外科休克培训专家讲座

外科休克SurgicalShock吴肇汉

复旦大学从属中山医院外科休克培训第1页概述休克（shock）－有效循环血量↓、组织灌注↓、细胞缺氧，功效受损维持有效循环血量三要素－充分血容量充分心排出量适当外周血管阻力脓毒症特点－细胞器受损外科休克培训第2页微循环改变早期－骨骼肌、内脏小血管及毛细血管前括约肌收缩动-静脉间短路开放循环血量重新分布，确保心、脑有效灌注中期－短路、直接通道深入开放毛细血管前括约肌扩张，后括约肌仍收缩组织缺氧、缺血后期－微循环内血液滞留，组织细胞缺血、坏死DIC外科休克培训第3页代谢改变能量代谢异常－无氧酵解↑

代谢性酸中毒－肾素-醛固酮系统细胞受损－膜屏障功效损害外科休克培训第4页内脏改变肺－

毛细血管壁通透性↑，间质水肿肺泡表面活性物质生成↓，肺泡萎陷无效腔通气，肺内分流ARDS肾－肾血管收缩，肾小球滤过率↓肾小管缺血性坏死，急性肾衰竭外科休克培训第5页心－早期受保护休克加重后，冠状动脉血流显著↓缺血、酸中毒致心肌损害脑－休克进展BP↓脑灌注↓脑缺氧、继发性脑水肿外科休克培训第6页胃肠道－休克早期即有血管收缩肠屏障功效受损细菌、毒素易位肝－肝小叶中心坏死解毒、代谢能力↓外科休克培训第7页临床表现代偿期－精神担心、兴奋、不安皮肤苍白、四肢厥冷心率↑、BP正常或↑、脉压↓抑制期－神情冷淡、反应迟钝皮肤发绀P↓、BP↓、呼吸困难、尿少、DIC

外科休克培训第8页休克监测精神状态皮肤温度、色泽脉率－P↑先于BP改变脉率恢复正常提醒休克趋向好转BP－休克时，收缩压<90mmHg；脉压<20mmHg外科休克培训第9页尿量－休克时，尿量<25ml/hCVP－正常值510cmH2O<5cmH2O提醒血容量不足>15cmH2O提醒心功效不全肺毛细血管楔压（PCWP）－采取Swan-ganz漂浮导管测得外科休克培训第10页心排出量（CO）氧输送（DO2）及氧消耗（VO2）动脉血气－pH7.357.45PaO280100mmHgPaCO23644mmHgBE3外科休克培训第11页动脉血乳酸值弥散性血管内凝血（DIC）胃黏膜内pH值（pHi）外科休克培训第12页1、普通紧急处理－体位建立静脉通路给氧保温

2、补充血容量－人工胶体：6％羟乙基淀粉（130/0.4）掌握血制品（RBC、血浆、白蛋白）指征3、主动处理原发病－控制出血、切除坏死肠段外科休克培训第13页4、纠正酸碱失调－代谢性酸中毒5、血管活性药品－（1）多巴胺－作用与剂量相关：<10m/min·kg1和多巴胺作用强心、CO↑>15

m/min·kg受体作用血管收缩、阻力↑

外科休克培训第14页（2）多巴酚丁胺：对心肌正性作用更强（3）去甲肾上腺素：兴奋受体最惯用血管收缩药品（4）垂体素（加压素）（5）强心甙－惯用西地兰血管收缩剂与扩张剂联合使用外科休克培训第15页6、DIC治疗－肝素抗凝7、激素－阻断受体兴奋作用血管扩张，外周阻力↓增强心肌收缩力大剂量，限制次数（12次），防不良反应外科休克培训第16页失血性休克（hemorrhagicshock）病因－大血管破裂肝脾破裂胃十二指肠出血食管曲张静脉破裂出血临床表现－超出总血量15％~20％时，出现休克治疗－补充血容量晶胶体合理使用CVP监测、补液试验止血办法外科休克培训第17页创伤性休克（traumaticshock）病因－复杂性骨折挤压伤大手术临床表现－失血性休克表现受损组织产生组胺↑微血管扩张有效循环血量↓

治疗－补充血容量纠正酸中毒手术治疗

外科休克培训第18页脓毒性休克（septicshock）病因－急性腹膜炎胆道感染泌尿感染绞窄性肠梗阻病理特点－造成SIRS发生、发展细胞器受损，组织缺氧难纠正心搏出、血容量、血管阻力三方面都受累易发展至MODSMOF“暖休克”、“冷休克”之说外科休克培训第19页治疗－1、补充血容量2、控制感染3、纠正酸碱失调4、血管活性药品5、皮质激素外科休克培