新生儿机械通气并发症专家讲座

新生儿机械通气陈自励新生儿机械通气并发症第1页一.气漏防治1.气漏预防⑴肺保护性通气策略尽可能采取自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症无创通气新生儿机械通气并发症第2页①尽可能用自主或辅助通气模式自主通气模式（Auto,Spont):CPAP

适合用于I型呼衰、轻度II型呼衰辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV

适合用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV

只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能用自主或辅助通气，可降低肺损伤而且较易撤机新生儿机械通气并发症第3页②低容量通气标准：在VCV模式下，以较小VT到达肺适当通气和充氧以降低肺容量损伤（volumetrauma）足月儿VT6～8ml/kg,早产儿8～10ml/kg过去VT用10～15ml/kg,现用5～8ml/kg因VE=VT×RR,为确保适当VE低容量通气常需配合较高RR新生儿机械通气并发症第4页③低压力通气标准：在PCV模式下，以较低PIP到达肺适当通气和充氧以降低肺压力损伤（barotrauma）在患儿气道、肺顺应性和阻力不变情况下，PIP与VT成正比低压力通气也可降低肺容量损伤低压力通气因为VT降低，为确保适当VE亦需配合较高RR新生儿机械通气并发症第5页④

允许性低氧血症新生儿正常PaO2为80～100mmHg低于80mmHg称低氧血症但只要不＜50mmHg，新生儿能耐受不会造成组织和器官损伤为防止容量损伤、压力损伤、氧毒性机械通气目标值为：足月儿50～70mmHg早产儿50～60mmHg

而不是到达其PaO2正常范围

新生儿机械通气并发症第6页

⑤允许性高碳酸血症(PHC)新生儿正常PaCO2为30～40cmH2O治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高以防止大VT、高PIP引发肺损伤PHC范围:PaCO240～55mmHg新生儿对急性高碳酸血症能耐受PaCO2高限值为55～60mmHg机械通气使PaCO2降至40～55mmHg即可新生儿机械通气并发症第7页PHC作用：降低肺损伤缩短呼吸机使用时间防止低PaCO2副作用增加Hb释放氧（氧离解曲线右移）PHC缺点：脑血流量，肺血管阻力↑降低Hb摄氧，影响IVH、ROP发生率新生儿机械通气并发症第8页⑥无创通气用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机连接进行机械通气优点：防止了插管损伤、降低肺损伤方法：可使用传统通气各种模式参数设定和调整原理也相同效果：可到达或靠近传统通气效果缺点：对重症不能取代传统通气对鼻粘膜有损伤，使用经验有限新生儿机械通气并发症第9页⑵

适当使用镇静剂、肌松剂适合用于烦躁、挣扎患儿以降低人机反抗镇静剂：苯巴比妥5㎎/㎏/次肌松剂：泮库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~4hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~4hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~4hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~4hPRN新生儿机械通气并发症第10页维库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~2hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~2hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~2hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~2hPRN新生儿机械通气并发症第11页吗啡以适量5%~10%GS稀释用泵按0.1㎎/㎏.hIV×2h继之以0.015~0.025㎎/㎏.h维持视情况调整速度新生儿机械通气并发症第12页⑶PS使用RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS使用PS有助降低呼吸机参数剂量：100~200mg/kg.次必要时可重复PS预防优于治疗，早用胜于晚用新生儿机械通气并发症第13页⑷iNO、扩管药应用应用指征：PPHN-PFC高FiO2、高PIP、高RRPaO2仍＜50mmHg肺A楔压增高B超示A导管、三尖瓣、卵圆孔右向左分流新生儿机械通气并发症第14页⑸高频振荡通气（HFOV）改用HFOV指征FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O＞2h,PaO2仍＜50mmHgX线胸片示气漏征象连续高碳酸血症新生儿机械通气并发症第15页⑹

主动治疗原发病一当病情好转及时降低呼吸机参数及时改用氧疗缩短使用呼吸机时间新生儿机械通气并发症第16页2.气漏治疗

轻症、不足保守治疗:适当提升FiO2重症、不足，心包积气注射器穿刺抽气张力性气胸插管封闭式引流新生儿机械通气并发症第17页二.呼吸机相关性肺炎防治1.VAP预防⑴严格消毒隔离办法手消毒：清洗、消毒剂病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、过氧乙酸器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰管、湿化器、呼吸机管道等气管内滴入抗生素有弊无利新生儿机械通气并发症第18页⑵及时清吸呼吸道分泌物培养阳性率↓、VAP发生率↓⑶上机3天以上预防性使用抗生素痰培养、换管时留管尖作培养上机早期多为G+球菌定植或感染上机晚期多为G-杆菌定植或感染⑷尽可能缩短机械通气时间新生儿机械通气并发症第19页⑸加强监护症状、体征多参数监护仪血气X线胸片及时发觉和治疗肺部感染新生儿机械通气并发症第20页2.VAP治疗⑴抗生素选择

VAP多为耐药菌株感染宜选含β内酰胺酶抑制剂广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦以后据细菌培养和敏感试验调整新生儿机械通气并发症第21页耐G+球菌:

可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮万古霉素剂量使用方法≤7天>7天≤1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ24hIV≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV≥2kg10mg/kgQ8h10mg/kgQ8hIV每剂加适量5%GS，泵控制60min输入勿与其它抗生素、药品混合注射。不可IM新生儿机械通气并发症第22页替考拉宁负荷量：10～20mg/kgIV、IM维持量：8～10mg/kg，负荷量后24h给予，IV、IM，Q24h注射剂先用注射用水稀释，每剂加5％GS使成1mg/ml溶液，泵控制60min输入勿与其它抗生素、药品混合注射新生儿机械通气并发症第23页利奈唑酮剂量使用方法≤7天>7天<1.2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV、PO≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ8hIV、PO>2kg10mg/kgQ12h﹡10mg/kgQ8hIV、PO﹡出生体重＞3kgQ8h每剂泵控制60min以上IV。勿与其它抗生素药品混合注射输注过程中药液逐步变黄，不影响疗效新生儿机械通气并发症第24页耐甲氧西林和万古霉素G+球菌

可选利奈唑酮、奎奴普丁-达福普丁、亚胺培南

-西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星

奎奴普丁-达福普丁剂量：7.5mg/kgIVQ12h粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量5％GS使成1mg/ml溶液，泵控制1h输入最好采取中心V插管给药勿与其它抗生素、药品混合输注新生儿机械通气并发症第25页亚胺培南-西司他丁剂量使用方法

≤7天>7天<1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV、IM≤2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ12hIV、IM

>2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV勿与其它抗生素、药品混合注射，极少IM每剂加适量5%GS或NS，用注射器输注泵于30分钟以上注完。勿与其它抗生素或其它药品混合注射。极少用深部肌注。新生儿机械通气并发症第26页美诺培南剂量使用方法≤7天>7天<1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV、IM≤2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ12hIV、IM

>2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV勿与其它抗生素、药品混合注射,极少IM脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。新生儿机械通气并发症第27页头孢匹美剂量使用方法≤7天>7天<1.2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ12hIV、IM≤2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV、IM>2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS泵控制30minIV勿与其它抗生素、药品混合注射，极少IM新生儿机械通气并发症第28页环丙沙星剂量使用方法口服：7.5～10mg/kgQ12h。可与奶同喂碱性药抑制本品吸收，防止同服静脉输注：7.5～10mg/kgQ12h，每剂加适量5％GS泵控制60min以上输入疗程7天新生儿机械通气并发症第29页各种耐药G-杆菌

可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星

氨曲南剂量使用方法≤7天>7天<1.2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ12hIV、IM≤2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ8hIV、IM>2kg30mg/kgQ8h30mg/kgQ8hIV、IM每剂加5％或10％GS2~3ml迟缓IV(5～10min)

勿与其它抗生素、药品混合注射。极少IM新生儿机械通气并发症第30页⑵重症感染可加用免疫球蛋白⑶全身支持治疗维持中性温度环境维持水、电解质、酸碱平衡供给足够营养⑷翻身、拍背、吸痰⑸对症治疗⑹加强监护：多参数监护仪、血气、胸片新生儿机械通气并发症第31页三.慢性肺疾病(CLD)1.CLD预防⑴预防早产⑵难防止早产,产前使用倍他米松

10mgIMQd×3d

在分娩前24h~7d应用有效当前只主张应用1疗程如用药后超出1w分娩,可重复1剂

出生后应用有争议新生儿机械通气并发症第32页⑶出生后温和复苏⑷应用PS

＜32w、＜1200g产房预防性应用PS出现RDS征象早用PS可降低机械通气需要可降低呼吸机参数可降低呼吸机相关性肺损伤(VALI)新生儿机械通气并发症第33页⑸肺保护性通气策略(见前)⑹每日给予VitA⑺关闭动脉导管消炎痛、布洛芬、结扎⑻其它:咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大环内酯类尚在临床试验阶段新近发觉磷酸二酯酶抑制剂（Pielamilastrolipram、sildenafi