定（甘特图）实际线提高手术部位标识率专家讲座第7页科室讨论并设计查检表设计查检表提高手术部位标识率专家讲座第8页设计查检表设计检表提高手术部位标识率专家讲座第9页相关定义及衡量指标为确保手术患者、手术部位、手术方式正确，确保手术患者安全。预防手术过程中患者及手术部位出现识别错误,在病人被推上手术室前，经治医生在手术部位用专用笔画上标识。规范标识：有标示、使用规范标示笔、标示清楚、标识符号正确定义衡量指标手术部位标识人次实施手术总人数100%提高手术部位标识率专家讲座第10页现况分析手术部位标示率调查时间：7.1-7.15总手术例数：15手术部位标示率为：66.67%标识例数：10提高手术部位标识率专家讲座第11页数据搜集表标本不合格项目7.1-7.15百分比手术患者总数15有标识例数1066.67%未标识例数5现实状况把握调查对象：.7.1——7.15骨二病区全部进入手术室实施手术患者

提高手术部位标识率专家讲座第12页手术患者都有标识目标设定标识正确手术部位标识率到达100%提高手术部位标识率专家讲座第13页原因分析制表目标：原因分析护士风险交接护工患者医生时间料人环未接收标识培训手术部位标识率低标识笔法制度不在病房未严格执行术前标识制度未领标识笔重视不够未认真对待未及时查对未严格要求洗澡将标识洗掉病历病历未及时打印巡回护士无法查对手术室把关不严手术室未查对未固定标识时间未培训相关制度医患沟通制度未落实对存在风险不知晓无标识笔标识笔颜色易消除隐私部位标识不愿接收急诊手术未标示提高手术部位标识率专家讲座第14页要因评价表说明：5=非常有影响,3=普通影响,1=没什么影响）编号项目原因陈士军陈芳韩业福严宏伟付艳超杨威洪宇罗先玲潘文贺姗姗累计总分选择注记1医生重视不够553353535340

2未严格执行术前标识制度535555533140

3未领标识笔111313111114

4不知晓正确标识时间335555555546

5护士查对制度落实不严格353533311330

6未认真对待113131511118

7病人、家眷隐私部位拒绝标识133111111114

8洗澡时标识褪掉333353533334

9未在病房331111311116

10标识笔无标识笔331113311118

11标识笔颜色易消除11111111111012制度未培训相关制度331113131320

13

医患沟通制度未落实333331111322

14风险对存在风险不知晓55555333334015交接手术室把关不严553333553338

16手术室未查对11111113331617时间

未固定标识时间131111111112

急诊手术未标示11111113331618病历病历未及时打印11111111111019巡回护士无法查对311111111112选择项目之标准分数＝圈员数＊5分＊0.8(利用8020法则）提高手术部位标识率专家讲座第15页真因统计表——标识率真因选择表（真因占率）+28标准标识率原因票数统计占率累计百分比

0%手术医生不重视932.14%32.14%未严格执行制度725%57.14%手术室把关不严621.4278.56%不知晓正确标识时间414.2892.84%对存在风险不知晓27.16%100.00%累计28

提高手术部位标识率专家讲座第16页真因统计表——标识率（柏拉图）提高手术部位标识率专家讲座第17页对策确定主题/原因对策确定手术医生不重视1、案例学习进行警示教育。2、标识笔人手一支，定时发放。3、向患者/家眷宣传教育手术标识主要意义。未严格执行制度1、加强医生、护士、护工培训。2、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术查对制度。3、完善手术部位标识查对流程。手术室把关不严与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位或标识错误不得入手术室。不知晓正确标识时间要求手术部位标识执行时间，术前1日病房内或进入手术室前。对存在风险不知晓各相关科室应增强风险意识。病区护士术前准备时也要查对手术部位标识，发觉未做标识或标识错误及时提醒医生做好标识。提高手术部位标识率专家讲座第18页DO第二部分对策实施提高手术部位标识率专家讲座第19页对策实施：1、案例学习，进行警示教育2、标识笔人手一支3、加强查对制度落实4、与患者/家眷共同参加手术部位标识，嘱其术前清洗时不要将标识洗掉责任人：陈士军实施时间：-6-19——-6-26加强考评，医务科定时不定时抽查手术标识情况。改进前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标识也没关系，未对全部手术患者进行术前标识。改进对象：手术医师实施步骤：1、加强手术医师标识意识2、加强医患沟通，共同参加3、督查改进对策实施加强手术医师对手术部位标识意识对策一DOCHECKACTIONPLAN对策一对策处置经效果确认，该对策为有效对策提高手术部位标识率专家讲座第20页警示教育提高手术部位标识率专家讲座第21页警示教育

年12月，某市医学院从属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏病需做心脏修补手术4岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需做摘除手术5岁儿童刘某却做了心脏修补手术。美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术患者手术部位弄错。患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，年11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊疗为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。18日早晨，该院医生对胡某进行了疝气手术，因为麻醉原因，手术当日胡某未觉异常，次日早上，主刀医生通知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做不是左侧而是右侧。提高手术部位标识率专家讲座第22页对策实施：1、加强医生、护士、护工培训2、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术查对制度3、完善手术部位标识查对流程责任人：陈士军、陈芳实施时间：-6-26——-7-3科主任抽查、医生自查、考评，检验培训笔记改进前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项规章制度，未正规进行培训。改进对象：手术医师、护士、手术室护工实施步骤：1、进行规章制度学习及培训2、制作标准标示培训手册3、督查改进对策实施严格执行各项规章制度对策二DOCHECKACTIONPLAN对策二对策处置经效果确认，该对策为有效对策提高手术部位标识率专家讲座第23页对策实施：1、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识不得入手术室2、同时在手术病人交接记录表中加入手术部位标识核正确项目责任人：陈士军、黄鹂鸣实施时间：-7-3——-7-10搜集日常工作意见反馈改进前：手术室病人交接记录表中无手术标识查对项目，且未作标识患者也未取消手术。改进对象：手术医师、手术室护士、护工实施步骤：1、与手术室联络、沟通2、改进手术病人交接记录表3、督查改进对策实施加强与手术室沟通协作对策三DOCHECKACTIONPLAN对策三对策处置经效果确认，该对策为有效对策提高手术部位标识率专家讲座第24页对策实施：要求手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入手术室前，并由管床医生亲自进行。责任人：陈士军实施时间：-7-10——-7-17科室安全质量管理小组检验完成情况改进前：手术部位标识时间不统一，手术医师标识随心所欲。改进对象：手术医师实施步骤：1、征求科室各医师意见，确定统一标准2、规范标识时间3、督查改进对策实施要求手术部位标识执行时间对策四DOCHECKACTIONPLAN对策四对策处置经效果确认，该对策为有效对策提高手术部位标识率专家讲座第25页对策实施：1、组织科室全部护士进行学习，增强风险意识2、病区护士术前准备时需查对手术部位标识，发觉未做标识或标识错误及时提醒医生正确标识责任人：陈士军、陈芳实施时间：-7-17——-7-24护士长检验、督导完成情况改进前：科室护士对手术部位未标识相关风险不知晓。改进对象：科室护士实施步骤：1、科内组织相关知识学习2、增强医护沟通、协作3、督查改进对策实施增强护士风险意识对策五DOCHECKACTIONPLAN对策五对策处置经效果确认，该对策为有效对策提高手术部位标识率专家讲座第26页CHECK第三部分效果评价提高手术部位标识率专家讲座第27页效果评价评价：.7.1——8.31骨二病区全部进入手术室实施手术患者数据搜集表7.1-7.157.16-7.318.1-8.31手术患者数151053有标识例数10851未标识例数522标识率66.67%80%96.23%提高手术部位标识率专家讲座第28页效果评价（有形结果）提高手术部位标识率专家讲座第29页效果评价（无形结果）评价项目活动前平均分活动后平均分正/负向1.工作主动性313.1474.7↑2.团体凝聚力343.4464.6↑3.改进工作理念303.0454.5↑4.处理问题思绪323.2454.5↑5.团体协作精神383.8494.9↑6.交流沟通能力353.5474.7↑7.工作成就感333.3464.6↑8.PDCA管理工具利用262.6434.3↑提高手术部位标识率专家讲座第30页ACTION第四部分标准化长期有效推行机制连续改进提高手术部位标识率专家讲座第31页标准化（流程图）确定手术患者、家眷与经治医生共同参加部位标示病房护士查对确认标示手术室工作人员查对确认标示手术室护士查对确认标示医生、手术室护士、麻醉医生共同查对确认标示麻醉，开始手术正确是错误否手术部位标识查对流程提高手术部位标识率专家讲座第32页标准化（工作流程）手术部位规范标示工作流程公安县人民医院骨科制订日：.8.15流程责任岗位工作要求确定手术经管医生签署手术同意书后,到病房.行手