介入治疗指南与老年冠心病介入治疗

介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第1页咱们面临问题人口老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更加快老龄人口显著增加冠心病发病率显著增加老年患者介入治疗需求增加,对介入治疗接收程度增加临床指南对老年人群大多无特殊界定大多数临床试验除外高龄人群预后相关研究少，治疗获益难以确定介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第2页UA/NSTEMI患者TIMI危险积分AntmanEM,etal.JAMA.;284:835-442.(CopyrightAmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved)年纪>65岁>3CAD危险原因既往有冠脉狭窄>50%ST偏移24h内心绞痛>2发作1周内使用ASA心脏标志物升高介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第3页年纪是ACS风险评定主要指标

J.Am.Coll.Cardiol.;50;1-157EHJ.;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h内心绞痛症状加重陈旧心梗或其它AS史胸痛特征正发作静息痛>20min静息痛>20分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可缓解心绞痛夜间心绞痛；2周内新发AP，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、频率和连续时间增加；低运动量诱发心绞痛；2月到2周内新发心绞痛临床发觉缺血相关肺淤血或S3；新出现或加重MR杂音；心动过缓或过速年纪>70岁心电图伴ST段改变>0.5mm静息痛新出现束支传导阻滞连续室速多个导联存在固定Q波静息时ST段压低<1mmT波改变心电图正常或无改变心肌标志物升高，如肌钙蛋白>0.1ng/mL轻度升高，如0.1<TNT<0.01正常介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第4页

GRACE

危险积分

年纪增加相对危险性增加

变量相对危险性年纪1.7per10yKillipclass2.0perclass收缩压1.4per20mmHg↑ST-段压低2.4心跳骤停4.3Cr1.2per1-mg/dL↑心脏标志物阳性1.6心率1.3per30-beat/min↑AndersonJL,etal.JACC;50:e1–e157介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第5页年纪与死亡率院内死亡率年纪30天死亡率年纪Alexander,K.P.etal.Circulation;115:2549-2569介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第6页年纪与住院期间事件发生率NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,HEROII介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第7页老年患者ACS

风险大KulkarniSetalACCCRUSADE介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第8页小区和临床试验中老年人群百分比NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,HEROII急性冠脉综合征(年纪≥75)N=1190721介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第9页

老年人左室结构和功效改变

左室舒张末压增加,舒张期充盈降低动脉僵硬度增加—

后负荷↑心肌肥厚LVEF降低心输出量降低介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第10页

老年患者冠脉病变特点各种危险原因造成内皮功效损伤弥漫病变多支病变(whichoneistheculpritartery?)扩张迂曲钙化慢性完全闭塞病变多CABG术后病变（桥血管、native)介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第11页

老年人心脏贮备和反应性降低

β-肾上腺素能反应性降低迟缓性心律失常较为常见后负荷增加使药品治疗难度增加舒张功效降低造成心排血量增加受限介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第12页老年患者特点神经-内分泌调整改变:Cortisol,TSH,,RAS,ADH,BNP,Sympatheticnervoussystem,生活质量降低认知功效下降（患者和家眷）药品分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功效、肝和肾功效相关），出血发生率高介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第13页年纪-出血-治疗SkolnickJACCNo.ofRecommendedTherapies*AspirinHeparinBeta-blockersGPIIb/IIIaifcathCardiacCath%MajorbleedingNoneOneTwoThreeFourFive介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第14页伴随临床情况多肾脏疾病或肾功效减退贫血COPD伴发糖尿病、高血压者多肿瘤消化性疾病瓣膜病变其它需要外科手术疾病介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第15页

肌酐去除率与年纪

PatientAge(Yrs)Alexander,K.P.etal.Circulation;115:2549-2569Estimatedcreatinine

clearanceaccordingtoagesubgroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(CRUSADE)populations

(NSTEACSPopulations)介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第16页临床表现不具特色无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不经典胸痛ACS可能发生在其它急性疾病同时或治疗过程中以心力衰竭为主要表现-严重冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病造成心肌纤维化相关就诊时往往已到疾病终末期心电图改变不经典介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第17页老年患者介入治疗含有特殊性周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等）复杂冠脉解剖特点心脏贮备低下，血流动力学代偿低治疗反应性降低、并发症率增加CABG风险大难以到达完全血运重建AMI时易伴发心源性休克介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第18页年纪对

PCI预后影响EmoryUniversityexperiences,AmJCardiol1999;84:245介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第19页择期

PCI并发症与年纪*P<0.01forallcomplicationsBachelorJACC;36:723介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第20页

老年患者介入治疗提议

治疗主要目标是改进生活质量控制症状仅治疗缺血相关“罪犯血管”仅治疗主要血管和大分支CTO病变？？介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第21页老年患者介入治疗提议要考虑患者生物年纪、伴随疾病，预测发生并发症风险确保操作过程简单和安全提议预扩张药品支架or

金属裸支架？主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第22页老年患者介入治疗提议术前与患者和家眷有充分沟通，签署知情同意手术相关器械、材料准备充分药品支架or

金属裸支架？术者经验降低造影剂使用（术前水化？-心功效/肾功效）IABP？介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第23页围术期用药–酌情减量肝素依据体重调整剂量Bolus:60-70U/kg→Infusion:12-15U/kg/hr低分子肝素:Enoxaparin依据体重调整剂量↓to1mg/kgSCq24hr,ifCrCl<30cc/minGPIIb-IIIa:EptifibatideInfusionto1.0ug/kg,ifCrCl<50cc/minGPIIb-IIIa:Tirofiban↓Bolusto6ug/kg,ifCrCl<30cc/min↓Infusionto0.05ug/kg/min,ifCrCl<30cc/min参考临床试验剂量介入治疗指南与老年冠心病介入治疗第24页抗血小板和抗