药历书写规范专家讲座

2023/4/251教学药历写作山东省千佛山医院药学部

药历书写规范专家讲座第1页2023/4/252内容提要药历及其基本要求药历基本内容教学药历格式教学药历质量点评药历书写规范专家讲座第2页2023/4/253药历及其基本要求药历是临床药师在参加患者临床用药实践过程中形成对患者药品治疗过程统计临床药师对药品治疗过程干预、评定统计临床药师对患者用药指导和教育统计是为患者进行个体化药品治疗主要依据是开展药学服务工作必备资料药历书写临床药师在参加患者临床用药实践过程中经过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写病历等药品治疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为药历书写规范专家讲座第3页2023/4/254药历及其基本要求药历基本要求客观、真实、准确、及时（同时）、完整药历书写应该使用医药学术语通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文应该使用药品通用名称药历书写应该表述准确，语句通顺，标点正确药历书写规范专家讲座第4页2023/4/255教学药历格式教学药历首页药品治疗日志药品治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语药历书写规范专家讲座第5页教学药历格式

——教学药历首页建立日期：

年

月

日建立人：________

姓名性别出生日期

年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联络地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(体表面积）不良癖好（烟、酒、药品依赖）主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情发展与演变、诊疗经过、普通情况、常规检验、特殊检验。既往病史：填写此次入院以前内容，包含预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康情况及疾病系统回顾。既往用药史：填写此次入院以前患者全部药品使用情况，包含药店购置非处方药及偶然使用中草药制剂。尽可能包含用药路径及用药剂量。药历书写规范专家讲座第6页2023/4/257教学药历格式

——教学药历首页家族史：统计与疾病及药品治疗相关内容，明确家族性疾病危险原因个人史及婚育史：职业和工作环境有没有毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及癖好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康情况、性生活情况；月经史、生育史。药品不良反应及处置史：系指患者入院前曾发生药品不良反应与处置伎俩、结果（含药品、食物及其它物品过敏史）入院诊疗及诊疗依据：出院诊疗：住院期间主要治疗药品：系指此次入院后所应用主要治疗药品（提议以表格形式列出）药历书写规范专家讲座第7页2023/4/258教学药历格式

——药品治疗日志药物治疗日志病例特点描述：系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检验结果等信息概括性描述。初始药品治疗方案：系指依据此次入院诊疗所设计初始药品治疗方案初始治疗方案分析：系指对初始治疗药品方案所进行分析。初始药品治疗监护计划：系指依据初始治疗方案所制订药品治疗监护计划。（1）患者入院后第一次药品治疗统计，应该在患者入院后48小时内完成。（2）患者住院期间病情改变与用药变更情况统计（含治疗过程中出现新疾病诊疗、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后药品治疗方案评价分析意见与药品治疗监护计划；（4）用药监护计划执行情况与结果（包含药师参加情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）普通每3天书写统计1次，危重病人随时书写统计，并注明统计时间（年、月、日）危重病人要统计时刻。药历书写规范专家讲座第8页2023/4/259教学药历格式

——药品治疗总结药物治疗总结药品治疗总结应包含：1.出院时对完整改疗过程总结性分析意见；2.药师在此次治疗中参加药品治疗工作总结；3.患者于此次治疗过程中出现药品相关性事件描述，包含药品不良反应与处置，药品/药品或药品/食物相互作用等；药历书写规范专家讲座第9页2023/4/2510教学药历格式

——带教老师评语临床带教老师评语对完整教学药历评语药学带教老师评语对完整教学药历评语药历书写规范专家讲座第10页药历首页内容完整，不应有空项勉励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与判别诊疗之外文书写作，重点在于用药史与药品不良反应史完整描述2023/4/2511药历书写规范专家讲座第11页2023/4/2512药品治疗日志内容（第一天）病例特点治疗标准初始治疗方案初始治疗方案分析药理作用简述治疗指南/教授共识药动、药效学特点初始治疗方案监护计划不良反应、相互作用、注意事项患者教育。。。。。。药历书写规范专家讲座第12页2023/4/2513药品治疗日志内容（从第二天开始）病情改变/药品疗效表达症状、体征、检验指标检验指标、检验结果分析治疗方案变更及监护点调整（包含会诊结果及用药方案执行）药师提议/干预有没有不良反应及其处置有没有药品相互作用及其处置患者教育。。。。。。药历书写规范专家讲座第13页2023/4/2514药品治疗日志内容（出院指导）病人普通情况主要检验指标出院带药用药指导药品正确服用方法常见不良反应及药品/食物相互作用监测指标及监测周期自我监测内容。。。。。。药历书写规范专家讲座第14页2023/4/2515药品治疗日志内容编排格式**月**日（D1）患者普通情况检验指标治疗方案变更停用。。。改/加用。。。用药分析药师提议用药监护患者教育用表格进行归纳药品变更情况检验指标血压、血糖数据药历书写规范专家讲座第15页2023/4/2516药品治疗日志书写注意事项日志时间首次药品治疗统计：患者入院48小时内完成日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时统计忌大段摘抄说明书内容忌完全依赖病程统计重视理论联络实际，学会利用指南宜表达个体化前后呼应表达监护计划执行和结果不良反应预防和结果药历书写规范专家讲座第16页2023/4/2517教学药历质量点评教学药历质量缺点评价表（修改版）基本要求首页药品治疗日志总结合格标准药历书写规范专家讲座第17页2023/4/2518教学药历质量点评项目缺点内容123456789101112131415基本要求（1）字迹潦草难以识别、不能通读（重度缺点）

（2）有证据证实系拷贝行为造成标准性错误（重度缺点）

（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）

（4）表格药历填写有漏项（2）

（5）药品名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺点）

（6）带教老师无评语（重度缺点）

教学药历质量缺点评价表（修改版）药历书写规范专家讲座第18页2023/4/2519教学药历质量点评首页（7）入院诊疗与出院诊疗填写有缺点（2）

（8）过敏史、药品不良反应史记述有缺点（5）

（9）诊疗关键点分析有缺点（2）

（10）治疗标准分析有缺点（2）

（11）初始治疗方案统计有漏项（2）

（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）

（13）有既往病史、既往用药史但统计有漏项（5）

教学药历质量缺点评价表（修改版）药历书写规范专家讲座第19页2023/4/2520教学药历质量点评药物治疗日志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）

（15）疾病发展改变过程描述不清（5）

（16）遗漏主要阳性体征（2）

（17）遗漏主要检验结果（2）

（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）

（19）未按要求日期书写治疗日志统计（1）

（20）病情改变时无分析、判断、处理及结果统计（5）

（21）缺检验结果异常分析及对应处理意见统计（5）

（22）缺反应特殊检验（治疗）情况统计（2）

（23）病情与治疗方案改变时无未及时调整监护方案（5）

（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）

（25）缺出院继续治疗方案（5）

教学药历质量缺点评价表（修改版）药历书写规范专家讲座第20页2023/4/2521教学药历质量点评总结（26）缺对此次入院治疗过程总结（5）

（27）对药品治疗中主要问题缺乏评价（5）

（28）缺对临床药师在此次治疗中作用总结（5）

（29）需随访但未制订随访计划（2）

（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标指导（2）

扣分总计

每份教学药历扣分<15分为优异；扣分16