临床实践中的患者价值观专家讲座

一、患者价值观与意愿二、选择和调整改疗方案顺应个体患者价值观与意愿三、患者参加决议模式【学习提要】4/25/20231临床实践中的患者价值观专家讲座第1页【学习目标】1．掌握患者价值观定义，认识医生和患者价值观差异2．熟悉惯用循证决议辅助工具特点、决议工具确保实施所需要条件及熟悉患者参加决议模式3．了解怎样在实践中正确引导患者价值观。4/25/20232临床实践中的患者价值观专家讲座第2页【医患关系与价值观挑战！！】担心医患关系患者价值观改变，甚至扭曲疲于应正确医疗局面病态式求医4/25/20233临床实践中的患者价值观专家讲座第3页【循证契机与挑战】循证医学发源于临床问题研究，但包括问题和领域关系到医学及其它很多学科和领域。从基础医学研究到临床工作，从疾病预防、诊治、康复到健康教育和健康促进，包括医学甚至社会整体进步。伴随临床医学和社会飞速发展，短短10余年，循证医学内涵已远远超出了教授当初预想。当前怎样在个体患者临床决议中有效地融合患者价值观与意愿(patientvalueandpreference)选择正成为循证医学未来发展面临最主要挑战之一。4/25/20234临床实践中的患者价值观专家讲座第4页一、患者价值观与意愿【循证医学特征】充分考虑病人期望或选择是实践循证医学独特优势：即患者需要在充分知情情况下，对自己疾病诊疗、治疗作出选择，参加医疗决议【目标】从患者利益出发，充分尊重患者价值观和愿望【循证医疗行为】提出临床问题、检索相关资料、评价证据、应用证据、后效评价，应能到达满意治疗结局【问题】1）医生认为百分之百合理治疗方案，患者是否完全同意?2）患者对医生提出方案有没有自己看法或选择?3）什么样治疗方法最符合患者特定价值观和意愿?4）患者期望值怎样？能到达患者期望值吗？4/25/20235临床实践中的患者价值观专家讲座第5页(一)不一样个体患者价值观1）依据不一样风险，不一样患者含有不一样价值观并发症或副作用（出血、疾病复发、加重等；慢性病造成肾、心脏、眼底及四肢大血管损伤等

）2）依据预后不一样，不一样患者含有不一样价值观生存时间与生活质量权衡（外观美丧失、功效丧失及运动受限等）3）依据环境与时间，不一样患者含有不一样价值观权衡等候事件与治疗关系（参加女儿婚礼、孙儿诞生等）4）面对治疗成功与失败，不一样患者含有不一样价值观只要成功，难以接收失败4/25/20236临床实践中的患者价值观专家讲座第6页(二)为何要关注患者价值观及意愿【复杂医疗外问题】复杂社会关系和矛盾（医患矛盾）、亲人群体、经济、心理、婚姻情况、工作、价值观、愿望或与他人争吵或纠纷，及疾病压力与长久患病带来各种问题等【关注价值观及意愿效益】提升患者治疗依从性，提升诊疗治疗效益缓解医患关系，构建友好诊疗环境4/25/20237临床实践中的患者价值观专家讲座第7页(三)认识医生和患者价值观差异1）关注指标与关注患者感受矛盾治疗过程中生理性指标（检验指标，影像指标及功效指标）患者感受（恐惧、无助、疼痛、限制活动、对智力影响、被尊重程度及未来生活质量）2）关注中间指标与终点指标矛盾不良反应、并发症、生存时间、生存质量，康复程度，疾病复发、恶化、纤维化与癌变4/25/20238临床实践中的患者价值观专家讲座第8页【麻醉】医生更关注麻醉时间延长、失血量多了几毫升、心跳、呼吸等指标患者则更在意麻醉后是否疼痛、恶心程度、镇静作用对大脑有没有影响，麻醉益处和危害及对未来生活质量影响。4/25/20239临床实践中的患者价值观专家讲座第9页(四)正确引导患者价值观【相关研究证据】：患者越是参加循证决议，了解所取得证据，作出选择就越能代表自己愿望和价值观。【医患沟通】【患者层面】对疾病体验、所处社会环境、行为习惯、价值取向、选择偏好和对风险态度。【医生层面】应知晓其实患者早已经有各种不一样选择。应尽可能为患者提供相关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面信息。4/25/202310临床实践中的患者价值观专家讲座第10页【实例】Pierce研究48例乳腺癌患者对选择单纯乳房切除，还是肿瘤切除加放射治疗看法结果显示患者有5个共同考虑①期望：手术是否快和轻易?②安全：放射治疗癌症彻底吗?③存活：手术可延长生命多长时问?④康复：术后恢复正常程度怎样?⑤完整：术后乳房或身体完整程度怎样?假如医生能从上述5个方面去引导患者，帮助患者选择治疗方案，其效果必定会更加好。4/25/202311临床实践中的患者价值观专家讲座第11页因为患者个体间价值观及意愿不一样，依据总体平均价值观决议分析不一定适合用于每一个详细患者。【决议要素】GodernGuyatt等提出临床决议包含3个主要原因：1）掌握信息(相关治疗选择利弊)；2）探索患者对治疗方案和潜在后果价值观；3）实际决议。每位患者在决议每一步骤中，其需求和选择不尽相同，临床医生不可能准确测定出每位患者参加程度。4/25/202312临床实践中的患者价值观专家讲座第12页【决议方式】1）患者可能需要全部可取得信息自己决议，医生提供信息；2）一些患者即使需要全部可取得信息，仍希望医生作最终决议；3）还有一些患者则希望医患双方共同决议。【决议要求】1）医生准确地评定患者对取得信息、相互之间交流及决议程度选择，并结合个体患者详细情况调整改疗方案。2）不论是否是医生、患者或医患双方共同决议，医生都必须探索和了解患者对治疗和潜在后果价值观。3）经过交流去正确认识和引导患者选择。4/25/202313临床实践中的患者价值观专家讲座第13页二、选择和调整改疗方案顺应个体患者价值观与意愿【循证决议本质】：在当前可得到最好同类证据指导下高度个性化科学决议。【循证优势】即循证医学比传统医疗决议更有效地针对个体患者开展个性化治疗，尤其重视个体患者价值观和意愿。4/25/202314临床实践中的患者价值观专家讲座第14页【临床医生循证实践必须考虑问题】1）当前有效最好证据是否适合用于个体患者?2）将可能相关研究结果用于患者时怎样把握好尺度?3）假如有某项亚组分析表面上非常适合用于患者，我应该相信吗?4）基本了解患者病情后，怎样制订一个科学治疗方案?怎样降低治疗中各种损伤和副作用?5）假如当前治疗方案患者不接收，有没有更加好替换方案?6）什么样治疗方法最符合个体患者特定价值观和意愿?7）怎样帮助患者参加治疗决议?4/25/202315临床实践中的患者价值观专家讲座第15页【实例】【临床病例】一位51岁男性因胸痛找医生看病。他过去一向身体健康，但两周前步行上山，发觉胸骨下有紧压感，休息2、3min后症状即消失。今后运动或休息时又发生过几次类似情况。他天天吸烟一包。血压有点高，未服什么药。他担心自己健康，尤其怕得心脏病。【患者问题】“我有没有病?”“你有多大把握?”“假如有病，是怎样引发?”“对我有什么影响?”“要做什么治疗?”“有何副作用?”“花多少钱?”等。面对这位患者，你将怎样处理?4/25/202316临床实践中的患者价值观专家讲座第16页【决议辅助工具】决议板(decisionboards)决议手册(decisionbooklets)挂图表(flipcharts)录音和录像(videosandaudiotapes)计算机化决议工具(computerizeddecisioninstruments).【作用】通俗易懂方式向患者传达各种可选择治疗方法及其相关结局，但选择依然复杂，且决议工具绝不能替换医患之问交流和相互作用。4/25/202317临床实践中的患者价值观专家讲座第17页【全球患者决议辅助工具标准协作网

(TheInternationalPatientDecisionAidsStandards，IPDAs)】【职能】应依据患者意愿循证制订患者参加决议“决议辅助工具”【目标】1）提供与治疗方案相关利弊、可能性、不确定性等循证信息；2）帮助患者了解治疗方案敏感决议选择；3）明确患者价值观选择利弊。【决议辅助工具功效】1）应详细描述可能经历过程包含身体、情感、社会影响，指导患者考虑何种利弊对患者最主要2）提供结构式决议指南。【IPDAS决议关注】决议辅助工具选择治疗方案是否更加好地表达了患者意愿选择、是否有利于患者参加决议、了解所选择方案特点、知道其价值观对决议影响。4/25/202318临床实践中的患者价值观专家讲座第18页【决议辅助工具与健康教育材料】决议辅助工具有别于惯用健康教育资料，更详细、详细、个性化；为患者知情选择提供帮助。健康教育资料信息更宽泛，帮助患者认识和了解他们诊疗治疗和办法，而非帮助患者参加治疗决议。Cochrane系统评价结果发觉：与常规治疗相比，决议工具增强患者参加性，促进患者价值观知情决议，降低医患决议冲突矛盾但决议工具也有其不足，如当前尚无证据支持决议工含有利于精神疾病患者。4/25/202319临床实践中的患者价值观专家讲座第19页【决议工具保障办法】①满足群体需求高质量决议工具；②临床医生愿意在临床实践中使用决议工具；③有提供决议支持有效系统；④临床医生和卫生保健用户均熟知共享决议模式。4/25/202320临床实践中的患者价值观专家讲座第20页1．循证决议概要(evidence—basedsummary)国外有专门机构研究并为医生和患者提供共同使用循证资料概要或清单。【美国筛查结肠癌各种方法选择清单】首先选出5项筛查方法：①不作筛查；②大便隐血检验；③乙状结肠镜检验；④钡盐灌肠；⑤结肠镜检验。每一项都有许多不一样情况说明和比较：如试验介绍、准备条件、静脉镇静、执行时问、误工时间，需要复查频率，试验可能造成不适，结肠穿孔风险性(需住院或需手术或造成死亡)，最终发展成结肠癌概率，可预防结肠癌概率，每项检验价格等。假如患者和医生依据上述清单共同作出选择对患者必定有利。4/25/202321临床实践中的患者价值观专家讲座第21页4/25/202322临床实践中的患者价值观专家讲座第22页2．决议板【淋巴结阴性乳腺癌女性患者是否接收化疗决议辅助工具】加拿大安大略省Hamilton市癌症支持性治疗研究中心收治乳腺癌患者临床医生均常规采取这种高度个性化循证决议方法。如一名55岁乳腺癌妇女，原发灶直径1．5cm，病理分级2级，淋巴结阴性，雌激素受体阳性，确定是否接收他莫西芬与环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)，或多柔比星(阿霉素)与环磷酰胺(AC)化疗。该患者可依据上述“决议示意图”权衡是否接收化疗。4/25/202323临床实践中的患者价值观专家讲座第23页4/25/202324临床实践中的患者价值观专家讲座第24页三、患者参加决议模式1．家长模式完全单方面由医生判断患者病情并决定治疗方案。2．消费者模式医生提供诊疗信息和各种治疗方案，但最终治疗方案完全由患者决定，医生只是执行患者选择治疗方案。3．解释模式医生主要提供咨询和提议，帮助患者自己决定治疗方案。4．共享模式医生以患者老师和朋友身份出现，共同制订最终治疗方案。不一样情况下，适合不一样模式。共享模式是最理想医患参加临床决议模式。4/25/202325临床实践中的患者价值观专家讲座第25页【小结】当健康权被定义为基本人权，要求人人公平享受时，患者比以往愈加关注本身健康利益；尤其当医疗费用由患者自己负担，或医疗费用过高时，他们更强烈要求参加自己治疗决议。当代临床医学实践模式要求我们不只是治疗疾病本身，还要关注患病人，促使患者到达生理、心理和社会功效完好状态，健康地回归社会，实现人与社会与自然友好