实验诊断学ppt课件 常用肾脏功能实验室检测

PPT文章主标题位置PPT文章主标题位置常用肾脏功能实验室检测浙江省人民医院检验中心夏骏肾脏的基本功能（一）泌尿功能肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用肾脏对体液平衡的调节作用（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节（2）肾脏对酸碱物质的调节（二）肾脏的内分泌功能肾脏的泌尿功能是指肾脏根据各种物质在机体中的作用，对肾血流中的物质采用肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理，并生成尿液排出体外的功能。排泄机体代谢的终产物：如蛋白质代谢产生的尿素、核酸代谢产生的尿酸、肌肉肌酸代谢产生的肌酐和血红素的降解产物等；排泄进入体内的外源性异物：如绝大部分药物、影像学检查的造影剂、食品添加剂和毒物等；排泄摄入量超过机体需要的物质：如葡萄糖等；保留体内所需的物质：如蛋白质、氨基酸、葡萄糖、血细胞等。肾小球的滤过作用肾小球滤过（glomerularfiltration）是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括小分子量血浆蛋白，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。肾小球滤液的生成过程与细胞外液的生成相似，但决定肾小球滤过作用的主要因素是滤过膜的总滤过面积和通透性、有效滤过压和肾血流量。肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)

单位时间内两肾生成的滤液量称为GFR。肾小管和集合管的转运作用在泌尿过程中，肾小球滤过生成的原尿需经肾小管和集合管进行物质转运，最后形成终尿。物质转运过程包括重吸收和排泌。重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程；近曲小管是物质重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部在近曲小管重吸收；水、Na+、K+、Cl-、HCO3-、磷酸盐等也绝大部分在此段重吸收；髓袢主要继续重吸收一部分水和氯化钠等，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用；远曲小管和集合管在抗利尿激素和醛固酮的调节下，继续重吸收部分水和Na+、HCO3-等，参与机体对水、电解质及酸碱平衡等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。肾小管、集合管的分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程；肾小管部位不同其排泌功能不同：近端小管具有排泄酚红、青霉素、对氨基马尿酸、某些用于泌尿系造影碘剂等进入机体的异物，以及弱碱(氨、奎宁等)和弱酸(水杨酸等)的功能。远曲小管在醛固酮的作用下，在分泌H+、K+和NH3同时，与原尿中的Na+、HCO3-进行交换，在排酸保碱、调节电解质和酸碱平衡方面起重要作用。肾脏的内分泌功能肾脏分泌的激素包括①血管活性物质：主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、前列腺素-激肽缓激肽系统等，它们参与全身血压和水、电解质代谢的调节；②非血管活性物质：主要包括1，25-二羟基维生素D3、促红细胞生成素等，它们参与钙、磷代谢的调节和红细胞生成过程等。此外，肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所，如胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素、泌乳素、生长激素、胃泌素等；它们虽非主要由肾脏产生，但肾脏参与了这些激素作用的发挥和调节，影响生命活动。此外，肾脏也是糖原异生的重要场所。尿液检查肾功能检查肾脏病常用的实验室检查肾小球滤过功能肾小管重吸收、酸化等功能肾功能检查第一节肾小球功能检查评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）；GFR：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率；正常成人每分钟流经肾的血液量为1200～1400ml，每日180L，其中血浆量为600～800ml/min，有20%的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液约为120～160ml/min；临床上设计了各种物质的肾血浆清除率（clearance）试验。肾清除率指双肾于单位时间（分钟，min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升/分（ml/min）或升/24小时（L/24h）表示

某物质每分钟在尿中排出的总量清除率=

某物质在血浆中的浓度

U×V即C=

PC清除率（ml/min）；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量（ml/min）；P为血浆中某物质的浓度。肾清除率计算式为：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。利用清除率可分别测定肾小球滤过率、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种。一、内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）：

单位时间内，双肾把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，结果以毫升/分（ml/min）或升/24小时（L/24h）表示，肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌内，每天约更新2%；肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出；人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种；如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。【方法】

①病人连续3天进低蛋白饮食（<40g/d），并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动；

②于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24小时尿量（次日晨8点必须留下），并加入甲苯4～5ml防腐。取血

2～3ml（抗凝或不抗凝均可），与24小时尿同时送检；

③测定尿及血中肌酐浓度。④应用下列公式计算Ccr：

尿肌酐浓度（umol/L）×每分钟尿量（ml/min）

Ccr（ml/min）=血浆肌酐浓度（umol/L）由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾大小与体表面积成正比，以下公式可参考应用：矫正清除率=实际清除率×标准体表面积（1.73m2）/受试者的体表面积4小时留尿改良法：一般很少从血肌酐简单估算Ccr:计算公式为男性

（140-年龄）×体重（kg）Ccr（ml/min）=

72×血肌酐浓度（mg/ml）女性

（140-年龄）×体重（kg）Ccr（ml/min）=

85×血肌酐浓度（mg/ml）另外二种Ccr的测定或计算方法：【参考值】

成人80～120ml/min；

老年人随年龄增长，有自然下降趋势；

长期限制剧烈运动均使Ccr下降。【临床意义】1、判断肾小球损害的敏感指标当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，此因肾脏有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。2、评估肾功能损害程度临床常用Ccr代替肾小球滤过率（GFR），根据Ccr一般可将肾功能分为4期：第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为51～80ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min；第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr<10ml/min。另一种分类是：轻度损害Ccr在70～51ml/min；中度损害在50～31ml/min；小于30ml/min为重度损害。3、指导治疗慢性肾衰竭Ccr小于30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；小于30ml/min，氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或以肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。二、血清肌酐测定血清肌酐（serumcreatinine,Scr）由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，产生速率为1mg/min，每天肌酐的生成量相当恒定。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血中肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。【参考值】

全血肌酐:88.4～176.8umol/L；血清或血浆肌酐:

男性53～106umol/L；

女性44～97umol/L。【临床意义】1、血肌酐增高各种原因引起的肾小球滤过功能减退：①急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿；②慢性肾衰竭：血肌酐升高程度与病变严重性一致。

肾衰竭代偿期，血肌酐<178umol/L；肾衰竭失代偿期，血肌酐>178umol/L；肾衰竭期，血肌酐明显升高，>445umol/L。

2、鉴别肾前性和肾实质性少尿

①器质性肾衰竭血肌酐常超过200umol/L；

②肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200umol/L。

三、血清尿素氮测定尿素是蛋白质代谢的最终产物血尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加，因此目前临床上多测定血尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值】成人：3.2～7.1mmol/L；婴儿、儿童：1.8～6.5mmol/L。【临床意义】血中尿素氮增高见于：1、器质性肾功能损害各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但GFR下降至50%以下，BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN<9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmol/L；肾衰竭期，血BUN>20mmol/L。2、肾前性少尿

如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾功能衰竭、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）>10：1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。3、蛋白质分解或摄入过多

如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。4、作为肾衰竭透析充分的指标第二节肾小管功能试验肾小管功能试验分

近端肾小管：分泌和重吸收功能

远端肾小管：浓缩和稀释功能尿β2微球蛋白测定；尿α1微球蛋白测定；尿视黄醇结合蛋白测定。一、近端肾小管功能试验二、远端肾单位功能试验(一)肾脏浓缩和稀释功能试验（concentrationdilutiontest）

在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验肾脏浓缩和稀释功能此功能与①肾髓质渗透压梯度形成以及高渗状态有关；②受正常的远端小管，特别是集合管的上皮细胞功能影响；③与抗利尿激素的作用密切相关。【方法】昼夜尿比重试验：又称莫氏浓缩和稀释功能试验（Mosenthaltest）：试验时正常进食，每餐含水量不宜超过500～600ml，除正常进餐外不再饮任何液体，上午8时排尿弃去，10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次，分别准确测定尿量及比重，要注意排尿间隔时间必须准确，尿须排净。【参考值】

正常人24小时尿量为1000～2000ml；

昼尿量与夜尿量之比为3～4：1；12小时夜尿量不应超过750ml；

尿液最高比重应在1.020以上；

最高比重与最低比重之差，不应小于0.009。【临床意义】①少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿；②多尿（>2500ml/24h），低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、痛风肾损害、急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质疾病。（二）

尿渗量（尿渗透压）测定

尿渗量（urineosmol,Uosm）系指尿内全部溶质的微粒总数量而言;

尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质含量;

尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，如蛋白质、葡萄糖等均可使尿比重增高；尿渗量受溶质的离子数量的影响。不能离子化的物质如蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响小；故测定尿渗量更切合实际，真正反映肾浓缩和稀释功能。

【方法】①禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮8小时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，必要时离心沉淀两次再分离血清或肝素抗凝血分离血浆作检查。②少尿时的一次性渗量检测：若在少尿（<400ml/24h）情况下，只需取临时一次尿样检测就有意义。【参考值】

正常人禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O，

平均800mOsm/kgH2O；血浆渗量为275～305mOsm/kgH2O，

平均300mOsm/kgH2O。尿/血浆渗量比值为3～4.5：1【临床意义】①判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300mOsm/kgH2O左右时，即与正常血浆渗量相等，称为等渗尿；若<300mOsm/kgH2O，称低渗尿；禁水8小时后尿渗量<600mOsm/kgH2O，再加尿/血浆渗量比值等于或小于1，均表明肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾