常见心律失常治疗

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循环系统常见心律失常治疗第1页考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征心电图表现及处理标准（3）窦性心动过速临床表现、心电图特点及处理标准（4）窦性心动过缓临床表现、心电图特点及处理标准2.室上性心律失常（1）房性期前收缩常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞常见病因及心电图表现常见心律失常治疗第2页心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统常见心律失常治疗第3页波形代表意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室迟缓复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢相关心电图常见心律失常治疗第4页常见心律失常治疗第5页常见心律失常治疗第6页

心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。常见心律失常治疗第7页按发生时心率快慢分类快速心律失常迟缓性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常分类常见心律失常治疗第8页心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）常见心律失常治疗第9页

折返机制（reentry）折返是快速心律失常最常见发生机制，产生折返基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导迟缓，先前阻滞通道再次激动常见心律失常治疗第10页冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加路径传导：各种类型预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类常见心律失常治疗第11页心律失常治疗病因、病理治疗药品治疗电复律、除颤手术起搏器常见心律失常治疗第12页分类作用原理代表药品Ⅰ类阻断快速钠通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢

Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药品常见心律失常治疗第13页分类作用原理代表药品Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药品常见心律失常治疗第14页属于IC类抗心律失常药品是A．奎尼丁B．利多卡因C．普罗帕酮D．胺碘酮E．维拉帕米答案：C真题精练常见心律失常治疗第15页窦性心动过速

窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发烧、甲亢、贫血、休克、心衰、药品等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药品等针对病因及诱发原因β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药品心脏起搏器

临床意义

处理对策第一节窦性心律失常常见心律失常治疗第16页第一节窦性心律失常病态窦房结综合征定义：由窦房结病变造成功效减退，产生多种心律失常综合表现心电图表现：1、连续而显著窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓—心动过速综合征常见心律失常治疗第17页第一节窦性心律失常病态窦房结综合征治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接收起搏器治疗3、心动过缓—心动过速综合征者，起搏器治疗同时应用抗心律失常药品治疗常见心律失常治疗第18页

房性期前收缩atrialprematurebeats是一个提早异位搏动，激动可起源于窦房结以外任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界区性期前收缩prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收缩prematureventricuarbeats第二节期前收缩常见心律失常治疗第19页房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外心房房室交界区，可前向或逆向传导心室常见人群60%正常人器质性心脏病正常人可有最常见正常人各种心脏病患者常见心律失常治疗第20页心电图特点房性期前收缩1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不一样2、P’-R间期＞0.12S3、QRS波大多与窦性心律相同4、代偿间歇不完全房室交界区期前收缩1、提前发生QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性期前收缩1、提前宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全常见心律失常治疗第21页室早房早交界性早搏室早常见心律失常治疗第22页治疗房性期前收缩普通无需治疗症状显著者可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪房室交界区期前收缩通常无需治疗室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：首选利多卡因。可早期用β受体阻滞剂（降低室颤发生）慢性心脏病变：β受体阻滞剂（降低死亡率）。防止应用I类药品治疗心肌梗死后室性期前收缩常见心律失常治疗第23页陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药品是A．慢心律B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受体阻滞剂E．钙拮抗剂答案D【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药品是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药品是β受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(《内科学》第7版P295)真题精练常见心律失常治疗第24页对于无器质性心脏病无症状室性期前收缩患者，应采取治疗是A．去除病因和诱因B．胺碘酮C．维拉帕米D．普罗帕酮E．美西律答案：A真题精练常见心律失常治疗第25页第四节心动过速室上性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速常见心律失常治疗第26页室上性心动过速室上性心动过速病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图心率150-250次/分，节律规则；QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常逆行性P波，不宜识别。起始突然临床特点心动过速突然发作与终止，连续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥第一心音恒定，心律绝对规则常见心律失常治疗第27页室上性心动过速室上性心动过速治疗急性发作期：1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药品：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓洋地黄是伴心功效不全首选。3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流障碍者马上电复律。已使用洋地黄者除外预防复发：取决于发作频繁程度及严重性药品首选洋地黄、长久有效钙拮抗剂、β受体阻滞剂。导管消融术可根治心动过速。常见心律失常治疗第28页常见心律失常治疗第29页阵发性室上性心动过速发生机制主要是A．心肌缺血B．折返机制C．高血压病D．感染性心内膜炎E．洋地黄中毒答案：B常见心律失常治疗第30页男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次／分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能诊疗是A．心房颤动B．窦性心动过速C．窦性期前收缩D．阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速真题精练答案：E常见心律失常治疗第31页男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能诊疗为A．窦性心动过速B．阵发性心房颤动c．阵发性室上性心动过速D．阵发性心房扑动E．第三度房室传导阻滞答案：C真题精练常见心律失常治疗第32页阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A．静滴利多卡因B．静注维拉帕米C．口服苯妥英钠D．静滴10%氯化钾E．口服美西律答案：B常见心律失常治疗第33页

为根治由旁路引发折返性室上性心动过速，应首选A．外科手术B．射频消融治疗C．抗心动过速起搏器D．长久服用有效药品E．自动心脏复律除颤器答案：B真题精练常见心律失常治疗第34页室性心动过速室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，尤其是心肌梗塞临床特点非连续性室速：常无症状连续性：（发作时间>30秒，需药品或电复律始能终止）可伴显著血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等常见心律失常治疗第35页室性心动过速室性心动过速心电图连续出现室早≥3个心室率100-250次/分QRS波形态畸形，时限大于0.12秒房室分离心室夺获与室性融合波:有助诊疗突然开始常见心律失常治疗第36页室性心动过速治疗终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺.无效者选取胺碘酮或直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，防止诱因。1、胺碘酮、β受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、QT间期延长者首选IB类：美西律3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速’患者4、普鲁卡因胺：引发药品性红斑狼疮5、药品与埋藏式心室起搏装置适用：复发性心动过速常见心律失常治疗第37页特殊类型心动过速加速性心室自主心律：亦称迟缓型室速发生机制与自律性增加相关心电图：连续发生3~10个起源于心室QRS波群，心率60~110次/分心动过速开始和终止呈渐进性心室、窦房结两个起搏点轮番控制心室节律，常见融合波、心室夺获常见心律失常治疗第38页特殊类型心动过速尖端扭转型室速：多形性室性心动过速特殊类型QRS波群振幅和波峰呈周期性改变，频率200-250次/分。QT间期超出0.5s，U波显著可进展为心室颤动和猝死治疗：去除造成QT间期延长病因和停用相关药品首选静脉注射镁盐。心率迟缓者起搏治疗常见心律失常治疗第39页对药品治疗无效重复发作室性心动过速/心室颤动心力衰竭患者，最适宜治疗为A．服用阿托品B．植入型心脏转复除颤器C．服用奎尼丁D．安置房室次序起搏器E．静脉维拉帕米答案：B常见心律失常治疗第40页室性心动过速心电图诊疗最主要依据是A．QRS波群形态宽大畸形B．心室率l00～200次／分c．心室律稍微不规则D．心室夺获和室性融合波E．房室分离，房率>室率答案：D真题精练常见心律失常治疗第41页血流动力学不稳定连续性室性心动过速患者首选治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器答案：D常见心律失常治疗第42页洋地黄中毒所致室性心动过速忌用A．利多卡因B．普罗帕酮C．苯妥英钠D．氯化钾E．直流电复律答案：E真题精练常见心律失常治疗第43页窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因健康人、一些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病心电图心率>100次/分窦性心率心电图①160-220次/分,规则②QRS波正常③P波难以识别④起始突然①连续出现室早≥3个②心室率100-250次/分③QRS波形态畸形，>0.12s④房室分离⑤心室夺获与室性融合波⑥突然开始临床特点无显著症状心动过速突然发作与终止，连续时间长短不一连续性可伴显著血流动力学障碍与心肌缺血治疗针对病因和去除诱发原因1、剌激迷走神经法2、腺苷、维拉帕米、洋地黄、电复律3、射频消融：根治方法1、无血流动力学障碍者：

利多卡因或普鲁卡因胺2、有血流动力学障碍者：

电复律常见心律失常治疗第44页A．心房扑动B．心房颤动C．窦性心动过速D．阵发性室上性心动过速E．连续性室性心动过速1．突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能是2．最易引发血流动力学异常是答案：D、E常见心律失常治疗第45页判别室速与阵发性室上速最有力证据是A．QRS波群宽大畸形程度B．是否存在房室分离C．心室率快慢D．静脉应用普罗帕酮是否可终止E．对迷走神经刺激反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检验对确立室速诊疗有主要价值。真题精练常见心律失常治疗第46页第五节心房颤动与心室颤动常见心律失常治疗第47页房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病中青年，孤立性房颤常见心律失常治疗第48页心房颤动最常见于A．冠心病B．风心病二尖瓣狭窄C．高心病D．甲亢性心脏病E．缩窄性心包炎真题精练答案：B常见心律失常治疗第49页房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响

房颤时心排血量比正常降低25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒常见心律失常治疗第50页房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常常见心律失常治疗第51页房颤-治疗（一）急性房颤首次发作+24-48小时内=急性房颤治疗目标：减慢快速心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律常见心律失常治疗第52页房颤-治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性2、连续性药品复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。药品控制心室率：首选地高辛、β受体阻滞剂、CCB常见心律失常治疗第53页阵发性房颤治疗标准是A．预防复发，发作时控制室率B．抗凝治疗，发作时控制室率C．抗凝治疗，发作时转复窦律D．转复窦律，发作时控制室率E．预防复发，发作时转复窦律真题精练答案：A常见心律失常治疗第54页房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，不然接收3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素常见心律失常治疗第55页心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间国际标准化率（INR)应控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

真题精练答案：B常见心律失常治疗第56页适宜使用洋地黄类药品情况是A．快速心房颤动B．三度房室传导阻滞C．预激综合征伴心房颤动D．病态窦房结综合征E．二度Ⅱ型房室传导阻滞答案：A常见心律失常治疗第57页房颤室颤病因正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤缺血性心肌病延长QT间期药品、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则.无法识别QRS波群、ST段、T波临床表现1、症状受心室率快慢影响2、易并发体循环栓塞3、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，快速呼吸停顿，甚至死亡。伴急性心肌梗死原发性室颤预后较佳治疗降低心室率，复律，预防栓塞同心跳骤停常见心律失常治疗第58页室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作首选方法是A．利多卡因B．胺碘酮C．同时电复律D．人工起搏超速抑制E．压迫颈动脉窦答案：C常见心律失常治疗第59页强心甙治疗心房纤颤机制主要是A．缩短心房有效不应期B．减慢房室传导C．抑制窦房结D．直接抑制心房纤颤E．延长心房不应期真题精练答案：B【解析】普通治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最显著，从而降低房室律，可用于房颤治疗。(《内科学》第7版Pl76)

常见心律失常治疗第60页A．异搏定B．洋地黄C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮以下疾病时宜选择治疗药品为1．急性心肌梗死并发室性心动过速2．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3．预激综合征合并快速心房颤动答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也称为迟缓型室速，发生机制与自律性增加相关，心动过速开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮番控制心室节律。假如影响血流动力学，应用阿托品加紧窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(《内科学》第7版P209)真题精练常见心律失常治疗第61页女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发觉心率100次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。答案：D、A2．为深入检验心律失常性质应首选、A．心电图检验B．超声心动图C．X线胸片D．嘱病人左侧卧位听诊E．嘱病人屏气后听诊1．听诊发觉最可能是A．房性早搏B．室性早搏C．糜性心律不齐D．心房颤动E．窦性心动过速常见心律失常治疗第62页男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次连续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1．可能诊疗是A．脑动脉瘤B．脑血栓形成C．脑出血D．脑血管畸形E．短暂性脑缺血发作答案：E常见心律失常治疗第63页2．主要累及血管是A．基底动脉系B．椎动脉系C．颈内动脉系D．大脑后动脉E．大脑前动脉3．最适宜预防治疗是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸钠D．胞二磷胆碱E．降纤酶答案：C、A常见心律失常治疗第64页第六节房室传导阻滞冲动从心房到心室传导常

第一度房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻常见心律失常治疗第65页

房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈百分比脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传常见心律失常治疗第66页治疗：第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：

无症状者无须治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、起搏：症状显著、心室率显著迟缓，伴显著症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。常见心律失常治疗第67页A．暂时心脏起搏器植入B．肾上腺素C．直流电复律D．毛花苷丙(西地兰)E．阿托品以下各例治疗应首选1．男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次／分，心房颤动