新修订的病历书写基本规范专家讲座

新修订《病历书写基本规范》中相关关键制度培训质管办年3月9日新修订的病历书写基本规范第1页一、概述部分：卫生部新修订《病历书写基本规范》总计五章三十八条。要求全国各级医院执行时限：年3月1日起用，原试行《规范》废止。新规范包括到卫生部发与《规范》相关三个文件和一个条例要一并执行落实。1、《规范》第三十四条要求：住院病案首页填写质控要求，要按照卫生部（）286号文件要求执行；2、《规范》第三十五条要求：特殊检验、特殊治疗界限是指卫生部1994年公布〈医疗机构管理条例实施细则〉第88条要求执行；3、《规范》第三十六条要求：中医病历书写基本规范另行制订。4、《规范》第三十七条要求：电子病历基本规范按照卫生部：卫医政发〔〕24号文件卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》通知执行。5、《规范》第三十四条要求：住院病案首页填写质控要求中（医院感染诊疗填写要求按照年6月15日公布〈医院感染管理方法〉执行。新修订的病历书写基本规范第2页第二部分《规范》包括到关键医疗

制度1、规范第二十二条第（三）项“上级医师查房统计”2、规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论统计”3、规范第二十二条第（五）项“交（接）班统计”4、规范第二十二条第（八）项“抢救统计”5、规范第二十二条第（十）项“会诊统计”6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论统计”7、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项“死亡讨论统计”和“死亡讨论统计”8、规范第二十二条第（二十三）项“病重（病危）患者护理统计”9、规范第二十五条：“输血治疗知情同意书”〈临床用血审核制度〉；10、规范第二十八条：医嘱单及医嘱统计要求；新修订的病历书写基本规范第3页卫生部《医院管理评价指南（版）》医疗关键制度包含：1.首诊负责制度、2.三级医师查房制度、3.疑难病例讨论制度、4.会诊制度、5.危重患者抢救制度、6.手术分级制度、7.术前讨论制度、8.死亡病例讨论制度、9.分级护理制度、10.查对制度、11.病历书写基本规范与管理制度、12.交接班制度、13.临床用血审核制度等。实施医疗质量责任追究制。新修订的病历书写基本规范第4页

《规范》第22条第（三）项上级医师查房统计与〈三级医师查房制度〉质控要求

三级医师查房制度要求（省略）

行政科主任、主任医师(含副主任医师)查房考评细则

新修订的病历书写基本规范第5页

主任医师(含副主任医师)查房细则

1．查房纪律和注意事项

(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

新修订的病历书写基本规范第6页主任医师(含副主任医师)查房细则

(3)按要求时间查房，不得迟到、早退,把握时间，普通在60-90分钟内。(4)参加人员衣装整齐，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(6)查房过程中要恪守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行等)。

新修订的病历书写基本规范第7页主任医师(含副主任医师)查房细则2.查房程序

按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并到达以下标准要求。

(1)背：主任医师率领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈说“入院统计”、“病程统计”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。新修订的病历书写基本规范第8页主任医师(含副主任医师)查房细则（2）查：主任医师进行五项检验:①问询病人症状、检验体征，并查看检验、检诊汇报;②检验病历质量③检验诊疗方案及医嘱执行情况;④检验医护人员“三基”水平，包含影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效感受和意见。

新修订的病历书写基本规范第9页主任医师(含副主任医师)查房细则(3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对详细病例诊疗关键技术问题由科主任提问，住院医师回答;②针对病历质量问题和医疗处置存在质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答。

新修订的病历书写基本规范第10页主任医师(含副主任医师)查房细则（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统学术讲解或质量讲评，到达“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种相关临床医学资料综述及诊疗、判别诊疗及治疗科学依据分析;②结合所查病例讲解国内外医学进展，包含相关循证资料;③结合所查病例病历书写质量、对病例疗效观察、服务质量以及可能存在风险及不安全原因，进行质量讲评。新修订的病历书写基本规范第11页主任医师(含副主任医师)查房细则（5）解：①主任医师要处理下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决议或会诊决定;②处理欠妥诊疗计划问题，纠正不妥医疗办法。

3.查房检验与评价

采取6个项目加总检验评分法，由各考评教授检验被查人员查房水平。检验内容包含:查房组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

新修订的病历书写基本规范第12页

主任医师(含副主任医师)查房细则

背诵陈说要求:①病历陈说符合病历书写规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动汇报自我检控存在问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见

新修订的病历书写基本规范第13页

主任医师(含副主任医师)查房细则

〈规范〉第二十二条第（四）项“疑难病例讨论统计”与《疑难病例讨论制度》疑难病例讨论制度要求（省略）（一）疑难病例界定1、从入住院后时间上初步界定：入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、从专业学科进界定：包括其它学科诊治问题，在本学科无法处理病例；新修订的病历书写基本规范第14页〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡统计”和“疑难死亡讨论统计”疑难死亡病例讨论制度细则要求：一、讨论时限

1．普通情况下，患者死亡1周内进行；

2．特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家眷做尸检，凡同意尸检家眷必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

3．凡死亡病例，医师均应问询死亡患者家眷是否同意尸检，如不一样意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

新修订的病历书写基本规范第15页〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡统计”和“死亡讨论统计”二、参加人员

1.主持人。普通死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其它组医师自愿参加；

2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和相关医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。新修订的病历书写基本规范第16页〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡统计”和“疑难死亡讨论统计”三、讨论内容

疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科讨论。由科主任或总住院医师负责组织和召集。讨论死亡原因、病理汇报、死亡诊疗和治疗抢救是否适当、应吸收经验教训。

四、讨论程序

1．经治医师汇报病例，包含：入院情况、诊疗及治疗方案、病情演变、抢救经过等。

2．管床主治医师、医疗组长补充入院后诊治情况，对死亡原因进行分析。

3．其它医师发表对死亡病例分析意见。

4.主持人对讨论意见进行总结。新修订的病历书写基本规范第17页〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡统计”和“疑难死亡讨论统计”五、讨论统计：由经管医师负责统计，讨论内容简明记载于《疑难死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘疑难死亡病例讨论统计’形式置于病历中，待本组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。新修订的病历书写基本规范第18页〈规范〉第二十二条第（五）项“交（接）班统计”与《交（接）班制度》新修订的病历书写基本规范第19页《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》

危重病人抢救范围：凡病情紧急危及生命马上进行抢救及监护者,均应列为危重抢救病例，包含：1、各种原因所致昏迷；2、各种原因所致休克；3、各种原因所致呼吸、心跳骤停(包含麻醉意外)；4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：新修订的病历书写基本规范第20页《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》5、各种原因所致严重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)；6、各种原因所致弥漫性血管内凝血(DIC)；7、各种原因所致高血压危象；8、各种原因所致心包堵塞；新修订的病历书写基本规范第21页《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》9、各种原因所致重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)；10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)；11、各种原因所致喉梗阻(急性喉炎、白喉等)；12、急性肝、肾功效衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)：新修订的病历书写基本规范第22页《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》危重病人抢救范围：13、严重颅脑损伤，脑疝；14、海绵窦血栓形成，重型脑出血；15、大面积烧伤；16、各种原因所致急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)；17、重度急性出血坏死性胰腺炎；18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)；新修订的病历书写基本规范第23页4、《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》

危重病人抢救范围：19、急性粒细胞缺乏，急性再障；20、各种药品、食物或毒物急性中毒；21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；23、重症剥脱性皮炎；24、自缢、刎颈、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；新修订的病历书写基本规范第24页《规范》第二十二条第（八）项“抢救统计”与《危重病人抢救制度》危重病人抢救范围

25、严重多发性或复合性创伤；26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；27、急性青光眼。新修订的病历书写基本规范第25页5、〈规范〉第二十二条第（十）项“会诊统计”与《会诊制度》

〈会诊制度〉主要要求：（一）医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等五种。

（二）急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。新修订的病历书写基本规范第26页

一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则

1．首诊医师应在以下情形请其它科医师对病人进行会诊

（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检验，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其它科会诊；

（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检验后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。新修订的病历书写基本规范第27页一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则2．会诊前，首诊医师应做好以下工作

（1）规范书写门诊病历，标明会诊科室及会诊目标；

（2）必要辅助检验；

（3）向患者或家眷解释清楚，通知到他科会诊程序，取得了解与配合；

（4）患者为慢诊，普通状态很好，可自行前往他科会诊；

（5）患者为慢诊，普通状态差，可由导诊员护送到他科会诊；

（6）患者为急诊，且能够转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；

新修订的病历书写基本规范第28页一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则（7）患者为急危重病人，不宜马上转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。

3．会诊医师应做好以下工作：

（1）详细问询病史，认真查体，提必要检验，综合分析，明确诊疗，给予治疗；

（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊主治医师以上医师会诊；

（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其它出诊医师交待工作，然后前往；

新修订的病历书写基本规范第29页一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4．门诊多科会诊

（1）首诊科室汇报门诊部，门诊部主任到场，或委派专员到场，组织会诊；

（2）门诊部主任或主任委托人向患者家眷做好解释工作，取得了解与配合；

（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

新修订的病历书写基本规范第30页

（二）急诊科会诊细则

1．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：

（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；

（2）依据病史、辅助检验基本排除本专科疾病；

（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；

（4）病人病因难以明确，如发烧、昏迷、腹痛等病症；

（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成情形。新修订的病历书写基本规范第31页（二）急诊科会诊细则2．首诊医师请他科医师会诊同时要做好以下工作：

（1）依据患者或家眷主诉书写急诊病历，准确统计生命体征，包含体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

（2）为明确诊疗，做必要急诊化验、影像检验（CT、MRI、超声等），为诊疗提供参考依据；

（3）视病情做必要紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。

（4）视当初病人综合情况，可将病人送到被请会诊医师处，也可将被请医师请来会诊。

（5）向病人或家眷做好解释说明工作，取得了解与配合。新修订的病历书写基本规范第32页（二）急诊科会诊细则3．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

（1）抵达时限：会诊医师在急诊室值班，应马上到场；会诊医师在病房值班，应在5-10分钟内到场；

（2）综合首诊医师病情介绍、病人或家眷陈说、专科查体、各种检验结果，做出初步诊疗，给予正确处置：

1）病情较轻可留急诊用药观察；

2）病情较重或诊疗不确切，提议入院深入检验治疗；

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；新修订的病历书写基本规范第33页（二）急诊科会诊细则（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场处理问题

1）不能确定诊疗；

2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转

新修订的病历书写基本规范第34页

二、住院病房会诊细则

（一）科内会诊细则

1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每七天1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托教授或副教授主持，做好统计。

2．会诊病例提出：

（1）本组主治医师或主治医师以上医师提出；

新修订的病历书写基本规范第35页二、住院病房会诊细则（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊疗和治疗仍不明确；

（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；

（4）外科系统术前会诊也属科内会诊一个形式，另行制订“术前会诊制度实施细则”。

新修订的病历书写基本规范第36页二、住院病房会诊细则

3．会诊前准备：

（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包含入院情况、诊治经过、当前存在问题、各种检验结果异常情况，及时完成病程统计，各种化验检验单附于病历中；

（2）主持会诊医师提前查阅被会诊患者病历，结合会诊目标查阅相关文件资料；

（3）其它医师也应了解即将会诊患者病情。

新修订的病历书写基本规范第37页二、住院病房会诊细则（4）会诊讨论由查房者主持，常采取先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己意见，然后其它组医师发表意见，最终，主持人总结分析，补充或更正诊疗，提出深入检验项目和治疗处置方案；

（5）全科会诊也兼有教学查房功效，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流机会，应大胆讲话讨论，提出问题，处理问题。

新修订的病历书写基本规范第38页二、住院病房会诊细则

5．会诊后

（1）经治医师认真书写会诊统计，真实完整地表示全科讨论情况；

（2）本组主治医师或主治医师以上医师向患者或家眷通知会诊结论，特殊检验及治疗征得知情同意，签字后方可实施；

（3）及时执行会诊确定诊疗方案；

（4）会诊主持者在24小时内检验经治医师统计情况和医嘱执行情况；

（5）科室建立全科会诊统计本，指定专员将每次全科会诊内容统计下来。新修订的病历书写基本规范第39页

二、住院病房会诊细则

（二）科间会诊细则

1．会诊提出：

（1）包括其它学科诊治问题，在本学科无法处理病例，可提出科间会诊；

（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者信息，进行正确分析；

（3）普通情况下提普通会诊，普通会诊含义是：

a其它科情况为次要矛盾，可择期诊疗；b患者病情较轻，生命体征平稳。

新修订的病历书写基本规范第40页二、住院病房会诊细则（2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊条件：

1）患者病情突然改变，疑似合并其它学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，需要他科帮助。

新修订的病历书写基本规范第41页二、住院病房会诊细则2．会诊前准备

（1）经治医师及时统计病程，详实反应患者病情改变，各种检验结果附于病历中；

（2）与病人或家眷沟通，取得了解与配合。

3．会诊抵达时限

（1）普通会诊：当日完成，最晚不超出24小时；

（2）急会诊：医院为每个科室配置1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内抵达现场。新修订的病历书写基本规范第42页二、住院病房会诊细则4．对会诊医师要求

（1）必须为本院主治医师或主治医师以上医师；

（2）如会诊医师对患者诊治不明确，应请上级医师前来会诊，处理问题。

（3）会诊医师白天只负责全院其它科室会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专员负责（周六、周日除外）。

新修订的病历书写基本规范第43页二、住院病房会诊细则5．会诊进行

（1）会诊医师到病房问询病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细统计；

（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。

新修订的病历书写基本规范第44页二、住院病房会诊细则6．会诊后

经治医师及时统计会诊情况，向患者或家眷通知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检验或治疗应征得知情同意后方可进行。

新修订的病历书写基本规范第45页全院会诊细则

1．会诊提出：

（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参加诊治；

（2）除急、危重症患者以外，最少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包含：

1）患者病情介绍，在诊治上需处理问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字或盖章。

（3）医务部负责通知相关会诊医师。

新修订的病历书写基本规范第46页全院会诊细则2．会诊前准备

（1）向患者及家眷通知，取得了解与配合；

（2）经治医师完成各种统计，各项检验结果附于病历中，影像片搜集齐全；

新修订的病历书写基本规范第47页全院会诊细则3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人抵达科室协调会诊，确认拟请会诊医师均到场，及时联络未到场医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需马上落实，更改会诊医师；

（2）提请会诊科室主任主持会诊，管床经治医师详细汇报病历，提出拟处理问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。

（3）会诊医师到病房深入问询病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；

（5）科室主任总结讲话。

新修订的病历书写基本规范第48页全院会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细统计于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，深入提辅助检验，或更改治疗方案；

（3）主治医师或以上医师向病人或家眷通知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊检验及治疗。

新修订的病历书写基本规范第49页全院会诊细则3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊科室主任主持，管床主治医师详细汇报病历，提出拟处理问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，深入问询病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自诊治意见；

（5）科室主任依据各位会诊医师意见做总结讲话；

（6）管床医师做好会诊统计；新修订的病历书写基本规范第50页全院会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细统计于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，深入提出辅助检验，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家眷通知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊检验及治疗。新修订的病历书写基本规范第51页

院际会诊细则

1．会诊提出

（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊疗仍不明确，或治疗上仍存在困难病例；

（2）患者存在本院未开设学科范围疾病；

（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；

（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院医务科电话联络，请求落实，并通知时间与地点，介绍患者病史等资料，陈说会诊目标。新修订的病历书写基本规范第52页院际会诊细则

2．会诊前准备

（1）向患者及家眷通知会诊目标，征得同意并签字；

（2）经治医师完成各种统计，各项检验结果附于病历中，影像片搜集齐全。

新修订的病历书写基本规范第53页院际会诊细则

3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊科室主任主持，管床主治医师详细汇报病历，提出拟处理问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，深入问询病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自诊治意见；

（5）科室主任依据各位会诊医师意见做总结讲话；

（6）管床医师做好会诊统计；

新修订的病历书写基本规范第54页院际会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细统计于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，深入提出辅助检验，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家眷通知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊检验及治疗。新修订的病历书写基本规范第55页6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论统计”与《术前讨论制度》术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防办法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分术前准备。新修订的病历书写基本规范第56页对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论

各专业手术纳入讨论范围：1、一类（甲）手术

2、二类（乙）手术

3、三类（丙）手术

新修订的病历书写基本规范第57页

对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论比如各专科一（甲）类手术须要讨论：1.普通外科：全胃切除术、胃癌扩大根治术;2.心胸外科：纵隔肿瘤切除术;

3.神经外科：经幕上、下入路各种肿瘤切除术;

4.泌尿外科：肾上腺手术;

5.烧伤整形外科：异体皮开窗、自体皮嵌入术

6.骨伤科：全关节人工关节置换术;

7.妇产科：子宫癌根治术;

8.眼科手术:玻璃体切割术;

9.耳鼻咽喉科:喉癌根治术;10.口腔颌面外科:唇裂修复术及正中裂修复术;

11。各科室新开展各种手术

新修订的病历书写基本规范第58页对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论

比如：各专科:二（乙）类手术须要讨论

1.普通外科：胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;

2.心胸外科：心包部分切除术3.神经外科：椎管内外各种手术;

4.泌尿外科：前列腺摘除术;

5.烧伤整形外科：切(削)痂、植皮术;

6.骨伤科：脊柱侧弯矫形术;

7.妇产科：外阴广泛切除术

8.眼科手术:放射状板层角膜切开术;

9.耳鼻咽喉科:蝶窦、筛窦手术;

10.口腔颌面外科:上下颌骨各种手术

新修订的病历书写基本规范第59页特殊手术范围凡属以下之一可视作特殊手术：（1）手术可能造成毁容或致残；

（2）同一患者因并发症需再次手术；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展手术；

（5）无主患者、可能引发或包括司法纠纷手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》相关要求办理相关手续。

新修订的病历书写基本规范第60页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分

一、呼吸系统危病重咯血100-500ML支气管哮喘急性呼吸窘迫综合症呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性发作重症肺炎肺栓塞胸腔积液自发性气胸新修订的病历书写基本规范第61页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分二、心血管系统急危病重急性心力衰竭慢性心力衰竭急性冠脉综合症致命性心律失常高血压急症主动脉夹层动脉瘤心包积液与心包填塞急性心肌炎新修订的病历书写基本规范第62页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分三、消化系统急危病重急性出血性胃炎消化性溃疡穿孔肝性脑病胆道感染急性胰腺炎急性腹膜炎上消化道出血下消化道出血急性阑尾炎急性肠梗阻新修订的病历书写基本规范第63页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分四、泌尿系统急危病重阴囊肿痛肾绞痛急性尿潴留尿路感染急性肾衰竭慢性肾衰竭新修订的病历书写基本规范第64页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分五、血液系统急危病重急性出血性疾病过敏性紫癜弥散性血管内凝血输血、输液反应急性粒细胞降低症急性溶血性贫血六、肿瘤急危病重癌性颅内压增高癌性胸腹水上腔静脉阻塞综合症新修订的病历书写基本规范第65页《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危标准划分七、中枢神经系统急危病重脑梗死脑出血蛛网膜下腔