临床护理和尸体护理伦理

临床护理和尸体护理伦理临床护理和尸体护理伦理第1页生命道德价值生命：(life)

生命是自觉和理性存在。其自觉性存在即生物性，理性存在即社会性。

生命是生物属性和社会属性统一体。临床护理和尸体护理伦理第2页生命道德临床护理和尸体护理伦理第3页（一）生命标准案例1：李某，女，27岁，怀孕5个月，在一天上班路上，突然被王某骑自行车不小心撞倒，造成流产。事后，李某及其家眷状告王某因造成胎儿死亡而犯过失杀人罪。试分析此结论是否成立，为何？

生命临床护理和尸体护理伦理第4页（一）生命标准

１．生物学标准

①早期说：主张生命从受精卵开始主张生命从妊娠第四面受精卵着床之时开始主张生命开始于妊娠第八周大脑皮质形成之时

②晚期说把生命开始定为胎儿发育晚期，即有了生活力之后，或者直到分娩才是生命开始。③全期说认为怀孕各个阶段都是生命开始临床护理和尸体护理伦理第5页（一）生命标准２．授权标准

认为胎儿必须得到父母/社会接收才算生命开始。３．复合标准

即使是受精卵也已经是一个个体生命，但不能因为生命开始了便有完全价值。

临床护理和尸体护理伦理第6页（二）生命道德关键临床护理和尸体护理伦理第7页1、生命神圣论(sacredtheory)宗旨：强调人生命不可侵犯和含有至高无上道德价值一个伦理观念。《圣经》

毕达哥拉斯

基督教和天主教

佛教生命之树临床护理和尸体护理伦理第8页生命神圣论主动作用：

人生命是人类社会存在和发展前提，是社会进步之根本，并激励着历代医者不停探索生命奥秘，推进医学科学向前发展。缺陷：

它对生命认识是片面，只强调了生命生物属性，忽略了生命社会属性；只强调了个体，忽略了他人和社会。

临床护理和尸体护理伦理第9页2、生命质量论(qualitytheory)宗旨：是以人自然素质高低、优劣为依据，衡量生命对本身、他人和社会价值一个伦理观念。健康生活临床护理和尸体护理伦理第10页是主要质量标准，此指个体身体和智力状态；二是根本质量标准，即个体生命意义，与其它人社会和道德上相互作用；三是操作质量标准。生命质量标准：临床护理和尸体护理伦理第11页主动作用：

它形成和发展为大家认识和处理生命问题提供了主要理论依据，对困扰大家生与死权利和选择问题，提供了新标准和理论依据。缺陷：

它只就人自然素质谈生命存在价值，有其不足。在伦理上表达功利主义思想。

临床护理和尸体护理伦理第12页3、生命价值论(theoryofvalue)宗旨：是以人含有内在与外在价值来衡量生命意义一个伦理观念。一个人生命价值不在你拥有多少，而在于你贡献多少。----王启民临床护理和尸体护理伦理第13页生命价值与生命质量并非正相关系，生命质量高并不一定其生命价值就大。

生命质量×治愈率×预期寿命生×医疗需要×社会需要命价值代价临床护理和尸体护理伦理第14页生命价值论主动作用：

生命价值论关注主体不是患者个体生命，而是患者个体生命对他人和社会意义，它是以公益论为理论基础。缺陷：

生命价值论和公益论把医务工作重心放在了集体公益，必定冷淡患者利益，从而不利于落实“以病人为中心”医疗思想。临床护理和尸体护理伦理第15页4、生命统一论(theoryofunification)

主张将生命神圣论、生命质量论、生命价值论中主动内容有机统一。临床护理和尸体护理伦理第16页首先，当代生命道德在强调病人利益同时也兼顾集体和社会公益。其次，当代生命道德在考虑集体公益之时，并非无视病人个人利益。再次，当患者个人利益与集体利益发生冲突时，以“生命质量”作为评判标准。

临床护理和尸体护理伦理第17页

生命、死亡道德案例临床护理和尸体护理伦理第18页

1987年11月2日，北京某医院妇产科为一产妇行剖宫术，娩出一男婴呈青紫窒息，经抢救好转。全方面检验会诊绪论显示：右位心；纠正型大血管转位；左心发育不良；室间隔、房间隔缺损。医生通知家眷当前无根治方法。

案例1临床护理和尸体护理伦理第19页开始家眷要求救治，费用自负，后提出无须主动处理，并希望产妇先出院，孩子留医院。医生同意产妇先出院，孩子一定要接走，医院不能久留。产妇出院后，医生又催促家长将孩子接回，家长申明困难，并签字让医院处理。临床护理和尸体护理伦理第20页案例2

有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。不过，因为该院种种医疗条件限制，只能收留一位病人。

请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么?临床护理和尸体护理伦理第21页第一节临终护理伦理临终病人心理特点和要求（一）临终概念临终是指垂死状态，此时人体主要器官生理功效趋于衰竭、生命活动趋向终止、濒临死亡但未死亡。临床护理和尸体护理伦理第22页生命临近终止或死亡前，即生命本质发生了无法复原退化至死亡这一特殊生命阶段。临床护理和尸体护理伦理第23页

简·斯梯尔斯瓦德说：“咱们应该象关心照料新生儿那样关心照料残留生命大家”。临床护理和尸体护理伦理第24页（二）临终病人心理和行为反应临床护理和尸体护理伦理第25页临终病人在弥留之际心理及行为反应主要表现：对生留恋对死抗拒临床护理和尸体护理伦理第26页对死恐惧普遍存在：▲死恐惧是后天产生，是社会文化产物，因而人类有方法能够学会消除死亡恐惧▲死亡恐惧来自人自然本性，是人类本能反应，所以对死亡恐惧是永远不可消除临床护理和尸体护理伦理第27页心理学家约翰·C·马格思和涅查德·L·马格思综合了死亡恐惧心理特征，归纳了以下原因：1、死亡将人一生作了一个总结。2、死亡世界到底怎样？3、死后遗体会变得怎样？4、无法在死后继续照料儿女。5、死亡会给亲友带来打击。6、死亡使自己许多想法中途而废。7、惧怕死亡时痛苦与凄凉。临床护理和尸体护理伦理第28页库布斯·罗斯（Ekubler·Ross）博士总结临终患者心理过程分为五个阶段：1、否定与隔离2、愤恨3、讨价还价4、抑郁5、接收临床护理和尸体护理伦理第29页易发怒易恐惧易焦虑易悲伤临终患者心理、行为特点能够归纳为临床护理和尸体护理伦理第30页（三）临终病人要求1、生理方面要求（1）疼痛控制需要（2）基础生活需要（3）生活环境舒适需要临床护理和尸体护理伦理第31页2、心理方面要求（1）维持本身权利需要（2）了解本身疾病情况需要（3）关心和慰籍需要临床护理和尸体护理伦理第32页3、社会方面需求（1）处理医疗费用需要（2）工作安排需要（3）处理家庭问题需要（4）本身后事安排需要临床护理和尸体护理伦理第33页二、临终关心及其伦理意义定义:是指社会各层面组成机构对临终病人及其家眷所提供一个全方面照护，包含医疗、护理、心理和社会等各方面临床护理和尸体护理伦理第34页临终关心特点1、心理疏导是临终关心主要内容临终关心工作人员认为：

生活质量与延长生命相比，前者更为主要。临床护理和尸体护理伦理第35页2、护理工作与吸引社会志愿者服务并重张大诺，一个年轻志愿者，天天上班途经松堂时，他都会在这里停留一个小时，慰问熟悉了老人。

朱丽，心理医生，每一天，每一个这么清晨，他都会这么不厌其烦与住在这里老人交流。临床护理和尸体护理伦理第36页3、临终关心对象包含患者家眷，时间是整个围临终期临床护理和尸体护理伦理第37页4、临终关心实质是一个团体行为临床护理和尸体护理伦理第38页5、临终关心医院建设（1）采取简便入院程序（2）临终关心医院确定以护理、心理关心为主，医疗为辅工作方针（3）照料对象不但是病人本身，还包含病人家眷临床护理和尸体护理伦理第39页临终关心详细内容1、以姑息、支持治疗为主；2、重视心理关心、经过谈心、暗示等心理疗法，降低痛苦，帮助濒死者平静地死去；3、生活上给予周到满意服务；4、组织各种可能进行活动；5、布置临终室，让患者在一个舒适“家”中度过最终时刻。临床护理和尸体护理伦理第40页临终关心历史和现实状况1、古代中国：在年前就有最初养老机构，其特点是宗教与敬老相结合照料。2、古代西方：特点是帮助穷人或宗教机构对贫病者慈善行为。（一）临终关心历史临床护理和尸体护理伦理第41页当代临终关心产生：

1967年，桑德斯博士在英国创建了圣克里斯临终关心机构，开创了当代临终关怀伟大事业。意义：

含有医学意义上为提升人生存尊严和质量，全社会参加综合服务机构。临床护理和尸体护理伦理第42页（二）临终关心现实状况

现在临终关心已没有特定实施环境，在任何地方，尤其对病人有利地方都能够开展临终关心。临床护理和尸体护理伦理第43页临终关心伦理意义有利于升华医学人道主义表达了生命神圣,质量和价值统一有利于树立当代医学观有利于提升医学道德水平有利于改进道德风尚临床护理和尸体护理伦理第44页三、临终护理伦理规范临终护理（hospicenurses）

指对处于临终阶段患者实施良好护理，其目标是帮助缓解濒临死亡患者躯体、心理痛苦，提升其尚存生命生活质量，维护其人格和生命尊严。临床护理和尸体护理伦理第45页1.尊重病人及其亲属意愿和利益☆病人还有能力作决定时，应允许病人有作决定权利☆病人无能力作决定时，应尊重病人先前意愿☆尊重病人事先书面嘱咐临床护理和尸体护理伦理第46页三、临终护理伦理规范2.了解病人心理行为3.帮助病人解除恐惧和痛苦4.了解并帮助病人亲属临床护理和尸体护理伦理第47页临终护理对从业人员要求1、有高尚医德作风；2、熟知临终关心方面各种知识；3、含有丰富医学心理学知识和过硬医护技术；4、恪守保护性医疗制度5、对待病人要有“爱心、诚心、精心、耐心。临床护理和尸体护理伦理第48页死与生一样自然。对新生婴儿来说，死与生一样无痛无息。

----培根临床护理和尸体护理伦理第49页死亡和安乐死伦理问题第二节临床护理和尸体护理伦理第50页

一、死亡标准演变及其伦理意义

１．什么是死亡

巴金：“象斯芬克斯之谜那样，永远摆在我眼前是一个字──死。”毕达哥拉斯：“死亡是灵魂与躯体暂时分离”

德莫克利特：“死亡是自然之身解体”庄子：“死生，命也”

医学：身体生理系统不再组成为一个整合体。临床护理和尸体护理伦理第51页（１）传统死亡标准

1951年美国布莱克法律词典：“血液循环全部停顿以及由此造成呼吸、脉博等动物生命活动终止。”

1979年我国《辞海》：把心跳、呼吸停顿作为死亡主要标准。即，呼吸停顿、心脏停跳，瞳孔散大和对光反射消失是死亡三个指征。２．死亡标准演变临床护理和尸体护理伦理第52页1968年美国哈佛大学医学院提出“脑死亡”或“不可逆性昏迷”个体死亡标准，①对外界刺激和内部需要无感受性和反应性②无自主肌肉运动和自主呼吸③无反射④脑电波平直（２）死亡脑死标准

临床护理和尸体护理伦理第53页以上标准连续24小时观察及重复测试结果无改变，排除体温低于32.0C和刚使用过巴比妥类中枢神经系统抑制剂者,可宣告死亡（２）死亡脑死标准

临床护理和尸体护理伦理第54页脑死亡标准设置意义

一、有利于准确地、科学地确定死亡二、有利于充分利用卫生资源，降低卫生资源浪费。三、有利于器官移植顺利开展四、有利于法律实施和精神文明建设临床护理和尸体护理伦理第55页脑死亡标准社会伦理问题其一,对传统文化观念冲击其二,对现行法律制度冲击其三,实施中可操作性问题临床护理和尸体护理伦理第56页二、安乐死及其伦理争论（一）安乐死含义和类型含义：是指对患有不治之症或临死亡病人,当其痛苦难以解除时,有病人及其家眷提出,经过一定法律道德及科学程序,由医务人员用药品或其它方式,参加实施提前结束病人生命临终处置方式.临床护理和尸体护理伦理第57页类型主动(主动)安乐死符合安乐死条件病人，主动以直接方法（注射药品、给予过量镇静剂）或以间接方法（停顿供给饮食等）结束病人生命，让其安宁、舒适地死亡被动(消极)安乐死符合安乐死条件病人，停顿治疗和抢救办法，任其自然死亡，即不以人工干预方法来延长病人痛苦生命死亡过程临床护理和尸体护理伦理第58页类型

自愿安乐死：在病人请求或同意之下，对其实施安乐死非自愿安乐死指已经昏迷临终病人，其清醒时没有提出过安乐死意愿，而其亲属或其它相关人员提出提议，对其实施安乐死临床护理和尸体护理伦理第59页安乐死应遵照标准客观性标准自主性标准目标性标准专业化标准法制化标准临床护理和尸体护理伦理第60页临床护理和尸体护理伦理第61页1990年，年轻特丽因心脏病，造成脑损伤，被医生确诊为“永久性植物人”，并认定无任何康复可能。15年来，特丽一直靠人工进食管维持生命。1998年，特丽丈夫迈克尔作为他监护人向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去特丽身上进食管，对其实施安乐死。特丽父母强烈反对迈克尔做法，他们认为女儿并非植物人，他依然活着，并曾朝他们微笑，还流过泪，做出其它反应。临床护理和尸体护理伦理第62页

他们指出，迈克尔此举是为了100万美元医疗事故赔偿金；而迈克尔则认为，特丽在出事前曾表示，假如成为植物人就愿意安乐死，作为特丽丈夫和监护人，他只是在帮助特丽完成他自己意愿。然而，因为特丽在病发前并未留下任何书面文件表示过安乐死意愿。双方为此在7年时间里屡次对簿公堂，而佛罗里达州政府和法院也屡次作出不一样裁决，在年4月和年10月，特丽进食管曾经两次拔下又被插上。无法表示个人意愿特丽几度徘徊在生死边缘。临床护理和尸体护理伦理第63页案例３

1986年6月20日,陕西省汉中市某医院接收了一位患有肝硬变腹水且出现昏迷、褥疮等症状59岁女性患者夏某,在夏某儿子王某得知母亲无法救治后,不忍心见到母亲受病痛折磨,便向医师蒲连升提出,是否能够采取办法,让其母亲早点咽气,以少受些痛苦。临床护理和尸体护理伦理第64页案例３在他一再央求并签字表示愿意负担一切责任后,蒲某为夏某开了冬眠灵处方注射（87.5mg),14小时后患者死去。以后患者大女儿、二女儿上诉法院，要求惩治杀害其母凶手，由王某及蒲某负担法律责任。临床护理和尸体护理伦理第65页在中国，就有一个人两次遭遇“安乐死”

陕西第三印染厂职员王明成，因为得了胃癌，加上哮喘等各种病魔近两年折磨，原来体重120斤他只剩下了60多斤，他所在西安交大第二医院确诊他已经到了胃癌晚期，并无法治愈。年2月4日，痛苦不堪他正式向医院提出了安乐死请求。临床护理和尸体护理伦理第66页

可能是命运捉弄，这已经不是王明成第一次接触“安乐死”这三个字了。1986年，王明成为身患肝癌晚期绝症母亲夏素文申请“安乐死”，主治医生同意为他母亲注射了100毫克复方冬眠灵。临床护理和尸体护理伦理第67页

王明成成了我国首例“安乐死”案主要当事人，当初，轰动了整个司法界。王明成和主治医生蒲连升被陕西汉中人民检察院以有意杀人罪提起公诉，并刑事拘留。两年后被法院宣告无罪释放。临床护理和尸体护理伦理第68页不过，17年后，一样在生死门前，王明成却无法像母亲那样平静地走过年8月3日凌晨，王明成在病痛挣扎中停顿了呼吸。他离去，又给大家留下了关于“安乐死”讨论和思索……临床护理和尸体护理伦理第69页王明成：我想安乐死临床护理和尸体护理伦理第70页（三）安乐死伦理争论赞成安乐死理由：1、从人权主义观点看:人有生权利,也应该有选择死亡方式权利2、从生命价值论和质量论看:

可解除肉体和精神痛苦,

临床护理和尸体护理伦理第71页赞成安乐死理由：3、从功利主义看:能够防止资源浪费减轻病人亲属精神和经济负担4、从人道主义看:反应了为类追求无痛苦、尊严死亡愿望临床护理和尸体护理伦理第72页反对安乐死理由：1、安乐死是变相自杀，是“慈善杀人”。2、安乐死违反人道主义标准3、不可逆诊疗不一定正确4、从医学发展眼光看，只要有生命现象，就有被救活可能5、安乐死不利于法制维护，不利于社会安定临床护理和尸体护理伦理第73页实施安乐死应注意几点问题1、安乐死必须以准确临床诊疗为前提2、坚持自愿标准3、安乐死不宜由责任医生执行4、如要从死者身上摘取脏器，那么安乐死决定和执行者不能是器官移植手术者5、在没有制订出安乐死法规前，实施消极安乐死为宜临床护理和尸体护理伦理第74页世界安乐死备忘录

1993年，全世界第一个提倡自愿安乐死团体在英国正式成立。自50年代起，一些西方国家开始尝试为安乐死立法。1976年，美国加利福尼亚州颁布了《自然死亡法》。这是人类历史上第一个相关安乐死法案。临床护理和尸体护理伦理第75页世界安乐死备忘录

1992年10月1日，丹麦实施了停顿延长无药可救病人生命法律，4个月内就有45000人立下遗嘱，表示愿意在必要时接收安乐死。临床护理和尸体护理伦理第76页1993年2月4日，英国最高法院裁定了英国第一例安乐死案件，同意了一位年仅21岁患者父母和医生申请，停顿给他输入营养液。1996年4月24日，又裁定允许为53岁珍妮特.约翰逊太太(已成为植物人4年多)实施安乐死。

临床护理和尸体护理伦理第77页1998年，英国《泰晤士报》报道，尽管安乐死还不正当，但英国已经有2.7万人在医生帮助下以安乐死方式结束了生命。临床护理和尸体护理伦理第78页1993年2月9日，荷兰议会过了默认安乐死法律，今后又放宽安乐死正当化尺度，1999年8月10日经过最新修正案要求，凡16岁以上人，若患绝症到生命末期，均可自行决定是否接收安乐死，12岁至15岁青少年，有此要求必须经其父母同意。现在，荷兰每年大约有25000人以安乐死方式告他人生。

临床护理和尸体护理伦理第79页1996年5月25日，澳大利亚北部地域议会经过了《晚期病人权利法》，从而使安乐死在该地域正当化。但实施一年后，即遭推翻。1998年以色列实施了首例经法院同意安乐死，耶路撒冷一家医院医生给一名49岁身患绝症男性病人注射了致命剂量麻醉剂。临床护理和尸体护理伦理第80页1999年10月27日，美国众议院经过法例，授权药品管制执法人员严厉打击有目标地使用受联邦政府管制麻醉药以助病人死亡医生临床护理和尸体护理伦理第81页

一幼儿患脑炎，住院后病情恶化，呼吸困难，依靠呼吸机维持生存。医生向家长交代了治愈无望，即使经治疗能够存活，也将成为痴呆或智力低下。家长重复考虑决定放弃治疗，撤除呼吸机，停顿支持疗法，并签了字。案例分析临床护理和尸体护理伦理第82页

停顿治疗后，患儿呈抽气样呼吸，一下死不了，患儿家长看着心理十分难受，要求护士注射药品让患儿快速死亡。医护人员认为这么做是变相杀人，有悖医德，不敢下手，眼看着患儿痛苦地死去。试对这种情况做伦理分析：案例分析临床护理和尸体护理伦理第83页

该案例中，医护人员尊重家长选择权，实施是被动安乐死，而家眷最终要求是实施主动安乐死，二者并无本质区分，但因安乐死还未立法，所以医护人员不敢实施。伦理分析临床护理和尸体护理伦理第84页

患者李某，男，62岁，医生。患者3个月前因胃窦癌住院手术，术中发觉有淋巴转移，行根治手术。现又因腹部肿块第二次住院手术，术中发觉腹腔内癌细胞广泛转移，无法切除而停顿手术，术后伤口愈合良好，很快，患者出现血便、血尿，且少食、呕吐、疼痛难忍。患者要求主管医生给予安乐死，而儿女认为父亲一生挽救了不知多少病人，故要求主管医生不惜一切代价进行抢救，对此，主管医生应怎样决议案例分析临床护理和尸体护理伦理第85页

患者是一名医生，自知康复无望，且痛苦万分，因而要求安乐死是能够了解，但我国对安乐死尚无立法，加之患者儿女又提出不惜一切代价抢救，在此情况下，主管医生不能给患者实施安乐死，应与病人共同探讨减轻痛苦方案。其实临终关心并不一定是不惜一切代价地抢救；同时应说服患者儿女，对达不到医学目标伎俩不应采取，以取得家眷合作，不然，只能加重或延长病人痛苦，有违患者意愿，也造成卫生资源浪费伦理分析临床护理和尸体护理伦理第86页

某县医院仅有一台呼吸机，已用于颅脑外伤老年昏迷病人，该病人经会诊