未分化脊柱关节病的早期诊疗专家讲座

未分化脊柱关节病早期诊疗太和医院康复医学中心郧阳医学院康复医学系王俊华未分化脊柱关节病的早期诊疗第1页血清阴性脊柱关节病概念血清阴性脊柱关节病（Seronegativespondyloarthropathies）或脊柱关节病（spondyloarthropathy，SpA）是一组含有相同特点、相互关联多系统炎性疾病。该组疾病特点是血清类风湿因子普通阴性，含有家族聚集倾向，累及脊柱关节和（或）外周关节、以及关节周围组织，并可伴发特征性关节外表现，包含常见肌腱末端炎，指（趾）炎，急性前色素膜炎，皮肤黏膜病变，胃肠道或泌尿生殖系统炎症，以及少见主动脉根部、心脏传导系统和肺尖部病变，且和HLA-B27相关。未分化脊柱关节病的早期诊疗第2页图1血清阴性脊柱关节病常受累部位注：图中1.眼；2.尿道；3.膝关节；4.踝关节；5.脚；6.脊椎；7.下腰部；8.骶髂关节；9.臀部；10.足跟。未分化脊柱关节病的早期诊疗第3页本组疾病以强直性脊柱炎为原型，还包含赖特综合征（RS），银屑病关节炎（PsA），反应性关节炎（ReA），炎性肠病关节炎（IBDA）、Whipple病（肠道脂质障碍病）和未分化型脊柱关节病（undifferentiatedspondyloarthropathy，uSpA）等。以上诸病都有各自明确诊疗标准。未分化脊柱关节病的早期诊疗第4页(1)血清阴性指类风湿因子阴性，即阳性率同正常人群，普通不超出5%。没有类风湿结节；(2)均可影响脊柱，Ｘ线显示不一样程度骶髂关节炎；(3)炎症性外周关节炎常为病程中最突出表现，下肢关节多于上肢关节；(4)本组疾病间临床表现经常交叉重合；

未分化脊柱关节病的早期诊疗第5页(5)病理改变多为肌腱、韧带、筋膜与骨连接附着点炎症，足跟痛、足掌痛亦为附着点炎表现；(6)有家族聚集倾向，且银屑病关节炎患者可有强直性脊柱炎家族史；(7)均与HLA-B27亲密相关。尤其是强直性脊柱炎和Reiter综合征。未分化脊柱关节病的早期诊疗第6页最近有些人把幼年型慢性关节炎（认为是强直性脊柱炎前期或亚型）和SAPHO综合征（Synovitis滑膜炎、acne痤疮、pustulosis脓疱病、hyperostosis骨肥厚和osteitis骨炎）也归入血清阴性脊柱关节病，二者均与HLA-B27相关。还有些人将白塞（Behcet）病亦归属于此组疾病，因其与HLA-B27无关联而尚存争议。未分化脊柱关节病的早期诊疗第7页未分化脊柱关节病概念血清阴性脊柱关节病在疾病早期、表现不经典或一些女性患者，极难依据上述疾病习用分类标准将其归于(如强性脊柱炎纽约标准或修订纽约标准)某一疾病，他们实际上占血清阴性脊柱关节病很大部分，伴随病情进展，经不一样时间，部分患者才表现出经典强直性脊柱炎或银屑病性关节炎等。近年来人们将这类疾病归为未分化脊柱关节病（undifferentiatedspondyloarthropathy，USPA）。未分化脊柱关节病的早期诊疗第8页未分化脊柱关节，又称之为未定型脊柱关节病，是由Burns于1982年最先提出。顾名思义，未分化脊柱关节病是指一组含有脊柱关节病一些临床和（或）放射学特征，而又表现不经典，但还未到达已确定任何一个脊柱关节病诊疗标准疾病。它不是一个独立疾病，也不是一个综合征，它只不过是一组症状谱和临床相命名，是一个暂时诊疗，借以区分类风湿关节炎、弥漫性结缔组织病以及其它风湿性疾病。未分化脊柱关节病能够表现为一个或各种症状，可间歇出现，可有不一样轻重和不一样病程。未分化脊柱关节病的早期诊疗第9页有学者认为未分化一词应包含以下几个涵义(1)某种必定脊柱关节病早期表现，以后会进展、分化为某种必定脊柱关节病；(2)某种明确脊柱关节病不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病经典表现；(3)属于某种重合综合征，不会发展为某一必定脊柱关节病；(4)某种现在尚不能定义，属一个未知亚型，有待以后加以分类。未分化脊柱关节病的早期诊疗第10页流行病学未分化脊柱关节病在临床上并不少见，绝大多数门诊就诊血清阴性脊柱关节病可诊疗为本病。未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者3～10倍。而对强直性脊柱炎家族研究中显示，在其一级亲属中，含有脊柱关节病表现患者中仅有1/4～1/2能够诊疗为必定强直性脊柱炎，其它人均属未分化型脊柱关节病范围。所以未分化型脊柱关节病患者较强直性脊柱炎更为多见，这一点值得引发我们重视。未分化脊柱关节病的早期诊疗第11页未分化脊柱关节病常见以下几个情况：(1)有脊柱关节病一些表现，如炎症性腰痛、HLA-Ｂ27阳性附着点病（肌腱末端炎、腱鞘炎，跟腱炎，跟骨或跗骨骨膜炎）、下肢髋关节炎、指（趾）炎、眼炎、皮肤粘膜损害、血沉增快等，可单独或部分联合存在。但无明确放射学骶髂关节炎，也无银屑病或炎症性肠病表现或者肠道、泌尿生殖系感染病史。(2)存在放射学骶髂关节炎而无腰痛或其它脊柱关节病表现者，或只有单侧骶髂关节炎。未分化脊柱关节病的早期诊疗第12页(3)未能满足强直性脊柱炎（AS）诊疗标准“早期强直性脊柱炎”或“可能强直性脊柱炎”病人。(4)有学者认为，儿童强直性脊柱炎或其它脊柱关节病在未能明确诊疗前，而又除外其它疾病，可称之为儿童未分化脊柱关节病（JUSPA）。晚起病强直性脊柱炎在确诊之前，也可归属于未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第13页临床表现起病多隐匿，男女均可受累，但以男性多发，占62%～88%。发病年纪在16～23岁之间。因为女性病变较轻，受累关节少，其平均发病年纪较男性高。另外，迟发未分化脊柱关节病广泛存在于中年人。主要临床表现有：

未分化脊柱关节病的早期诊疗第14页（1）炎性腰背痛，占52%～80%；（2）下肢为主周围关节炎（60%～100%），常见于膝、髋、踝关节。可累及一个或多个关节，后者常为不对称多关节炎（40%）；（3）肌腱末端病，如附着点炎（56%），足跟痛（20%～28%）；（4）骶髂关节炎（16%～30%）、脊柱炎（29%）。其它中轴关节炎，如椎间关节炎、头颈关节炎和肋椎关节炎等；未分化脊柱关节病的早期诊疗第15页（5）特征性系统表现，如结膜炎或虹膜炎（33%）、皮肤粘膜病变（16%）。皮肤黏膜病变常见有溢脓性皮肤角化病、龟头炎、口腔溃疡，偶见坏疽性脓皮病；（6）其它临床表现：还可有泌尿生殖系统病变（26%）、炎性肠病（4%）、心脏受损（8%）等各种表现。50岁以后发病HLA-B27阳性患者少数可有下肢可凹性水肿。口干、眼干症状，可能为非特异性炎症累及唾液腺引发继发性干燥综合征。未分化脊柱关节病的早期诊疗第16页脊柱关节病腰痛与骨科疾病腰痛区分血清阴性脊柱关节病腰痛是炎症性腰痛,多伴有晨僵,活动后减轻而休息后加重;骨科疾病则与之相反,活动后加重而休息后减轻。这是因为血清阴性脊柱关节病症状主要是滑膜炎、附着点炎等炎症性损害所致，其局部组织水肿和炎性物质积累在休息后增加,所以会有晨僵及休息后加重表现;而骨科疾病多伴有神经损伤,休息时对神经刺激减小,故休息后症状缓解或减轻。骨科疾病常见引发腰背痛原因有腰椎间盘突出症、腰椎退行变、椎管狭窄等。Amor标准和ESSG标准中慢性腰痛均指炎性腰痛，故从临床表现上即能够将脊柱关节病与骨科疾病相判别。未分化脊柱关节病的早期诊疗第17页炎性腰痛定义当前对炎性腰痛定义是指符合以下5项标准4项以上者:40岁以前发病;隐匿发生;连续3个月以上;伴晨僵;活动后缓解。对于慢性腰痛病人首先要区分其是否为炎性腰痛,这么能够缩短疾病诊疗过程。未分化脊柱关节病的早期诊疗第18页未分化脊柱关节病以外周关节表现为突出症状也比较常见,所以,一些病人在骨科门诊首诊。在外周关节病变中依次以膝、髋、踝关节等下肢关节最常见，国内张文等研究汇报显示周围关节炎发生频率为69.9%,黄彦弘研究汇报59.8%,张江林等研究表明在幼年发病型脊柱关节病中,外周关节炎为首发症状达82.6%。可见外周关节发病率伴随年纪增加而降低,所以,在出现外周关节炎,尤其是下肢大关节炎症,伴有晨僵,不能用确切骨科疾病诊疗者,应考虑到未分化脊柱关节病可能。未分化脊柱关节病的早期诊疗第19页辅助检验

（1）必查项目：三大常规，肝肾生化，ESR，RF，HLA-B27；胸部、腰椎及骨盆X片；腹部B超，心电图。（HLA-B27阳性（80%～84%），HLA-B27与关节外症状关系亲密，HLA-B27阳性患者易造成炎症向较严重程度发展。）

（2）参考项目：免疫球蛋白，补体；病变关节X片，骶髂关节CT；眼科检验。

（3）判别项目：ANA，ds-DNA，ENA抗体，抗-CCP，AKA。未分化脊柱关节病的早期诊疗第20页诊疗标准

鉴于多数血清阴性脊柱关节病可引发脊柱和外周关节显著损害，近年来颇受国内外教授重视。当前脊柱关节病诊疗惯用欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准。二者均涵盖了包含未分化脊柱关节病在内全部脊柱关节病诊疗，其敏感性分别达88.5%和87.0%，特异性89.5%和86.0%，已广为应用。中华医学会风湿病学学会原主任委员张乃峥教授（北京协和医院）经验认为Amor标准更为实用。未分化脊柱关节病的早期诊疗第21页ESSG标准炎症性腰痛或脊柱痛或以下肢为主非对称性滑膜炎，加以下最少一项即可诊疗脊柱关节病阳性家族史银屑病炎症性肠病关节炎发病前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史交替臀区痛附着点炎骶骼关节炎假如符合这一诊疗标准,但必定不包含②、⑤、⑥、⑦，则诊疗为未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第22页Amor脊柱炎病诊疗标准项目记分临床症状及既往史1.夜间腰痛或背痛或腰或背区僵12.不对称性小关节炎23.臀区痛一侧或左右交替痛1或24.手指或足趾蜡肠样改变25.足跟痛或其它明确附着点痛26葡萄膜炎27.非淋菌性尿道炎或子宫颈炎、关节炎起病1一月前发生8.急性腹泻伴相关节炎、或关节炎起病一月1前腹泻未分化脊柱关节病的早期诊疗第23页Amor脊柱炎病诊疗标准9.现有或既往史有银屑病或龟头或炎性肠病2放射学10.骶骼关节炎（双侧≥2级、单侧≥3级）3遗传背景11.HLAB27（＋）和/或家族史有强直性2脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性肠病治疗 12.非甾类抗炎药后症状显著改进或停药后症状复发

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注：以上12项积分最少达6分者可考虑脊柱关节病假如符合这一诊疗标准,但必定不包含表中7、8、9项和放射学改变者,可诊疗为未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第24页然而，不论ESSG分类标准或者Amor标准，只适应于广义上脊柱关节病分类，对于个别脊柱关节病如强直性脊柱炎、反应性关节炎诊疗应使用对应诊疗标准。另外，幼年型脊柱关节病（JSpA）也不适适用以上标准诊疗。JSpA是指16岁以前发生一组和HLA-B27相关、血清阴性慢性关节病。包含幼年型强直性脊柱炎（JAS）、幼年型银屑病性关节炎（JPsA）、幼年型炎症性肠病关节炎（JIBDA）、幼年型反应性关节炎（JReA）以及幼年型未分化脊柱关节病（JuSpA）等。其临床特点为多见于男性年长儿，主要累及下肢大关节不对称性寡关节炎，可有附着点病、关节周围结构和关节外组织炎症、急性虹膜炎，阳性家族史，以及与HLA-B27相关，血清类风湿因子、抗核抗体阴性等。未分化脊柱关节病的早期诊疗第25页值得注意是，绝大多数幼年型脊柱关节病发病时腰背等中轴关节炎症少见。如幼年型强直性脊柱炎，早期多以炎症性外周关节炎、附着点病、关节周围其它结构及关节外组织炎症发病为主要表现。因为骨骼发育还未成熟，骨盆影像学检验相对于早期骶骼关节炎诊疗帮助不大，脊柱强直更是出现在发病多年以后，故实际上多数幼年型脊柱关节病为回顾性诊疗，在到达某种脊柱关节病分类标准以前可诊疗为幼年型未分化脊柱关节病。至今尚缺乏应用于幼年型脊柱关节病分类标准。未分化脊柱关节病的早期诊疗第26页未分化脊柱关节病轻易被误诊误治未分化脊柱关节病不是一个疾病，在血清阴性脊柱关节病中，假如未能满足某一详细疾病诊疗，均属于未分化脊柱关节病。它能够是一个病早期表现或轻型表现，许多病人在随访若干时间后被诊疗为强直性脊柱炎或其它脊柱关节病。也有一些病人一辈子均难以满足某一个脊柱关节病诊疗标准，只好长久诊疗为未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第27页因为USPA症状各种多样，不经典，所以误诊率较高。依据患者过去诊治资料进行回顾性分析，未分化脊柱关节病在县市级以下基层医院多被长时间误诊误治。而且多被误诊为所谓风湿性关节炎，因为未分化脊柱关节病常为重复发作关节肿痛，可能今年右膝关节肿痛几个月，明年左踝关节肿痛几个月，被误认为是游走性关节炎；膝关节、踝关节肿痛数月行X照片，未见关节放射学损害，被认为是非侵蚀性关节炎；一些病人关节痛对天气改变有反应，被认为是风湿性关节炎特征。未分化脊柱关节病的早期诊疗第28页临床上有不少女性患者，自20余岁起重复腰痛，下肢为主关节炎，有晨僵，到达Amor积分6分以上，不过达不到强直性脊柱炎放射学标准，也没有银屑病肠炎性关节病或瑞特综合征证据。这些病人经常主诉自己患了一辈子风湿，有些自认为是生孩子后吹了风，或是居住一楼环境潮湿所致。有些病人关节痛对天气改变有反应，有些病人变换部位重复发作，所以被诊疗为所谓风湿性关节炎，轮番使用青霉素和长期有效青霉素，达不到防治效果，因为这些病人中，也多是未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第29页有些临床医师不重视病史调查和认真体格检验，想当然地就把患者常见腰痛诊疗为腰肌劳损、腰椎间盘突出；当出现下肢、臀部疼痛就诊疗为坐骨神经痛；出现髋关节痛诊疗骨关节结核、股骨头坏死；出现发烧、ASO↑就诊疗风湿热；儿童出现髋或膝关节痛时轻易误诊为生长痛，到骨科后轻易诊疗为滑膜炎；若患者以虹膜炎就诊时，常孤立地对待眼睛局部病变，认为是单纯虹膜炎。未分化脊柱关节病的早期诊疗第30页颈肩腰腿痛是临床常见病，也是康复科主要病种之一，作为一个康复医生，有必要了解一些风湿免疫专业知识，以降低对未分化脊柱关节病误诊误治。当前国内外尚无成熟AS早期诊疗标准，黄烽在《强直性脊柱炎诊治新进展》中提出：当前全球通用1984年修订AS纽约分类标准要求确诊必须有X线双侧Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎，符合此标准多为中晚期病例，因而早期诊疗较困难。其实早期病例未满足标准者，可诊疗为未分化脊柱关节病（USPA）。有些人研究发觉诊疗为USPA病人经过10y随访可能有59%表现为经典AS。未分化脊柱关节病的早期诊疗第31页临床中当一些年轻颈肩腰腿痛患者按照常规颈椎病、腰椎间盘突出症治疗效果不满意，或者病人所做X光片、CT或MRI检验不能完全解释其临床表现时，一定不要只局限颈椎病或腰椎间盘突出症，要拓宽思绪，有可能就是未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病的早期诊疗第32页当我们在接诊颈肩腰腿痛患者时，要认真仔细问询病史、家族史，体检时不要忽略对骶骼关节、髋关节、肌腱附着点检验。尤其是骶髂关节，除惯用下肢“4”字法检验及局部有没有压扣痛外，应更多采取其它方法(如平卧位向下向外压迫两侧髂骨嵴，侧卧位亦向下向外压迫一侧髂嵴，屈膝向对侧肩方向压迫等)，观察能否引出骶髂关节痛，当临床有本病可疑时应做以下检验：HLA-B27和骶髂关节影像学，骶髂关节普通X线拍片前一定行肠道准备，以免干扰，如X线正常或可疑，最好加做骶髂关节CT检验，因为CT检验较普通X线更敏感未分化脊柱关节病的早期诊疗第33页提醒大家注意：对主诉有手指、肋区、髋区、臀部、大腿内侧、膝关节、足掌、足跟等处疼痛者应高度怀疑USPA。要认真问询病史、家族史，拍骨盆X线片或骶髂关节CT片，查HLA-B27以降低误诊，争取早期诊疗、早期治疗。未分化脊柱关节病的早期诊疗第34页治疗方法

治疗总体标准可参考强直性脊柱炎

1.惯用药品

脊柱关节病治疗与类风湿关节炎有许多相同之处,一样需要应用非甾体抗炎药、类固醇激素、慢作用药和免疫抑制剂。非甾体抗炎药虽有良好抗炎镇痛作用，但不能控制病情，不影响患者免疫学指标(如IgA、IgG、α2、β或γ-球蛋白)，所以主张加用慢作用药或免疫抑制剂，尤其是伴有髋关节损害者更需要主动治疗。

未分化脊柱关节病的早期诊疗第35页临床应用糖皮质激素治疗脊柱关节病存在“两极”错误：滥用激素使药品危害超出疾病本身损害；完全拒绝激素，使患者失去使用良药机会。实际上，在慢作用药和免疫抑制剂起效之前，使用小剂量激素(泼尼松10mg/d，早上顿服)，含有良好抗炎镇痛效果，但激素不宜在下午或晚间服用，以免干扰人体本身生理性分泌节律，产生副作用。对于夜间疼痛和晨僵显著者，可早晨口服泼尼松5~10mg，晚间口服长期有效(或缓释剂)非甾体抗炎药。未分化脊柱关节病的早期诊疗第36页效仿类风湿关节炎治疗模式，不少学者也主张早期使用慢作用药和免疫抑制剂治疗脊柱关节病，不过，在慢作用药和免疫抑制剂中，仅少数药品(柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤等)被证实有效，而金剂、青霉胺、羟氯喹等慢作用药被认为无效，硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等免疫抑制剂疗效也未被确定。柳氮磺胺吡啶，每日250~500mg开始，之后每七天增加500mg，直至2.0g。甲氨蝶呤（MTX）可口服，肌注和静注，开始5mg每七天一次，如无不良反应可逐步增加剂量至10-15mg，病情控制后逐步减量，维持量5-10mg。近年愈来愈多研究显示，来氟米特和反应停对脊柱关节病有很好疗效，值得临床试用。

未分化脊柱关节病的早期诊疗第37页2.康复治疗2.1姿势治疗姿势治疗是康复治疗中很主要步骤。病人需卧硬板床，枕头不能过高。应尽可能采取仰卧位或俯卧位，防止侧卧位，尤其是屈腿侧卧位，即