系统评价和meta分析最后版本专家讲座

系统评价定义针对某一详细临床问题；系统全方面地搜集临床研究文件；用统一科学评价标准、筛选出符合质量标准文件；用统计方法进行定量或定性合成；及时更新；用以提供最新知识和决议依据，改进临床实践。全新文件综合方法！系统评价和meta分析最后版本专家讲座第1页系统评价（systematicreview）当前被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题研究证据最正确伎俩。

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第2页Cochrane系统评价Cochrane系统评价：指Cochrane协作网组员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在对应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成系统评价。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第3页Meta分析广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行统计学处理时所作系统评价也可称为Meta分析；狭义：只是一个定量合成统计处理方法。Meta分析原理：将多个同类研究结果进行合并与汇总，能从统计学角度到达增大样本含量，提升检验效能目标。尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采取Meta分析可得到愈加靠近真实情况综合分析结果。

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第4页文件评价类型叙述性文件综述系统评价/系统综述系统评价和meta分析最后版本专家讲座第5页叙述性文件综述综合性描述，反应过去、现况、发展方向选题：作者需要或感兴趣领域；近年有较大进展某一专题；存在较多争议某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己观点。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第6页叙述性文件综述：格式序言：撰写综述理由、目标、意义、背景；正文对叙述问题分析归纳，按时间次序纵向描述或按国际、国内横向叙述或纵横结合；总结得出结论，指出有待处理问题。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第7页系统评价与传统综述比较共同点：目标：提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题研究概况和发展方向；取得处理某一临床问题方法。回顾性、观察性：均可能存在系统偏倚和随机误差。不一样点：降低偏倚程度不一样（最根本）详细比较见教材P48表6-1系统评价和meta分析最后版本专家讲座第8页传统文件综述主要缺点：主观综合,作者观点有一定倾向性；缺乏共同恪守标准和步骤,缺乏统一检索方法；重视统计学是否“有意义”；对原始文件质量考虑较少,筛选文件没有严格统一标准,等价对待每篇文件，无权重；定性而非定量；结论可能不完整,重复性普通较差。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第9页系统评价优势：针对详细临床问题；搜集全部文件；依据科学标准评定，删除无科学性文件，并在讨论中说明；将符合条件文章结果加以定量综合；格式与论著相同,作为论著发表。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第10页系统评价格式：题目：摘要：结构式（目标、方法、结果、结论）序言：方法：文件检索、研究选择、质量评定数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果：描述研究特征、数据定量综合

讨论：针对结果进行讨论结论：系统评价实例：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第11页

综述Meta-分析系统评价几个概念范围包含关系系统评价和meta分析最后版本专家讲座第12页系统评价主要性：应对信息时代挑战：海量信息需要整合、防止“只见树木不见森林”。专业人员定时对相关临床研究进行严格总结，临床医师能更加快、更准确、更方便地了解最新医疗办法，指导临床实践，提升医疗质量；促进结果转化：结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价金标准，为临床治疗实践提供可靠依据节约研究成本，提升统计效能：为临床科研提供立题依据：防止重复研究克服传统文件综述缺点：连接新旧知识桥梁：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第13页系统评价种类1.按临床问题分：病因、诊疗性试验、治疗、预后、卫生经济学等；2.按研究设计方案分：试验性：RCT、CCT等观察性：队列研究、病例对照研究等；3.按综合方法分：定量综合、定性综合4.按纳入原始研究类型分：回顾性、前瞻性、累积性、单个病例资料等。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第14页提出问题、确定题目；确定系统评价目标，确定研究计划/方案；搜集资料；依据入选标准选择合格研究；对纳入研究进行质量评价；提取信息，建立数据库；统计学分析处理，形成结果；敏感性分析；结果解释，形成总结汇报；改进与更新。系统评价制作步骤与方法系统评价和meta分析最后版本专家讲座第15页一、提出问题并形成系统评价题目问题要求：科学性、临床意义；可能得到回答。问题/题目组成要素：简明、准确、详细研究对象干预与对比类型评价结局研究设计方案系统评价和meta分析最后版本专家讲座第16页提出问题:每日口服低剂量茶碱，能否增加中年男性大学讲师FEV1(一秒钟用力呼气容积)?（RCT)定义了干预定义了对象定义了结果原因定义研究类型系统评价和meta分析最后版本专家讲座第17页二、系统评价研究方案(1)1.研究背景：临床问题主要性、意义；需要处理问题；以往系统评价情况、是否存有争议等。2.目标：处理有矛盾证据；回答一些尚无确切答案或有各种不一样解释问题；最终目标是概括并帮助人们正确地了解证据。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第18页系统评价研究方案(2)3.制订检索策略；4.选择合格文件标准（纳入标准）；5.评价文件质量方法；6.提取和分析数据方法；7.结果分析和汇报。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第19页系统评价研究方案(3)Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见；研究方案将在Cochrane系统评价数据库中发表并接收来自用户评论或批评。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第20页

标准：多路径、多渠道、最大程度

路径：利用多路径广泛搜集资料各种电子资源数据库

参考文件追溯

注意未正式发表“灰色文件”（greyliterature）搜集：这些文件中可能包含阴性研究结果：会议专题论文

未发表学位论文其它原因未发表文件专著内章节制药工业汇报临床试验注册登记系统手工检索三、搜集资料系统评价和meta分析最后版本专家讲座第21页检索大量文件；依据入选和排除标准进行仔细筛选；挑出合格研究进行系统评价和Meta分析。四、依据入选标准选择合格研究系统评价和meta分析最后版本专家讲座第22页选择研究按照纳入标准：研究设计类型；样本量。要求两人独立进行评定：不一致时由第三者或双方讨论协商处理：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第23页研究质量评价内容：内部真实性：该研究结果是否真实可靠？外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临床病人？临床主要性：是否能改变我临床实践？应怎样做？方法学质量：研究设计和实施过程中防止或减小偏倚程度！五、对纳入研究进行质量评价-

系统评价特有！系统评价和meta分析最后版本专家讲座第24页内部真实性研究科学性：设计结果可靠性：临床试验中误差：随机误差（CI宽度）、系统误差系统误差即是偏倚：选择偏倚：测量偏倚：实施偏倚：失访偏倚：混杂偏倚：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第25页外部真实性实用价值：研究结果在多大程度上可应用于其它环境？取决于纳入试验病例特征、研究背景、试验治疗方案以及评定结局注意：假如内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义！系统评价和meta分析最后版本专家讲座第26页方法学质量：设计类型及实施

（证据强度等级）

系统评价和Meta-分析；有明确结论RCT；如：可信区间范围不包含临床意义临界值未得到明确结论RCT；如：点预计值提醒有临床意义，但可信区间范围包含了临界值队列研究；病例对照研究；横断面研究；病例汇报……系统评价和meta分析最后版本专家讲座第27页不一样临床问题需要不一样研究设计临床问题最正确研究设计疗效评价RCT治疗不良反应RCT诊疗或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价或病因研究队列研究无法进行RCT或有伦理问题疗效评价队列研究暴露不良环境危害病例对照研究系统评价和meta分析最后版本专家讲座第28页随机对照临床试验实施评价四大要素：设置对照组：随机分组：方法：简单随机化、区组随机、分层随机盲法（Blinding）：--外观一致对照药或抚慰剂随访情况：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第29页随访退出和失访：原因：已纳入病例发觉不符合纳入标准情况；出现药品副作用病例；对分配分组治疗不依从病例。治疗意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情况”分析(‘worst-case’scenario)另外，单个研究治疗评价还包括：p35系统评价和meta分析最后版本专家讲座第30页利用相关质量评价量表进行评定，如Jadad量表系统评价和meta分析最后版本专家讲座第31页对研究质量处理排除质量低研究，但有排除产生真实性结果研究危险；纳入低质量试验，同时探讨质量高低对效应预计值影响。用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度影响；使用Meta回归模型；累积性Meta分析。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第32页六、提取信息，建立数据库按事先制订资料摘录表内容提取对应变量并填表；用meta分析软件（RevMan）中MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；注意对计量资料必须注明单位；双重录入。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第33页提取内容：搜集者姓名：研究出处、研究者：研究质量和结果数据：研究设计类型、方法、过程质量控制研究对象：起源、诊疗标准、入选和排除标准干预办法：干预及方法、时间、随访期结局测量：指标、测定方法、质控系统评价和meta分析最后版本专家讲座第34页七、统计学处理，形成结果一、效应量统计描述二、异质性检验三、合并效应量预计与统计推断模型选择：固定效应模型随机效应模型四、敏感性分析五、结果解释系统评价和meta分析最后版本专家讲座第35页统计描述指标连续变量：均数、平均差值、率差二分类变量：比值比（OR）、相对危险度（RR）计算各指标CI：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第36页主要性：Meta分析主要步骤目标：检验各个独立研究结果是否含有可合并性

产生异质性原因

研究设计不一样试验条件不一样试验所定义暴露、结局及其测量方法不一样协变量存在注意资料“可合并性”异质性检验（heterogeneitytest）系统评价和meta分析最后版本专家讲座第37页Meta分析中异质性资料处理方法系统评价和meta分析最后版本专家讲座第38页检验一定假设条件下结果稳定性方法目标：发觉影响meta分析研究结果主要原因；处理不一样研究结果矛盾性；发觉产生不一样结论原因。分层分析：按不一样研究特征，将各独立研究分为不一样组按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有没有显著性差异八、敏感性分析系统评价和meta分析最后版本专家讲座第39页能够用直观图示方法表示

九、总结汇报研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点预计值,其大小代表该研究在Meta分析中权重无效应线各个研究合并后效应预计))系统评价和meta分析最后版本专家讲座第40页循证医学标志图

（糖皮质激素治疗早产孕妇系统评价结果图）系统评价和meta分析最后版本专家讲座第41页偏倚种类偏倚检验系统评价偏倚及其检验系统评价和meta分析最后版本专家讲座第42页发表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）屡次发表偏（multiplepublicationbias）有偏倚入选标准（biasedinclusioncriteria）一、偏倚种类系统评价和meta分析最后版本专家讲座第43页定义：含有统计学显著性意义研究结果较无显著性意义和无效结果被汇报和发表可能性更大。产生原因：医学文件中发表偏倚问题相当严重假如meta分析只是基于已经发表研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假疗效！（一）发表偏倚系统评价和meta分析最后版本专家讲座第44页处理方法好meta分析应包含全部与课题相关可取得资料，尤其应尽最大可能搜集未发表研究；先行将全部RCT进行登记，经过这一系统随访并取得全部研究结果是处理发表偏倚根本路径；应用统计学方法，计算拒绝结论所需未发表研究数量大小，评定发表偏倚对研究结果影响。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第45页

定义：

在已发表研究中，阳性结果文章更轻易以英文发表在国际性杂志，被引用次数可能更多，重复发表可能性更大，从而带来文件定位中偏倚。产生原因：英语偏倚（Englishlanguagebias）文件库偏倚（Databasebias）（二）定位偏倚系统评价和meta分析最后版本专家讲座第46页产生原因：支持阳性结果研究比不支持研究可能更多地被作为参考文件加以引用；杂志著名度对文章引用也会产生影响。（三）引用偏倚系统评价和meta分析最后版本专家讲座第47页产生原因：阳性结果研究更轻易屡次发表或作为会议汇报，这就使得这些文章更轻易被查到并纳入Meta分析中；Meta分析中假如包含重复数据会高估疗效。

（四）屡次发表偏倚系统评价和meta分析最后版本专家讲座第48页产生原因：通常文件入选标准由熟悉所研究领域调查者来制订，那么这个标准就可能受调查者知识影响；对入选标准处理可能造成一些阳性结果研究被选择，而阴性结果研究被排除。（五）有偏倚入选标准系统评价和meta分析最后版本专家讲座第49页Meta分析检验上述偏倚最正确路径：先依据一个基本入选标准搜集全部研究再考虑不一样入选标准进行彻底敏感性分析检验偏倚程度：漏斗图分析（funnelplots）计算失效安全数（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚检验系统评价和meta分析最后版本专家讲座第50页漏斗图：相对于样本量效应值，是以研究效应预计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出散点图。漏斗图分析

1.依据图形不对称程度判断Meta分析中偏倚有没有；2.基于治疗效应准确度随样本量增大而增加这一事实。（一）漏斗图分析系统评价和meta分析最后版本专家讲座第51页针灸治疗中风49个试验漏斗图分析

（TangTL,1999）假如Meta分析中没有偏倚，图形组成一个对称倒置“漏斗”；假如图形展现显著不对称，表明偏倚可能存在(见右图)样本量小研究结果通常分散在图形底部很宽范围内样本量大研究结果集中在图形上部一个较窄范围内系统评价和meta分析最后版本专家讲座第52页定义Meta分析中计算需多少阴性研究结果汇报才能使结论逆转。用途预计发表偏移程度：P为0.05和0.01时计算公式以下

意义失安全数,说明Meta分析结果越稳定,结论被研究个数各个独立研究Ｚ值推翻可能性（二）失安全数系统评价和meta分析最后版本专家讲座第53页系统评价与Meta结果评价：1.是否明确提出了敏感临床问题？2.文件检索方法是否详尽清楚？3.文件纳入标准是否适当？4.是否对每个研究进行了真实性评价？5.纳入研究评价结果可重复性怎样？6.结果合并是否适当？系统评价和meta分析最后版本专家讲座第54页当前发表系统综述和Meta分析

存在问题：文件查全率不高；没有列出被排除试验；病人特征范围、诊疗标准和治疗范围不明确；对资料可合并性检验较差；对潜在偏倚控制和检测不足；统计分析不规范；缺乏对原始研究质量评价，未改变方法进行敏感度分析；缺乏对发表偏倚检测；缺乏对结果应用价值评定。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第55页系统评价选题和计划书

撰写系统评价和meta分析最后版本专家讲座第56页内 容

注册和进行Cochrane系统评价基本步骤；系统评价选题和立题；系统评价计划书基本内容。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第57页注册和进行Cochrane系统评价

基本步骤确定题目和注册；相关评价小组联络；计划书评审，合格后发表在CL；系统评价评审，合格后发表在CL；定时更新。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第58页系统评价选题和立题选题和立题基本标准：必要性：含有研究价值科学性：符合客观规律创新性：不要重复他人工作实用性：处理临床问题可行性：具备相关条件系统评价和meta分析最后版本专家讲座第59页系统评价选题

依据单个临床试验难以确定干预办法疗效临床问题：是否对可能早产妊妇使用激素？在临床实践中差异较大主要临床问题：治疗突发性耳聋有效办法是什么？系统评价和meta分析最后版本专家讲座第60页立 题

组成系统评价问题四要素：

－研究受试对象 －主要干预办法 －研究主要结果 －研究设计方案例：静脉硫酸镁（干预办法）是否能降低急性心肌梗死患者（研究对象）短期死亡率（研究结果）？----随机对照试验（设计方案）系统评价

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第61页系统评价计划书基本内容系统评价和meta分析最后版本专家讲座第62页为何要撰写系统评价计划书?

系统评价多为回顾性，包括主观判断；明确系统评价方法； 研究问题定义； 研究选择、质量评价标准； 结果分析和汇报方法； 降低偏倚和机遇影响。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第63页系统评价计划书组成背景：选题、立题依据系统评价目标：纳入原始研究标准：检索策略：系统评价方法：选择、评价、搜集数据、分析结果其它：封面、致谢、利益冲突、参考文件时间安排、人员、经费、结果传输等

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第64页例：针灸治疗癌症患者化疗后恶心或呕吐系统评价系统评价和meta分析最后版本专家讲座第65页背 景

系统评价研究问题主要性；研究问题包括历史、现实状况、存在问题，提出立题依据；与研究问题相关社会、经济、生物学方面信息。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第66页本例中背景描述肿瘤患者化疗后60-90％出现恶心、呕吐；1/3患者出现条件反射，即化疗前就发生恶心、呕吐，影响患者生存质量和医生选择有效治疗方案、剂量；当前惯用止吐药有ondansetron(Zofran，舒适宁)----serotonin(5-HT3)拮抗剂；较多患者对上述药品无效，发生顽固性恶心、呕吐；寻求新治疗方法。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第67页目 明确进行系统评价详细目标：治疗某疾病时，某办法疗效怎样？治疗某疾病有效办法是什么？某办法治疗某疾病是否有效？ 治疗某疾病，某办法是否优于另一办法？

本例中目标：

针灸能否预防化疗造成恶心、呕吐？针灸能否治疗化疗造成恶心、呕吐？系统评价和meta分析最后版本专家讲座第68页纳入原始研究标准依据研究问题四要素确定标准：例：研究对象：化疗后发生或可能发生恶心、呕吐肿瘤患者，不考虑性别、年纪 干预办法：治疗组：采取各种方法刺激相关穴位，如针刺、针压、表面电针刺激；对照组：假性针灸或标准治疗 研究结果：能否预防或缓解患者恶心和/或呕吐 设计方案：RCT和CCT（controlledclinicaltrial（对照临床试验），包含假（半）随机对照研究（pseudo-randomizedstudies），即指那些交替分配试验对象临床试验，如按病人入院日期先后、按单双数、按生日、住院号等分组）

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第69页检索策略

依据研究问题确定检索词、检索数据库、语种

（与相关Cochrane评价小组联络）制订检索策略系统、全方面进行以下检索：

－Cochrane协作网试验注册库－各评价小组试验注册库 －电子检索：Medline、Ebase等 －已发表文件参考文件 －手检、个人联络，会议论文集 －正在申请、还未完成试验注册库系统评价和meta分析最后版本专家讲座第70页本例中参考Cochrane评价小组检索策略数据库： -CochraneComplementaryMedicineFieldRegistry-Medline -Complementary&AlternativeMedicine&Pain-CCTR(CochraneControlledTrialsRegister) -WebofScience -Bibliographicfromretrievedarticles -Conferenceabstractsandunpublishedtrials系统评价和meta分析最后版本专家讲座第71页系统评价方法—研究选择研究选择标准：四要素选择方法：

-初筛：阅读题目、摘要 -精读：阅读全文 -信息不全方面：与作者联络防止偏倚方法: -多少人选择、是否采取盲法 -是否包含专业和非专业人员 -怎样处理意见分歧

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第72页本例中：纳入标准：化疗患者，最少一组使用针灸，最少结果之一为恶心、呕吐两人独立选择意见分歧，采取讨论处理系统评价和meta分析最后版本专家讲座第73页系统评价方法–文件评价确定文件评价内容内在真实性(internalvalidity) 外在真实性(externalvalidity)影响结果解释原因选择文件评价方法

量表、清单、与相关评价小组联络 多少人评价、是否盲法、人员专业确定等确定详细评价指标 随机和隐藏、盲法、基线可比性、失访

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第74页本例中：方法学质量标准

-随机分配研究对象 -分配方案隐藏 -对结果评价者和患者采取盲法每条标准划分为：是、否、不知道每条质量标准均用于敏感性分析系统评价和meta分析最后版本专家讲座第75页系统评价方法–资料提取确定资料提取方式：计算机或表格搜集内容设计： -普通资料 -研究特征 -数据信息（随访和失访、分类和计量资料）搜集方法： -多少人搜集 -预试验系统评价和meta分析最后版本专家讲座第76页本例中：普通资料：-肿瘤类型、分期-纳入标准、患者年纪、性别-失访、退出原因及例数 -纳入研究对象方法（大众媒体、门诊、住院）-化疗药类型及致呕吐强度治疗办法： -针灸方式（手针、低频或高频电针） -针灸治疗次数、治疗频率和疗程 -针灸种类（传统中医五行，耳针） -穴位数目、穴位-针灸师培训和经验系统评价和meta分析最后版本专家讲座第77页系统评价方法–资料分析资料分析内容： -定性分析： -定量分析：同质性、Meta-分析、敏感性分析、亚组分析

Meta-分析方法

-效应指标选择：计数资料、计量资料 -合成方法：固定效应或随机效应模型发表偏倚

系统评价和meta分析最后版本专家讲座第78页本例中：确定异质性：有，则采取随机效应模型并进行亚组分析依据样本量加权结果分类变量：

-对失访、退出患者，作为无效（intention-to-treat,worstcaseanalysis） -效应指标：OR系统评价和meta分析最后版本专家讲座第79页其 它

封面 标题、作者、联络方式致谢利益冲突 有没有药厂或机构资助参考文件 与背景资料相关参考文件系统评价和meta分析最后版本专家讲座第80页相关信息

时间安排人员经费结果传输系统评价和meta分析最后版本专家讲座第81页系统评价计划书撰写格式

Cochrane系统评价计划书 -输入ReviewManager(RevMan)软件-内容项目和格式固定 -易于交流和输送到相关组织RevMan可从网上无偿下载： Http://系统评价和meta分析最后版本专家讲座第82页第七章循证医学实践

个体化标准与方法系统评价和meta分析最后版本专家讲座第83页第一节最正确证据具备特征一、真实性：主要分析内部真实性二、主要性：主要分析临床应用价值三、实用性：是否适合我病人？四、物美价廉：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第84页第二节循证证据应用个体化标准一、生物学依据二、病理生理学依据三、社会-心理及经济学依据四、利弊标准效果预测：系统评价和meta分析最后版本专家讲座第85页循证医学学科客观分析实施循证医学困难及出路系统评价和meta分析最后版本专家讲座第86页一、EBM在国外发展在国外发展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》发表了EBM工作组对EBM全方面阐述。1995年以后，国际上其它著名医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第87页20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有高度重视和日益普遍应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane名字命名“Cochrane中心”，意在搜集世界范围RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业RCT集中起来进行Meta分析，向世界临床医生提供临床决议最正确证据。1993年10月，正式建立了世界范围Cochrane协作网，快速在全世界引发热烈响应。当前全世界已成立了15个Cochrane中心。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第88页《BritishMedicalJournal》编辑部在年初出版了《BestClinicalEvidence》(《最正确临床证据》)。这本书主要介绍当前依据临床试验或系统评价所取得最新临床证据，每六个月更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展又一里程碑。当前，国外越来越多临床决议开始从基于教授意见，转向基于临床证据。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第89页在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊疗(Evidence-baseddiagnosis)、循证决议(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购置(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。系统评价和meta分析最后版本专家讲座第90页二、中国发展循证医学特殊性近几年来，开始大力宣扬EBM思想,相关EB