心力衰竭合并心房颤动专家讲座

心力衰竭合并心房颤动--导管消融还是CRT？首都医科大学从属北京安贞医院马长生心力衰竭合并心房颤动第1页21世纪心血管病领域两个新流行病:心力衰竭和房颤NEJM1997;337:1360心力衰竭合并心房颤动第2页AmJCardiol.;91(suppl):2AFHF房室失同时室率快室率不规则所用药品毒性容量/压力负荷间质纤维化不应期改变各向异性传导AF造成HF，HF造成AF心力衰竭合并心房颤动第3页AF&HF流行病学:发病率岁年纪增加HF发生率%年纪，岁年纪，岁JAMA;285:2370AHAheartstrokefactsATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy心力衰竭合并心房颤动第4页初诊AF者：26%有CHF,16%以后出现HFCirculation;107:2920AF&HF:难兄难弟初诊CHF者：24%有AF,17%以后出现AF单纯心衰患者单纯房颤患者心力衰竭合并心房颤动第5页CHF/AF对死亡率相互影响

男性女性CHF对AF死亡率影响曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*

1.4(1.0to1.9)新发CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF对CHF死亡率影响曾有AF0.8(0.6to1.0)

1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)

1.1(0.8to1.5)新发AF1.6(1.2to2.1)†2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001†P＜0.01Circulation;107:2920心力衰竭合并心房颤动第6页HF住院患者：1/3合并AF,预后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ;31,309HFSIS研究心力衰竭合并心房颤动第7页HF住院患者：合并慢性AF者预后更差EHJ;31,309心力衰竭合并心房颤动第8页

Circulation;109:1509

AADs实现维持窦性心律意义降低死亡率(SecondaryAFFIRMstudy)心力衰竭合并心房颤动第9页HF&AF:维持窦性心律FACC/AHA/HRS年指南心力衰竭合并心房颤动第10页CHF&AF：室率VS节律控制

CHF-AF研究P=0.73P=0.32P=0.17P=0.2N=694N=682NEJM;358:2667心力衰竭合并心房颤动第11页CHF-AF研究主要终点NEJM;358:2667心力衰竭合并心房颤动第12页连续房颤Amiodaronevs.SotalolNEJM,352:1861心力衰竭合并心房颤动第13页胺碘酮增加NYHAIII级患者死亡率

SCD－HeFT研究(LVEF≤35％)NEJM:225NYHAⅡ～Ⅲ胺碘酮一级预防不提升生存率NYHA≥Ⅲ胺碘酮使死亡相对危险增加44％心力衰竭合并心房颤动第14页决奈达龙增加严重心衰死亡率抚慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM;358:2678心力衰竭合并心房颤动第15页房室结消融&RV起搏优于药品治疗EurHeartJ,:29;1644心力衰竭合并心房颤动第16页永久性AF&HF，CRT后10%转为窦性心律EuropeanHeartJournal,.31,976338例永久性AF&HF251例同时消融AVN置入CRT后4月34例转为窦律转复窦律预测原因基线EDD＜65mmQRS＜150msLA小于50mmAVN消融心力衰竭合并心房颤动第17页永久性AF&HF

CRT优于RV起搏（消融AVN）全因死亡率EurHeartJ.epub心力衰竭合并心房颤动第18页LVEF≤35%,QRS时限≥120ms&AF置入CRT为IIa类适应证ACC/AHA/HRS年心律失常器械置入指南心力衰竭合并心房颤动第19页心衰合并房颤导管消融治疗症状性、药品治疗无效房颤，导管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）无HF，年纪、性别、AF类型匹配(N=58)随访1、3、6、12月LVEF、LV直径、症状改进、运动能力、生活质量NEJM;351:2373前瞻、病例对照研究术后78%患者维持稳定窦律心力衰竭合并心房颤动第20页心衰合并房颤导管消融

术后LVEF、LVFS显著改进NEJM;351:237372%患者LVEF恢复至正常范围！心力衰竭合并心房颤动第21页心衰合并房颤导管消融

术后LVEDD,LVESD改进LV舒张末内经(mm)LV收缩末内经(mm)月月NEJM;351:2373心力衰竭合并心房颤动第22页心衰合并房颤导管消融

即使合并器质性心脏病，LV功效亦获改进无器质性心脏病合并器质性心脏病无器质性心脏病合并器质性心脏病P＜0.001LVEF(%)LV短轴缩短率(%)NEJM;351:2373月月心力衰竭合并心房颤动第23页PABA-CHF研究

导管消融VS.AVN消融+Bi-V症状性、药品治疗无效房颤;EF≤0.4,NYHAII~III(N=81)PVI（N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Looprecorder生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试NEJM.;359:1778前瞻、多中心、随机对照心力衰竭合并心房颤动第24页PABA-CHF研究

导管消融疗效FreefromAF(%)NEJM;359:1778心力衰竭合并心房颤动第25页PABA-CHF研究

明尼苏达心衰生活质量量表PVIAVNablation+BiV积分NEJM;359:1778随访（月）P＜0.001心力衰竭合并心房颤动第26页EF（%）PVIAVNablation+BiV

//NEJM;359:1778PABA-CHF研究

导管消融显著改进LVEF心力衰竭合并心房颤动第27页PABA-CHF研究

6分钟步行测试步行距离（m）PVIAVNablation+BiV

P=0.003P<0.001//NEJM;359:1778心力衰竭合并心房颤动第28页PABA-CHF研究

非阵发性房颤患者获益更多

LVEF左心房内径P＜0.001P＜0.001心力衰竭合并心房颤动第29页生活质量量表6分钟步行测试P=0.001P＜0.002PABA-CHF研究

非阵发性房颤患者获益更多

心力衰竭合并心房颤动第30页导管消融指南提议A/A/ESCESCA/A/HR推荐证据推荐证据推荐证据症状显著、药品无效阵发AF*IIaCIIaAIA有症状连续AF无提议IIaBIIaA合并HF药品无效无提议IIbBIIbA阵发性AF，心率控制无效时在AAD治疗之前直接消融无提议IIbB无提议*在有经验中心(每年>50例)心力衰竭合并心房颤动第31页症状性连续性房颤&HF药品治疗/导管消融症状连续存在已PPM/ICD/CRT