医大骨髓形态讲义

适应症(1)造血系统疾病:如急性白血病、慢性白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等一些血液病及其相关疾病：如缺铁性贫血、溶血性贫血、血小板降低性紫癜等一些寄生虫感染性疾病：如疟疾，黑热病，弓形体病等医大骨髓形态讲义第1页适应症(2)恶性肿瘤骨髓转移：肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等一些类脂质沉积病：如戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等不明原因贫血、发烧、肝脾淋巴结肿大和骨痛等患者，需行骨髓检验。医大骨髓形态讲义第2页标本制备（１）一、骨髓取材部位:成人：髂后、髂前上棘、胸骨、棘突或局部病灶两岁以下儿童:胫骨二、骨髓液采集:吸收骨髓液量普通不超出0.2ml三、骨髓涂片普通取未抗凝骨髓液快速推片３～５张，涂片不宜太厚，应油、粒都有医大骨髓形态讲义第3页涂片良好医大骨髓形态讲义第4页标本制备（２）涂片染色：新鲜涂片经瑞氏染色(Wright)或瑞氏－姬姆萨（Giemsa)混合染色医大骨髓形态讲义第5页骨髓涂片显微镜检验各系细胞大致划分为原始、幼稚和成熟除造血细胞外骨髓中还有少许骨髓基质细胞：包含成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等骨髓特有细胞：包含网状细胞、组织嗜酸细胞、肥大细胞（组织嗜碱细胞）、成骨细胞、破骨细胞等医大骨髓形态讲义第6页显微镜低倍镜检验观察取材、涂片、染色情况：取材良好标本：

可见骨髓小粒、巨核细胞涂片良好标本：细胞头、体、尾分布均匀，形态舒展染色良好标本：

红细胞粉红色，幼稚细胞核紫红色

医大骨髓形态讲义第7页医大骨髓形态讲义第8页取材良好：骨髓小粒医大骨髓形态讲义第9页取材良好：油滴医大骨髓形态讲义第10页染色良好医大骨髓形态讲义第11页2.判断骨髓增生程度：ProliferativedegreeErythrocytes:nuclearedcellsUsualcausesExtremeactiveproliferation1:1Leukemia,erythroleukemiaObviousproliferation10:1Leukemia,hyperplasticameniaActiveproliferation20:1Normaibonemarroworsomeanemiahypoplasia50:1SomehypoplasticanemiaExtremehypoplasia300:1Acuteaplasticanemia医大骨髓形态讲义第12页重度减低(Extremehypoplasia)医大骨髓形态讲义第13页减低(hypoplasia)医大骨髓形态讲义第14页活跃(Activeproliferation)医大骨髓形态讲义第15页显著活跃(Obviousproliferation)医大骨髓形态讲义第16页极度活跃(Extremeactiveproliferation)医大骨髓形态讲义第17页3.计数巨核细胞总数参考范围:7~35个／1.5×3cm²4.异常细胞筛查：在涂片边缘、尾部或骨髓小粒周围观察有没有胞体较大或成堆分布异常细胞或寄生虫。如：转移瘤细胞（实体瘤和淋巴瘤）、戈谢细胞等5.选择油镜检验区域：选择细胞分布均匀、无重合、形态清楚区域作为油镜检验医大骨髓形态讲义第18页显微镜油镜检验（1）判断骨髓取材：取材良好1）骨髓特有细胞：巨核细胞，浆细胞、2）杆状核粒细胞〉分叶核粒细胞3）造血岛细胞形态观察：观察骨髓有核细胞、红细胞、血小板形态改变有核细胞分类计数：在油镜分类区域内，逐一视野分类计数200~500个有核细胞，按细胞系列、分化发育阶段分别统计，并计算粒系、红系、淋巴系、单核系等百分率医大骨髓形态讲义第19页骨髓特有细胞：巨核细胞医大骨髓形态讲义第20页骨髓特有细胞：浆细胞医大骨髓形态讲义第21页杆状核粒细胞和分叶核粒细胞医大骨髓形态讲义第22页红系造血岛医大骨髓形态讲义第23页显微镜油镜检验（2）4粒红比值（M：E）计算：各阶段粒系细胞和幼红细胞百分率之和相除5其它异常细胞及寄生虫检验：注意有没有转移恶性肿瘤细胞及寄生虫，如弓形虫、疟原虫、黑热病利-朵小体等医大骨髓形态讲义第24页骨髓象分析结合血象改变分析1）辅助诊疗：白血病分类2）判别诊疗：血象相同骨髓不一样骨髓象改变不显著血象显著血象无显著改变骨髓改变显著3）判断疗效：白血病化疗医大骨髓形态讲义第25页骨髓象分析（2）2对疑难细胞或不经典标本处理应综合分析，对难以确认细胞，可暂时计为：分类不明细胞对白血病原始细胞不能判别类型，可借助细胞化学染色，细胞免疫表型分析对两个阶段之间细胞：标准上计入下一阶段不经典标本应慎重医大骨髓形态讲义第26页骨髓象检验汇报必定性诊疗支持临床诊疗排除性诊疗描述形态学所见医大骨髓形态讲义第27页注意事项取材、涂片、染色良好时，才能进行骨髓象检验严重凝血因子缺点病，如血友病禁忌骨髓检验医大骨髓形态讲义第28页临床意义正常骨髓象有核细胞增生为活跃粒系约占40~60%红系约占20%淋巴细胞约占20%巨核细胞可见7~35个医大骨髓形态讲义第29页常见各系细胞改变临床意义粒系细胞异常粒细胞增多：急性髓系白血病（AML）慢性髓细胞白血病（CML）类白血病反应粒细胞降低：再生障碍性贫血粒细胞降低症和粒细胞缺乏症医大骨髓形态讲义第30页常见各系细胞改变临床意义红系细胞异常幼红细胞增多急性红血病与急性红白血病增生性贫血幼红细胞降低再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血医大骨髓形态讲义第31页常见各系细胞改变临床意义粒、红比值（M：E）1）M：E比值正常：正常骨髓象，平行降低如AA，病变未累及如ITP，MM等。2）M：E比值正常：粒系细胞增多如类白血病反应、急性髓系白血病等；红系细胞显著降低，见于PRCA。3）M：E比值减低：常由幼红细胞增多引发，见于IDA，MegA，HA，PV等；粒系细胞显著降低，见于粒细胞降低症和粒细胞缺乏症。医大骨髓形态讲义第32页常见各系细胞改变临床意义巨核细胞异常1）巨核细胞增多；慢性特发性血小板降低性紫癜，骨髓增殖性疾病，白血病2）巨核细胞降低：急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等。医大骨髓形态讲义第33页常见各系细胞改变临床意义淋巴细胞异常1）淋巴细胞恶性增生：急慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤2）淋巴细胞良性增生：一些病毒性感染，如传染性淋巴细胞增多症，传染性单核细胞增多症等。一些细菌感染：如百日咳，结核病。医大骨髓形态讲义第34页常见各系细胞改变临床意义单核细胞改变1）单核细胞恶性增生：急性单核细胞白血病（M5），M4；骨髓增生异常综合征（MDS）。2）单核细胞良性增生：结核，疟疾等。浆细胞改变浆细胞恶性增生：MM医大骨髓形态讲义第35页惯用血细胞化学染色过氧化物酶染色(POX)临床意义:区分白血病各个亚型,如粒淋单。酯酶染色(POX)萘酚AS-D氯乙酸酯酶

ª-乙酸萘酚酯酶

ª-丁酸萘酚酯酶医大骨髓形态讲义第36页POX医大骨髓形态讲义第37页SE医大骨髓形态讲义第38页NSE医大骨髓形态讲义第39页NSE+NaF医大骨髓形态讲义第40页惯用血细胞化学染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色正常值10~40%，积分值7~51临床意义1）判别感染性疾病类型CML与类白血病反应AA和PNHPV和继发性医大骨髓形态讲义第41页NAP医大骨髓形态讲义第42页惯用血细胞化学染色酸性磷酸酶染色（ACP）临床意义：判别毛细胞白血病糖原染色（PAS）临床意义：判别急性淋巴细胞白血病铁染色正常值：外铁+~++，铁粒幼细胞：19%~44%临床意义：判别缺铁是否，RAS医大骨髓形态讲义第43页ACP医大骨髓形态讲义第44页ACP-L-酒石酸抑制医大骨髓形态讲义第45页PAS医大骨髓形态讲义第46页PAS医大骨髓形态讲义第47页铁染色-外铁医大骨髓形态讲义第48页铁染色-内铁医大骨髓形态讲义第49页铁染色-内铁医大骨髓形态讲义第50页骨髓细胞免疫表型分析正常骨髓细胞免疫标志1）T淋巴系细胞

1CD1a+,CD2++,CD5++,CD7+++CD10+++,CD34++,CD45+2CD1a++,CD2++,CD4/CD8+++,CD5++,CD7+,CD10++,CD45++3CD1a++,CD2++,CD3+,CD4/CD8+++,CD5++,CD7+,CD10++,CD45++4CD2++,CD3+++,

CD4+++/CD8+++,CD5++,CD7++,CD45+++医大骨髓形态讲义第51页骨髓细胞免疫表型分析B淋巴系细胞1

CD10+++,CD19+,CD22+,CD34++,CD45+,TdT+2CD10++,

CD19++,CD20+,CD22+,CD45+3CD5+,CD10+,

CD19++,CD20+++,CD22+,CD45+++4CD19++,CD20+++,CD22++,CD23++,CD45+++医大骨髓形态讲义第52页骨髓细胞免疫表型分析粒系细胞CD13++，CD33+++，CD34++，CD45，HLA-DRCD13++，CD15+++，CD33++，CD45+CD11b++,CD13+,CD15++++,CD33++,CD45+CD11b++,CD13+,CD15++++,CD33+,CD45+,CD16+CD11b++,CD13++,CD15++++,CD33+,CD45++,CD16++医大骨髓形态讲义第53页骨髓细胞免疫表型分析单核系细胞CD13++，CD33+++，CD34++，CD45+，HLA-DR++CD11b+++,CD13++，CD33+++，CD34++，CD45+，HLA-DR+3CD11b+++,CD13++，cd14+++,CD33+++，CD34++，CD45++，HLA-DR+医大骨髓形态讲义第54页骨髓细胞免疫表型分析红系细胞原红细胞---幼红细胞---脱核红细胞CD45CD71血型糖蛋白巨核系细胞CD41，CD42，CD61医大骨髓形态讲义第55页骨髓细胞免疫表型分析临床意义1）急性白血病2）慢性淋巴细胞增殖病3）成熟淋巴细胞4）骨髓及血液中造血干祖细胞计数医大骨髓形态讲义第56页骨髓病理学检验较全方面衡量造血细胞增生程度，以及造血组织、脂肪组织和纤维组织容积百分比。造血情况及纤维组织增生程度。帮助一些血液病诊疗，如MDS、HL、淋巴瘤累及骨髓。能够观察主要骨髓组织学改变。医大骨髓形态讲义第57页正常骨髓组织形态学造血组织骨质间质医大骨髓形态讲义第58页常见血液病骨髓病理学诊疗骨髓纤维化（myelofibrosis,MF)骨髓造血组织被纤维组织增生所替换，胶原纤维沉积伴有肝脾等器官髓外造血为特征一组疾病。分为：细胞期、胶原形成期、硬化期医大骨髓形态讲义第59页骨髓细胞免疫表型分析骨髓增生异常综合征1）基质改变2）增生极度活跃或正常，少数增生低下3）三系造血细胞定位紊乱与形态异常红系病态粒系病态：不成熟前体细胞异常定位（ALIP）巨核病态医大骨髓形态讲义第60页常见血液病细胞学诊疗医大骨髓形态讲义第61页贫血概论医大骨髓形态讲义第62页一.贫血定义循环血液单位体积中血红蛋白、红细胞计数或红细胞总容量低于正常值时称为贫血。所谓正常值，因不一样年纪、性别、和居住地海拔而有差异。婴儿从出生3月-15岁以前，血红蛋白等数值普通比正常人低约20-10%，且男孩、女孩差异不大，长久居住海拔高地域（青藏高原），其数值高于内地。医大骨髓形态讲义第63页海拔低于米正常成年人正常值

范围平均血红蛋白（g/L）男：127-153140女：112-135125红细胞（1012/L）男：4.29-5.584.83女3.83-4.834.33

医大骨髓形态讲义第64页二.贫血分类贫血是一个症状，不是一个疾病，贫血可包括内科、外科、妇产科、儿科各种疾病，引发贫血疾病十分广泛。现在进行分类角度有五种：⑴按产生贫血原因分类⑵按骨髓病理形态分类⑶按红细胞系统生成过程分类⑷按红细胞系统病理改变分类⑸按血液循环中成熟红细胞大小分类。医大骨髓形态讲义第65页按产生贫血原因分类a.生血原料缺乏：铁或叶酸、VB12缺乏，VB6缺乏（缺铁贫、巨幼贫、铁粒幼细胞贫血）b.骨髓造血功效衰竭：再障c.继发性贫血：慢性肝病、肾病，恶性肿瘤、SLE、慢性感染性炎症。医大骨髓形态讲义第66页按血循环中成熟红细胞形态分类MCV（红细胞平均体积）84-94flMCH（红细胞平均血红蛋白）26-32pgMCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）32-36%医大骨髓形态讲义第67页贫血分类MCVMCHMCHC疾病正细胞贫血正常正常正常AA、HA、急性失血大细胞贫血＞94＞32正常巨幼贫单纯小细胞贫血＜84＜32正常慢性感染、慢性肝肾病小细胞低色素贫血＜84＜32＜36IDA医大骨髓形态讲义第68页四.临床表现依据贫血程度，产生贫血原发病，贫血发生快慢，等分为：轻度贫血Hb110-90g/L中度贫血Hb90-60g/L重度贫血Hb60-30g/L极重度贫血Hb＜30g/L医大骨髓形态讲义第69页普通表现：皮肤、黏膜、指甲苍白呼吸循环系统：呼吸加紧，心率快，心悸、气短神经系统：头痛、眩晕、耳鸣、眼花、注意力不集中，失眠，多梦，易激动。消化系统；食欲下降，恶心，腹胀，消化不良，生殖系统：女性月经降低或过多，不规律。其它：原发病症状，溶血时有黄疸。医大骨髓形态讲义第70页五.诊疗贫血不能看成疾病来诊疗，首要问题找出贫血原因，然后纠正或治疗引发贫血基本疾病。医大骨髓形态讲义第71页缺铁性贫血（IDA）医大骨髓形态讲义第72页一.定义体内缺铁有一个发展过程，体内储存铁耗尽-缺铁性红细胞生成-缺铁性贫血。是体内储存铁缺乏，影响血红蛋白合成，出现小细胞低色素性贫血。医大骨髓形态讲义第73页二.病因1.铁摄入不足：饮食缺乏或饮食结构不合理2.铁吸收障碍：胃、十二指肠溃疡、胃切除，有饮茶史。3.铁丢失过多：慢性失血（胃、十二指肠溃疡，痔疮，月经过多，消化道肿瘤重复献血）医大骨髓形态讲义第74页三.试验室检验血常规：小细胞低色素性贫血，MCV、MCH、MCHC低于正常铁蛋白降低，血清铁减低，总铁结协力增高，血清铁饱和度减低。医大骨髓形态讲义第75页血象红细胞和血红蛋白降低，显示小细胞低色素贫血，红细胞体积小，中心浅染区扩大，白细胞、血小板计数正常或偏高或减低。符合小细胞低色素性贫血骨髓像医大骨髓形态讲义第76页骨髓形态特点增生活跃或显著活跃红系统占优势，约30-40%，各阶段幼红细胞体积降低，胞浆量少，偏蓝，晚幼红显著增加，严重者周围极浅粉色，中心大部分空白区。粒系百分比大致正常或相对降低，各阶段比例、形态大致正常。淋巴单核细胞百分比形态大致正常。巨核细胞无显著改变，血小板不少。医大骨髓形态讲义第77页小细胞低色素性贫血主要包含六大类疾病1.缺铁性贫血2.珠蛋白生成障碍性贫血：主要是重型、轻型ß地中海贫血、HBH病。血片有靶性红细胞，HBF、HBA2、HBH增高。3.铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞显著增多，很多细胞铁小粒在核周围排列成环状（组化铁染色），外周血呈显著低色素特征。可分为遗传性、取得性铁粒幼细胞贫血。4.转铁蛋白缺乏症：因为遗传上缺点，患者血浆中缺乏或降低转铁蛋白，肝、脾、胰腺中有大量铁贮存，而骨髓中无可利用铁合成血红蛋白。此病非常罕见。医大骨髓形态讲义第78页5.原发性肺含铁血黄素从容症和肺肾出血综合症：是一个罕见铁代谢异常疾病，其特点为广泛肺毛细血管出血，肺泡中有大量含铁血黄素从容，同时伴有缺铁性贫血。6.慢性感染性贫血和其它：慢性感染性贫血，血清铁降低，但总铁结协力不会增加或有降低，转铁蛋白饱和度正常或稍增加，骨髓中铁粒幼细胞数量降低，含铁血黄素颗粒显著增多。其它铅中毒可出现小细胞低色素性贫血。医大骨髓形态讲义第79页医大骨髓形态讲义第80页医大骨髓形态讲义第81页医大骨髓形态讲义第82页医大骨髓形态讲义第83页正常RBC医大骨髓形态讲义第84页IDA医大骨髓形态讲义第85页医大骨髓形态讲义第86页巨幼细胞贫血医大骨髓形态讲义第87页一.定义大多数因为叶酸或VB12、或二者均缺乏所致，摄入降低，吸收障碍，叶酸利用障碍，内因子缺乏。脱氧核糖核酸（DNA）合成生物化学障碍及DNA复制速度减慢所致疾病。医大骨髓形态讲义第88页三.试验室检验1.测定叶酸、VB12水平减低2.血常规：大细胞性贫血，MCV、MCH大于正常白细胞正常或降低，成熟粒过分叶，有偶见幼稚粒细胞；成熟红细胞大小不均，胞体偏大，大细胞高色素，有可见晚幼红；血小板正常，严重者降低医大骨髓形态讲义第89页骨髓象增生显著活跃或活跃+，G/E减低粒系增生，百分比相对减低，核左移，各阶段巨幼变，以晚幼粒及杆状核为主（胖杆），成熟粒细胞分叶过多。红系占优势，30%以上，多数为巨幼红细胞，可见早、中、晚巨幼细胞及大红细胞，可见双核巨幼细胞及H-J小体，偶见多核巨幼细胞，成熟红细胞大小不均，胞体偏大。淋巴单核细胞形态无异常。巨核系统：巨核不少，有巨大、核分叶过多现象。医大骨髓形态讲义第90页医大骨髓形态讲义第91页医大骨髓形态讲义第92页医大骨髓形态讲义第93页医大骨髓形态讲义第94页医大骨髓形态讲义第95页医大骨髓形态讲义第96页医大骨髓形态讲义第97页医大骨髓形态讲义第98页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）再生障碍性贫血是一个取得性骨髓造血功效衰竭症。主要表现为骨髓造血功效低下、全血细胞降低和贫血、出血、感染征候群，免疫抑制治疗有效。医大骨髓形态讲义第99页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）[病因和发病机制]一些病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药品、接触有毒化学物质、长久或过量暴露于射线是AA发病高危原因。传统学说认为，在一定遗传背景下，AA作为一组异质性“综合征”可能经过三种机制发病：原、继发性造血干/祖细胞（“种子”）缺点、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。医大骨髓形态讲义第100页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）近年，有学者认为：AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干/祖细胞量改变是异常免疫损伤所致；造血干/祖细胞质异常性“AA”实乃部分与AA相同PNH、MDS、范可尼贫血甚或有待认知“新病”。该观点倾向于将AA由初级研究阶段归纳一起、不一样质“综合征”净化为同质独立疾病体系。医大骨髓形态讲义第101页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）[临床表现]国际上，AA分为重、非重两型，主要临床表现为贫血、出血及感染。重型（SAA）多数起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展为重型。1．贫血：多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状显著。2．感染：多数患者有发烧，个别患者自发病到死亡均处于难以控制高热之中。以呼吸道感染最常见，感染菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。医大骨髓形态讲义第102页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）3．出血：都有程度不一样皮肤粘膜及内脏出血。表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻衄、龈血、眼结膜出血等。严重可有颅内出血危及患者生命。二．非重型(NSAA)：起病和进展较迟缓，病情较重型轻。1．贫血：慢性过程，常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气短等。医大骨髓形态讲义第103页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）2．感染：高热比重型少见，感染相对易控制，极少连续1周以上。上呼吸道感染常见，而败血症等重型感染少见。常见感染菌种为革兰氏阴性杆菌和各类球菌。3．出血：出血倾向较轻，以皮肤粘膜出血为主，内脏出血少见，出血较易控制。医大骨髓形态讲义第104页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）[试验室检验]一．血象：SAA呈重度全血细胞降低：重度正细胞正色性贫血，网织红细胞多数在0.005％以下，绝对值<15×l09/L；白细胞计数多＜2×l09/L，中性粒细胞<0.5×l09/L，淋巴细胞百分比显著增高；血小板计数<20×l09/L。NSAA也呈全血细胞降低，但达不到SAA程度。医大骨髓形态讲义第105页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）二．骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞显著降低且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞百分比显著增高，骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞降低，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞百分比增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织降低。医大骨髓形态讲义第106页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）三．病理机制检验：CD4+细胞:CD8+细胞减低，Th细胞I型:Ⅱ型增高，CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞百分比增高，血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性；溶血检验皆阴性。医大骨髓形态讲义第107页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）医大骨髓形态讲义第108页再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）医大骨髓形态讲义第109页WHO对造血淋巴组织疾病分型分为:髓细胞系肿瘤、淋巴组织系肿瘤、肥大细胞疾患、组织细胞肿瘤。髓细胞系肿瘤分为：MPD、MDS／MPD、MDS、AML。MPD包含：CML、CNL、CBMF、PV、原发性血小板增多症、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征、MPD不能分类。MDS／MPD包含：JMML、CMML、aCML。医大骨髓形态讲义第110页WHO对造血淋巴组织疾病分型AML分为4个亚群：1AML伴特定细胞遗传易位：t（8；21）、t（15；17）、inv16、t（16；16）、11q23（MLL）；2AML伴MDS相关特征；3治疗相关AML和MDS转变为AML；4不易分类AML（沿用FAB标准）：M0~M7+急性嗜碱粒细胞白血病+急性全髓白血病合并骨髓纤维化。其中M6分为M6A和M6B。M6A为FAB分型M6，原始粒细胞＞20%；M6B：骨髓红系＞80%，其中原始红细胞＞50%，为未分化原始红细胞，CD36+，红细胞血型抗原+，HLA—DR-，CD34可+；无粒、单、淋巴系统原始细胞。医大骨髓形态讲义第111页WHO对造血淋巴组织疾病分型淋巴组织系肿瘤分为B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤（AL）成熟B细胞白血病／淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤B-幼淋白血病淋巴浆细胞淋巴瘤边缘区小淋巴细胞／脾淋巴瘤T/NK细胞肿瘤分为前体和成熟型。HD医大骨髓形态讲义第112页慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）本病在亚洲发病率较高，占成人白血病总数40%，占慢性白血病95%以上。可发生于任何年纪，以20~50岁多见，婴儿及小儿较少见。早期可无症状，于健康查体时发觉白细胞增高。疾病连续一段时间后出现症状，乏力、消瘦、低热、左上腹触及包块。医大骨髓形态讲义第113页慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）临床特征：脾脏肿大、WBC增高、PB可见到各阶段幼稚粒细胞和嗜酸、嗜碱细胞增高、BM以粒系增生为主、N-ALP减低或缺乏、Ph染色体阳性以及bcr/abl融合基因阳性等。医大骨髓形态讲义第114页慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）外周血白细胞数显著增高；粒细胞增多，各阶段粒细胞均增多,以中晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；成熟红细胞形态大致正常；淋巴、单核细胞百分比降低；血小板增多或正常。医大骨髓形态讲义第115页慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）形态学特点：骨髓小粒+++~++++，无油；有核细胞增生显著活跃或极度活跃,G/E显著增高可达10~50：1；显著增多粒细胞中以性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，初诊时原始粒细胞不高10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；红系降低，甚至缺如，成熟红细胞形态大致正常；淋巴、单核细胞百分比降低；巨核细胞显著增多或正常，以成熟型为主，血小板显著增多或正常，可成堆分布。医大骨髓形态讲义第116页慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）慢性粒细胞白血病临床分为三期即：慢性期：BM原始粒细胞≤10%，PB原始粒细胞≤5~10%。加速期：BM或PB原始粒细胞>10%,PB嗜碱粒细胞>20%,BM中有显著胶原纤维增生。急变期：BM或PB原始粒细胞>20%；BM原始+早幼粒≥50%，PB原始+早幼粒≥30%；有髓外原始粒细胞浸润。医大骨髓形态讲义第117页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ１急性原始粒细胞白血病未分化型急性原始粒细胞白血病是成人中最多见类型，约占急性白血病34%~80%，平均约为50%。按FAB和我国分类意见，分为两个亚型，即未分化型（AML-M1）和部分分化型（AML-M2a）。临床上除了有急性白血病共同表现外，还有以下特点：①大部分病例起病急骤，进展快速，病情凶险，常伴有严重感染、发烧、出血（出血程度与血小板降低程度不一定成正比）、贫血，口腔粘膜和咽喉常有炎症、溃疡或坏死；②肝脾及淋巴结肿大，但程度轻，且较急淋少见；③绿色瘤（chloroma）常见于此型，经典表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。医大骨髓形态讲义第118页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）血象：贫血显著，约70%患者血红蛋白小于60g/L，外周血可见幼红细胞。白细胞总数升高，以（10~50）×109/L多见。血片中以原始粒细胞为主，可占30%~60%，有时高达90%以上，可见畸形原始粒细胞。少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度降低，半数病例在50×109/L以下。医大骨髓形态讲义第119页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）骨髓象：骨髓增生极度活跃或显著活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中I型加II型原始粒细胞大于90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相同，胞核圆形、核染色质呈细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁1~2个，有伪足），应与淋巴细胞判别。早幼粒细胞极少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体，核分裂细胞较多见。多数病例幼红细胞及巨核细胞显著降低，淋巴细胞也降低。医大骨髓形态讲义第120页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第121页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）细胞化学染色POX染色最少有3%原粒细胞POX阳性。染色体和分子生物学检验核型异常，Ph1染色体t（9；22）形成BCR-ABL融合基因，约见于3%AML，大多为M1型。患者骨髓中还有正常核型细胞存在，治疗效果差。医大骨髓形态讲义第122页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ2ａ急性原始粒细胞白血病部分分化型骨髓增生极度活跃或显著活跃，原始粒细胞３０％～８９％（ＮＥＣ），并可见到早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于１０％，白细胞细胞内可见Aure小体；白血病细胞特征是形态变异及核质发育不平衡。表现为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形有瘤状突起，核形畸变，如凹陷、折叠、扭曲、肾形、分叶等，也可表现为核发育迟缓；单核细胞小于２０％；巨核细胞降低，血小板降低。医大骨髓形态讲义第123页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ2b原始粒细胞白血病部分分化型是我国提出一个急粒亚型。发病年纪大多在30岁以上，20岁以下少见，男性多于女性。本型临床特征不一样于急粒和慢粒，呈亚急性经过，大多数起病迟缓，以贫血为首发症状，少数患者以发烧起病。出血发生率较低，程度也较轻，以皮肤瘀点及鼻出血为主，感染常见于皮肤疖肿。肝脾和淋巴结普通不肿大，或轻度肿大。骨髓中异常中性中幼粒细胞增生为主，与其它类型ALM相比，髓外浸润发生率高，治疗反应很好，完全缓解率高，缓解期长。其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位和ＡＭＬ／ＥＴＯ融合基因。医大骨髓形态讲义第124页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）骨髓多为增生显著活跃或增生活跃，红细胞系及巨核细胞系增生均减低。粒细胞系增生显著活跃，原始粒细胞及早幼粒细胞显著增多，以异常中性幼粒细胞为主，大于３０％（ＮＥＣ），异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而显著，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡核双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且呈伪足状，可见Auer小体。医大骨髓形态讲义第125页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第126页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）M3:发病率占急性白血病６％～９％。临床上除有发烧、感染、贫血和浸润等急性白血病症状外，广泛而严重出血常是本病特点，易并发DIC。染色体易位t（15；17）形成PML/RARα融合基因是本病最特异基因标志。全反式维甲酸治疗可取得独特疗效。医大骨髓形态讲义第127页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）外周血多表现为全血细胞降低。骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多早幼粒细胞为主，占30%～90（NEC），可见到一定数量原粒和中幼粒细胞。颗粒增多早幼粒细胞形态异常，这种细胞大小不一，普通为直径15～30μm，外形多不规则，圆形、类圆形、肾形、畸形、凹陷、折叠、扭曲或有分叶状。胞核略小，常偏位，有可见到双核，核仁1～3个，有饿被颗粒遮盖而不清楚。胞质丰富，染蓝色或灰色，胞质含多量大小不等嗜苯胺蓝颗粒，紫红色而密集，多分布于胞质一端、核周围或遮盖胞核。有胞质可分为内外两层，与细胞边缘部位外胞质层颗粒稀少或无颗粒。有胞质含短而粗Auer小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有些人称之为“柴捆细胞”（faggotcell）。医大骨髓形态讲义第128页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）粗颗粒型：（Ｍ３ａ）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中充满粗大、深染、密集或融合嗜苯胺蓝颗粒，或含较多Aure小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。细颗粒型（Ｍ３ｂ）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者早幼粒细胞胞质呈强碱色，颗粒稀少，胞核分叶显著。医大骨髓形态讲义第129页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第130页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ4急性粒—单核细胞白血病是粒细胞和单核细胞两个系统同时发生恶性增生急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病特征。血象为贫血、血小板降低；白细胞数可增高、可降低或正常，外周血可见粒系及单核系两系早期细胞。骨髓增生极度活跃或显著活跃，粒、单核两系同时增生，红系和巨核系受抑。依据粒—单细胞系形态不一样，分为医大骨髓形态讲义第131页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）Ｍ4a原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞２０％（ＮＥＣ）。Ｍ4b原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞２０％（ＮＥＣ）。Ｍ4c原始单核即具粒系又具单核系特征＞３０％（ＮＥＣ）。Ｍ4EO除上述特征外，嗜酸粒细胞颗粒粗大而圆、着色较深，占5～30%医大骨髓形态讲义第132页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第133页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ5单核细胞白血病本型临床上除有普通急性白血病症状外，浸润症状较为显著，其突出表现为皮肤粘膜损害。皮肤出现弥漫性丘疹、硬性结疖、肿胀、脓疮性或剥脱性皮炎。齿龈增生、肿胀、出血及溃疡、坏死等较多见。鼻粘膜被浸润而引发鼻塞、嗅觉减退，甚至咽喉水肿、窒息等。器官浸润表现为肝脾、淋巴结肿大，肾脏损害叶较其它类型多见。特异性染色体异常为１１号染色体长臂２区３带缺失或易位致ＭＬＬ基因重排。医大骨髓形态讲义第134页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）血象为血红蛋白和红细胞数呈中度到重度降低。大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数３０％～４５％。未分化型Ｍ5ａ以原单细胞为多，部分分化型Ｍ5ｂ以幼单和单核细胞为主。两型血小板均重度降低。骨髓象：骨髓增生极度活跃或显著活跃。原单加幼单细胞大于３０％。白血病细胞形态特点：原单及幼单细胞体积较大，形态改变多端；胞核较小，常偏一侧，呈笔架形、马蹄形、“S”形、肾形或不规则形，核染色质疏松，排列似蜂窝状，着色较淡；胞质量相对较多，常出现内外双层胞质，有显著伪足突出，边缘清楚，颗粒粗细和数量不一，外层胞质呈淡蓝色，常透明。胞质内常有空泡和被吞噬细胞。白血病细胞中有时可见到１～２条细而长Ａｕｅｒ小体。医大骨髓形态讲义第135页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）Ｍ5a未分化型：以原单细胞为主，可大于８０％（ＮＥＣ或单核系细胞），幼单细胞较少。Ｍ5b部分分化型：原单、幼单及单核细胞均可见到，原始和幼单大于３０％，原单细胞小于８０％。医大骨髓形态讲义第136页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第137页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第138页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ6红白血病本病可发生于任何年纪组，儿童罕见。临床特征与其它型急性白血病相同。发病较急，病程短促，贫血常为首发症状并呈进行性加重；其次为发烧及出血，但出血程度较轻，多为鼻、齿龈出血，内脏出血少见；脾肿大较常见，肝脏及淋巴结肿大不显著，胸骨可有压痛；偶有皮肤浸润及溶血性贫血。医大骨髓形态讲义第139页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）血象血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度降低。血片中可见嗜碱点彩、靶形及异形红细胞，并可见到各阶段幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。白血病数普通偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞伴随病程发展，幼稚粒细胞逐步增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐步降低。血小板降低显著，可见畸形血小板。医大骨髓形态讲义第140页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）骨髓象骨髓增生极度活跃或显著活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。红系增多，大于５０％，大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之；但有病例原红、早幼红细胞多于中幼红、晚幼红细胞，本病幼红细胞形态学特点是巨幼样改变（胞体巨大，核染色质细致、胞质丰富、常有突起）。另外还有幼红细胞核质发育不平衡和同一阶段细胞大小不均等特点。白细胞系统显著增生，原粒（或原单核+幼单核）细胞占优势，大于30%（NEC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。巨核细胞显著降低。医大骨髓形态讲义第141页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）医大骨髓形态讲义第142页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）ＡＭＬ－Ｍ7巨核细胞白血病血象常见全血细胞降低，血红蛋白减低，呈正细胞、正色素性贫血。白细胞总数大多减低，少数正常或增高。血小板降低，少数病例正常。在血片中可见到类似淋巴细胞小巨核细胞，易见到畸形核巨形血小板，亦可见到有核红细胞，网织红细胞普通减低。骨髓象骨髓象增生显著活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均降低，巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主。医大骨髓形态讲义第143页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）其中原始巨核细胞大于30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞体积小，多数直径约10μm，少数达20μm，胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状，胞质蓝色不透明，着色不均，周围可有伪足样突起，核染色质较粗，偶见蓝染小核仁。幼稚巨核细胞也增多，体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落成大小不一碎片。分裂型巨核细胞多见，成熟巨核细胞少见。医大骨髓形态讲义第144页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemiaAML）现依据白血病巨核细胞分化程度分两种亚型：①未成熟型：以原始巨核细胞增多未主；②成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。血小板易见，成堆或分散分布于涂片上，畸形显著，颗粒较多。骨髓穿刺常为“干抽”，可进行骨髓活检诊疗，原始巨核细胞增多，网状纤维增加。原始巨核细胞电镜组织化学染色血小板过氧化物酶（ＰＰＯ）阳性或单克隆抗体ＣＤ４１（ＰＧⅡb／Ⅲa）阳性。医大骨髓形态讲义第145页急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemia