RVOT解剖与体表图专家讲座

右室流出道解剖及室早室速体表图定位RVOT解剖与体表图专家讲座第1页2心电向量心电轴的方向及快速定位体表心电图心电向量的分析RVOT解剖与体表图专家讲座第2页心电传导方向RVOT解剖与体表图专家讲座第3页

EKG–电轴方向电轴方向是指QRS波传导方向RVOT解剖与体表图专家讲座第4页5窦性节律心脏正常激动次序正常心电轴应该以II导联为主通常激动方向是从上右到下左RVOT解剖与体表图专家讲座第5页正常QRS向量在0°到90°,在电轴图上为I和aVF(阴影部分)之间0°到-90°，0到-90为心电轴左偏，心电向量在90°到180°为电轴右偏。

-90°到180°为电轴严重右偏.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse6平均QRS向量:正常或异常

RVOT解剖与体表图专家讲座第6页经过I和aVF我们能够快速定位心电轴所在区间EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse7平均QRS快速定位:I和aVF

RVOT解剖与体表图专家讲座第7页8体表心电图要素——向量假如心脏激动方向朝向统计电极（+）在心电图上表现为正相波，若激动方向背离统计电极在心电图上则表现为负相波体表心电图能够给我们提供三个主要线索:传导速度（横轴）信号强度（纵轴）心脏电激动方向（正负相量之和）IIIIIIaVFaVLaVRRVOT解剖与体表图专家讲座第8页在Eithoven三角形中,右臂一直为负极，左侧导联为正，因而推演出以下关系:LeadI+LeadIII=LeadII（向量和）EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse9TheEinthovenTriangle

RVOT解剖与体表图专家讲座第9页ThesummationofleadsI,II&IIIis:LeadI+LeadIII=LeadIIThesummationofleadsaVR,aVLandaVFis:LeadsaVR+aVL+aVF=0EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse10RVOT解剖与体表图专家讲座第10页在肢导向量示意图中，实线代表正相，虚线代表负向（QRS波群向量和）:正向aVL -30°正向I 负向aVR +30°(正向aVRis-150°)正向II +60°正向aVF +90°正向III +120°Hexaxial系统组成:I,II,III,aVR,aVL&aVFEmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse11RVOT解剖与体表图专家讲座第11页平均QRS向量（电轴）是在一个QRS间期内全部心电向量总和.在这个病例中，负向aVR向量位于+30,aVR导联在测量电轴图前需要先做翻转.aVL导联正负向量和为零，说明电轴移行发生在aVL.平均QRS向量与移行导联电轴为垂直关系.此病例中移行导联电轴-30°所以平均QRS向量+60°(粗箭头).阴影部分位QRS向量为正区域.六轴心电图系统组成:I,II,III,aVR,aVL&aVFEmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourse12RVOT解剖与体表图专家讲座第12页13平均P波电轴确定P波电轴方法与QRS相同.在这个病例中P波向量在II导60°.P电轴正常范围在0°到90°,和QRS相同.所以,P波在正常窦性心律下I,II和aVF导联为正.

EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第13页14异位起搏点P波在I到为正,但在II和III为负.所以,移行部位在I和II之间,背离正常P波电轴.所以,激动起源点不在窦房结儿在异位.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第14页15额面

I,II,III,aVR,aVLaVF是额状面导联.额状面边界是上，下，左，右.但心脏是三维，我们还缺乏一条轴线.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第15页16水平面为描述三维立体定位，我们引入了水平面.胸前导联(V1-V6)将用来指示这个平面.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第16页1712导心电图向量表示II,III,aVfI,V5,V6V1,V2RVOT解剖与体表图专家讲座第17页18QRS心电向量在三维空间中分析看到心电图后我们先经过肢导联I,II,III,aVR,aVLandaVF确定额面心电向量.之后经过胸前导联V1-V6分析QRS在3-D空间中定位.LeadaVR;HR=88BPMEmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第18页19平均QRS向量:额面全部6个肢导联向量都为正(注：aVR要翻转看).所以移行区在六个导联之外,平均QRS向量落在II和aVR之间,在平面左下方，如图所表示.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第19页20平均QRS向量在空间中定位心电胸前导联在V1-V2为负,V3-V6为正。移行线在水平面位于V2-V3之间，所以我们将盘略偏向后方旋转，这么V1-V2导联在移行线负象限.这个病例QRS向量在3-D空间描述应该试电轴指向左下偏后（正常成人）。EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第20页21平均QRS向量在空间中定位总结一下：在分析QRS向量上下左右时我们使用肢导联心电图(I,II,III,aVR,aVLandaVF).判断电轴前后时用胸前导联心电图

(V1-V6).LeadV1;HR=71BPMEmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第21页22平均QRS向量在空间中定位在额面导联(I,II,III,aVR,aVLandaVF),移行导联在I，故QRS电轴为90°.QRS电轴在额面指向正下方.

EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第22页23平均QRS向量在空间中定位HorizontalPlaneLeadsV1-V6A.假如QRS向量指向正下方，既不偏前也不偏后,则V1V2导连应该为负，V3-V6为正.B.假如V3向量为负,，必须将箭头向后偏,这么QRS向量在3-D空间中向下向后.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第23页24立体空间正常QRS电轴

正常QRS电轴在额面偏下左，在水平面偏后.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第24页25不正常心电图ECG:三维空间心电轴分析步骤这是一个慢性阻塞性肺病合并心衰病人ECG.在以下几张图我们分析它电轴向量.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第25页26QRS向量:右,上,前A.在额面图中，平均QRS向量指向右上(I,II,III导联皆为负，aVL导联为移行).B.如心电轴仅仅指向右上，则V1为正V2-V6为负.C.ECG显示移行部在V2-V3之间.所以箭头指向前方.所以QRS轴向右，向上，向前.EmanuelStein.ClinicalElectrophysiology,ASelf-StudyCourseRVOT解剖与体表图专家讲座第26页室性早搏定位1右室流出道解剖2室早的体表心电图定位3心电图练习RVOT解剖与体表图专家讲座第27页28右室特发性室速中右室流出道占比最高左后分支左前分支左室束枝折返流出道NON-SUSTAINED

VTPAROXYSMALEXERCISEINDUCED

SUSTAINEDVTRBBBLEFTAXISNARROWQRSRBBBRIGHTAXISNARROWQRSLBBBINFERIORAXIS80%15%5%otherlocationsRVOT解剖与体表图专家讲座第28页29右室流出道(RVOT)肺动脉瓣RVOT解剖与体表图专家讲座第29页右室流出道解剖：瓣下30RVOT解剖与体表图专家讲座第30页右室流出道解剖：瓣上31RVOT解剖与体表图专家讲座第31页右室流出道解剖：肺动脉主干32RVOT解剖与体表图专家讲座第32页右室流出道解剖（红色为RVOT）RVOT解剖与体表图专家讲座第33页右室流出道（RAO）RVOT解剖与体表图专家讲座第34页右室流出道（LAO）RVOT解剖与体表图专家讲座第35页右室流出道分区（间隔面、RAO体位）1、2、34、5、67、8、9RVOT解剖与体表图专家讲座第36页右室流出道影像RVOT解剖与体表图专家讲座第37页流出道分区RVOT解剖与体表图专家讲座第38页解剖关系（绿色为主动脉、蓝色为肺静脉AP位）39肺动脉窦在主动脉窦靠上靠左主动脉窦位置就在传统右室流出道位置RVOT解剖与体表图专家讲座第39页解剖关系（RVOT后壁贴靠LVOT左窦右窦）40前窦右窦左窦RVOT解剖与体表图专家讲座第40页右室流出道早搏经典LBBB图形伴胸导联R波

V3、V4移行（V1看前后）假如是

RBBB波型

LVOTVT(15-20%)下壁导联

II,III,avF主波为大R波RV流入道

VT:

R波多相性RV游离壁:宽

QRS带切迹通常为频发室早或非连续性短阵室速RVOT解剖与体表图专家讲座第41页

右室流出道解剖与额面心电图关系42IIIIII(+)(-)(-)(+)(+)(-)PositiveQRSII,III,aVFaVFRVOTIIIIIRVOT解剖与体表图专家讲座第42页V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6起源于心尖

VTs:胸导联以负向为主来自基底

VTs:胸导以正向为主RVOT解剖与体表图专家讲座第43页V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6左束支图形

VTs:起源于右室或左室间隔I导联主波为正:

起源于右室或间隔IIRBBBVTs:左侧或左室间隔I导联为负:

靠左室侧壁RVOT解剖与体表图专家讲座第44页RVOT室速体表心电图RVOT解剖与体表图专家讲座第45页I、aVL导联对于RVOT早搏定位Jadonath:AmHeartJ1995;130:1107RVOT解剖与体表图专家讲座第46页十二导联体表图定位RVOT早博Jadonath:AmHeartJ1995;130:1107RAOAnteriorSiteRVOT解剖与体表图专家讲座第47页经过I导联图形快速定位RVOT室早起源I导联为正，1、4、7区对应后壁I导联出现M或qr形2、5、8区可能性大，I导联主波为负：3、6、9区RVOT解剖与体表图专家讲座第48页RVOT解剖与体表图专家讲座第49页RVOT解剖与体表图专家讲座第50页FW1FW2FW3Site1Site2Site2-3Site3SeptalFreeWallFreeW