骨肿瘤良恶性鉴别诊断

骨肿瘤良恶性鉴别诊断骨肿瘤良恶性鉴别诊断第1页临床年纪部位症状体征试验室检验骨肿瘤良恶性鉴别诊断第2页年龄大多数良性病变和瘤样病变发生于：10-30岁如：骨样骨瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、非骨化性纤维瘤、骨软骨瘤等骨巨细胞瘤多见于20-40岁，少见于骨骺未闭合少儿。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第3页年龄恶性肿瘤骨肉瘤、尤文肉瘤多见于骨骺未闭合青少年（10-20岁）

软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、浆细胞瘤、骨转移癌多见于中老年人（40-80岁）骨肿瘤良恶性鉴别诊断第4页部位管状骨长管状骨短管状骨：内生软骨瘤手、足扁平骨骨肿瘤良恶性鉴别诊断第5页部位长管状骨（纵向）

骨端：骨巨细胞瘤、临（近）关节囊肿、软骨母细胞瘤（骺端）

骨干：骨样骨瘤、骨囊肿、纤维异样增殖症、造釉细胞瘤、内生软骨瘤、尤文肉瘤

干骺端：大个别病变骨肿瘤良恶性鉴别诊断第6页部位长管状骨（横向）

髓内：

1、中心

2、偏心：骨巨细胞瘤、软骨粘液样纤维瘤皮质：骨样骨瘤、骨化性纤维瘤、非骨化性纤维瘤

骨表面（皮质旁）：皮质旁软骨瘤、骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁软骨肉瘤骨肿瘤良恶性鉴别诊断第7页部位短管状骨：内生软骨瘤手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：软骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨细胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨细胞瘤、神经鞘瘤脊柱椎体：嗜酸性肉芽肿（扁平椎）、血管瘤、骨巨细胞瘤、转移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母细胞瘤骨肿瘤良恶性鉴别诊断第8页特异性部位骨旁骨肉瘤：股骨远端后侧骨囊肿：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨远端、胫骨近端脊索瘤：高位颈椎、低位骶尾椎骨肿瘤良恶性鉴别诊断第9页部位骨干干骺端骨肿瘤良恶性鉴别诊断第10页部位骺端骺端骨肿瘤良恶性鉴别诊断第11页部位骨端骨端骨肿瘤良恶性鉴别诊断第12页部位骨皮质骨肿瘤良恶性鉴别诊断第13页部位骨表面髓内骨皮质骨肿瘤良恶性鉴别诊断第14页部位短管状骨骨肿瘤良恶性鉴别诊断第15页脊柱附件部位骨肿瘤良恶性鉴别诊断第16页胸椎椎体部位骨肿瘤良恶性鉴别诊断第17页扁平骨部位骨肿瘤良恶性鉴别诊断第18页症状出现时间

良性肿瘤大多在1年以上

恶性肿瘤大多在6个月内骨肿瘤良恶性鉴别诊断第19页症状疼痛静息痛？负重痛？连续性疼痛？间断性疼痛？夜间痛？骨样骨瘤：夜间痛显著，阿司匹林等NSAID可止痛。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第20页症状肿胀或肿块长久存在或迟缓出现而无症状：良性快速生长或伴有疼痛：恶性开始无症状、长久存在，后突然增大：恶变（如骨软骨瘤、内生软骨瘤恶变）骨肿瘤良恶性鉴别诊断第21页体征皮肤：

良性肿瘤多无显著皮肤改变，无粘连。

恶性肿瘤局部皮肤可有红肿、皮温升高、浅表静脉充盈，局部物理治疗后可有色素从容。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第22页体征

包块：

注意肿块部位深浅、大小、硬度、轮廓、表面情况、活动度、有没有压痛等。不宜用力捏挤，防止促使转移。

良性肿瘤：普通较硬，边界清楚，压痛轻，可呈结节状。

恶性肿瘤：呈硬橡皮样感，压痛显著，边缘不清楚。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第23页体征畸形：因为生终年纪、部位、肿瘤性质等原因，可引发畸形。如多发性骨软骨瘤，影响生长，可使肢体弯曲、不等长；内生软骨瘤因膨胀可使手足小骨畸形。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第24页试验室检验BR、ESR：良性肿瘤及恶性肿瘤早期普通无异常，恶性肿瘤晚期可出现贫血。ESR、CRP：恶性肿瘤生长加速、复发、转移时可显著升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨转移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝偻病、骨质软化症Ca、P:甲旁亢、骨转移癌骨肿瘤良恶性鉴别诊断第25页试验室检验LDH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白：恶性淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤血清蛋白电泳、尿本-周氏蛋白：浆细胞骨髓瘤肿瘤标志物：AFP、CEA、PSA、CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤骨肿瘤良恶性鉴别诊断第26页影像X-ray（基础）CT（平片细化）MRI（CT补充)SPECTPET-CT血管造影骨肿瘤良恶性鉴别诊断第27页X-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破坏形式（Lodwick分型）：

1、地图样破坏（良性肿瘤）：

a、边界清楚，有硬化边缘

b、边界清楚，无硬化边缘

c、边界不清楚，无硬化边缘

2、虫蚀样破坏（恶性肿瘤）

3、穿透样破坏（恶性肿瘤、骨转移癌）骨肿瘤良恶性鉴别诊断第28页X-ray骨基质：均匀、不均匀，钙化，骨化（瘤骨），囊性变。

钙化：斑点状、斑块状、环状、半环状、大小不一

骨化:斑片状、云雾状、象牙质样、高密度、无骨小梁骨皮质：完整/受侵犯。骨膜反应：葱皮样、放射状、Codman三角软组织包块：有/无；软组织肿瘤，恶性骨肿瘤突破骨皮质形成包块。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第29页X-ray阅片次序小结部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基质：均匀/不均匀边界：清楚/不清楚骨皮质：完整/不完整骨膜反应：有/无软组织包块:有/无骨肿瘤良恶性鉴别诊断第30页骨基质钙化骨化/瘤骨骨肿瘤良恶性鉴别诊断第31页骨破坏形式地图样破坏虫蚀样破坏穿凿样破坏骨肿瘤良恶性鉴别诊断第32页骨膜反应骨肿瘤良恶性鉴别诊断第33页CT借助窗宽和窗位调整技术及CT值测定对病变内脂肪、液体、软组织、钙化和骨化成份进行分析，帮助病变定性。经过三维重建技术和增强扫描，显示病变范围、血供及邻近组织结构情况。可作为准确穿刺病理活检导向工具。判断肿瘤放、化疗效果，监测肿瘤复发。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第34页CT骨窗：骨破坏范围软组织窗：软组织肿块范围软组织增强窗：软组织肿块范围，与主要血管、神经关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第35页CT骨窗：骨破坏范围骨肿瘤良恶性鉴别诊断第36页CT软组织窗：软组织肿块范围骨肿瘤良恶性鉴别诊断第37页CT软组织增强窗：软组织肿块范围，与主要血管、神经关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第38页MRIT1、T2，T1强化、T2强化及抑脂像。判断软组织肿块范围，与主要血管、神经关系，肿瘤血运情况，病变髓腔内范围、跳跃病灶。脊柱、椎管内病变：脊髓压迫。流空效应：流动液体不属于信号，故血流无信号无需造影剂即可显示。对软组织肿瘤显示和诊疗含有主要意义。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第39页MRI对良、恶性肿瘤判断标准与X线、CT大致相同。良性肿瘤：边界清楚，T2像信号较均一，坏死不显著，骨壳多完整，骨膜反应较少。恶性肿瘤：边界含糊，T2像信号不均一，伴有瘤内坏死，骨皮质中止破坏，骨膜反应、软组织肿块和肿瘤周围水肿。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第40页骨内脂肪瘤脂肪抑制，少许纤维。骨内脂肪密度骨肿瘤良恶性鉴别诊断第41页皮质旁骨肉瘤骨肿瘤良恶性鉴别诊断第42页SPECT对病变高度敏感，能及早显示病变。可显示骨关节形态、定位，并反应局部骨代谢和血供情况。简便安全有其不足，可较早反应骨骼病变，但分辨力及特异性不高，对孤立局限放射性增高区不能明确诊疗。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第43页SPECT常见99mTC标识磷酸化合物（M.D.P),进入骨骼后，有病变时，只要有血供代谢或旺盛或低下时，即在病变处显示异常。溶骨区呈冷区，显像剂降低；骨质修复、新骨形成则出现热区，显像剂沉积增多。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第44页PET-CT成像原理：肿瘤对葡萄糖摄取和代谢活跃。FDG是葡萄糖类聚物。优点：全身情况评定，多发？转移？原发灶？骨肿瘤良恶性鉴别诊断第45页血管造影观察肿瘤血管范围及染色情况观察与肿瘤血管相连主要血管情况及时做栓塞处理和注入化疗药品骨肿瘤良恶性鉴别诊断第46页良性恶性生长情况生长迟缓，不侵及邻近组织，但可引发压迫移位。生长快速，易侵犯邻近组织、器官转移无有局部骨改变膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利，骨皮质变薄、膨胀，保持其连续性。浸润性骨质破坏，与正常骨界限含糊，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有瘤骨。骨膜反应普通无骨膜反应，病理骨折后可有骨膜反应，骨膜新生骨不被破坏。多出现不一样形式骨膜反应，并可被肿瘤侵犯破坏。软组织肿块多无肿块或肿块影，如有肿块其边缘清楚。突破皮质形成软组织肿块，与周围组织分界不清。小结骨肿瘤良恶性鉴别诊断第47页病理骨肿瘤组织学诊疗非常主要，为诊疗过程最终一环，对任何肿瘤者最不可或缺一步，即使临床和影像学诊疗完全一致，也需要进行病理活组织检验（穿刺活检或切开活检），以明确诊疗，防止造成不可挽回损失。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第48页病理病检准确率高，但不全方面活检，包含肿瘤本身临界性质不易区分，取材不妥和病检水平等原因，均影响准确率，并可引发并发症。故应选择适当取材部位，所取组织包含骨膜、骨皮质、髓腔、甚至四面正常组织，预防误诊、漏诊。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第49页与骨肿瘤易混同疾患疲劳骨折感染骨代谢性疾病血液系统疾病骨肿瘤良恶性鉴别诊断第50页疲劳骨折负重骨：跖骨、趾骨；胫骨、股骨不多见有运动史疼痛与恶性肿瘤表现相同，休息缓解，骨破坏或骨膜反应围绕骨折部位，骨膜反应广泛。观察、骨痂修复——逐步成熟，症状缓解必要时穿刺确诊骨肿瘤良恶性鉴别诊断第51页疲劳骨折第二跖骨干腓骨下1/3胫骨上1/3骨肿瘤良恶性鉴别诊断第52页疲劳骨折股骨远端骨肿瘤良恶性鉴别诊断第53页感染急性感染：易与尤文肉瘤、骨肉瘤相混同慢性感染：易与低度恶性肿瘤相混同脊柱病变：易与转移癌相混同骨肿瘤良恶性鉴别诊断第54页甲旁亢性骨病青壮年，溶骨破坏为主，多发，不对称，无软组织肿块和骨膜反应。高钙、低磷、AKP↑、PTH↑。原发甲状腺旁肿物--切除后症状缓解，二磷酸盐治疗效果好。不宜外科治疗，骨折--固定（预防性固定）骨肿瘤良恶性鉴别诊断第55页甲旁亢性骨病多发，不对称溶骨破坏。骨肿瘤良恶性鉴别诊断第56页甲旁亢性骨病纤维囊性骨炎骨肿瘤良恶性鉴别诊断第57页甲旁亢性骨病髓内和骨皮质破坏骨肿瘤良恶性鉴别诊断第58页甲旁亢性骨病髓内和骨皮质破坏骨肿瘤良恶性鉴别诊断第59页甲旁亢性骨病骨膜下吸收骨肿瘤良恶性鉴别诊断第60页血液病性骨改变骨内出血，压力↑——骨破坏骨破坏及软组织肿块与临床症状不相一致血友病、再障及其它出血性疾病可致骨破坏与修复同时进行骨肿瘤良恶性鉴别诊断第61页血友