肺间质病和感染性疾病的鉴别专家讲座

肺间质病和肺部感染性疾病判别首都医科大学从属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬肺间质病和感染性疾病的鉴别第1页要点为何要判别？特发性肺间质病（IIP）病因不明特殊病原体感染？临床表现和影像学表现有交叉尤其是伴有发烧情况下肺间质病和感染性疾病的鉴别第2页铺路石征（Crazy-paving)毛玻璃影肺间质病和感染性疾病的鉴别第3页双下肺渗出和纤维条索，部分实变肺间质病和感染性疾病的鉴别第4页例1:病例摘要男性患者，28岁，因“活动后气短4个月，发烧，呼吸困难2周”于10月8日急诊。2周前开始发烧，体温最高39.8℃,干咳，呼吸困难加重，不能活动。无咳痰咯血，无盗汗.河北农民,长途运输,吸烟,1包/天.起病以来体重下降10千克.肺间质病和感染性疾病的鉴别第5页入院查体

40.0℃，P135次/分，R36次/分，BP90/60mmHg。呼吸窘迫,口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音。双下肺少许湿罗音.不吸氧血氧饱和度65%，储氧面罩吸氧10L/min为92%。肺间质病和感染性疾病的鉴别第6页10月8日急诊辅助检验

WBC23.57×109/L中性94%淋巴5％

RBC4.50×1012/L

Hb123g/LPLT230×109/L

血常规肝功

ALT19u/L AST23u/L Tbil:1.3mg/dl肾功

Cr1.27mg/dl BUN21.1mg/dlESR38mm/hrCRP>160mg/dl血气分析(储氧面罩10L/min):pH7.47,pCO225mmHg,pO260mmHg,HCO318.2mmol/l肺间质病和感染性疾病的鉴别第7页病例摘要胸片/09/30/10/02/10/08肺间质病和感染性疾病的鉴别第8页例1:病例摘要诱导痰为白色泡沫状，涂片合格，屡次查细菌，真菌及结核菌均（-）屡次查血培养（-）

HIV抗体初筛(-)泰能+万古霉素+氟康唑:治疗3天,仍高热，大汗，呼吸窘迫显著，吸氧条件无法降低，已出现呼吸肌疲劳.肺间质病和感染性疾病的鉴别第9页/10/09肺间质病和感染性疾病的鉴别第10页病例摘要追问病史:近六个月来重复发作口腔溃疡,外院经镜检诊疗为鹅口疮，抗真菌治疗后好转。有冶游史.肺间质病和感染性疾病的鉴别第11页病例摘要再次送检HIV抗体:阳性;HIV确证试验:阳性

CD4+:5cells/ul诱导痰六胺银染色:阳性诊疗:HIV-卡氏肺孢子虫肺炎治疗:TMP-SMZ(4#Tid)+强松(40mgBid),2周后能够不吸氧,下地活动.肺间质病和感染性疾病的鉴别第12页病例摘要肺间质病和感染性疾病的鉴别第13页病人普通情况男，28岁咳嗽、咯痰、伴发烧2周，4月9日入院。乡村教师，班主任无基础疾病，无吸烟、饮酒史工作劳累，发病前有园艺、宠物（狗）接触史肺间质病和感染性疾病的鉴别第14页起病特点急性起病（3月24日）：鼻塞、咳嗽、咯白粘痰、呼吸困难轻发烧特点：弛张热型，体温39.5℃每日凌晨2am发烧，中午12am左右，退热药体温能够降至正常伴寒颤肺间质病和感染性疾病的鉴别第15页病情特点-最初诊治诊疗：“呼吸道感染”抗生素治疗青霉素静脉点滴3天，红霉素1天肺间质病和感染性疾病的鉴别第16页病情改变起病1周后（4月1日）：咳嗽、咯痰加重（黄痰）,呼吸困难加重肝功异常ALT315.39U/l,AST210.30U/l尿常规：PRO0.3g/l，GLU14mmol/l，BLDtrace；血气分析（空气）：pH7.476,pCO228.2mmHg,pO251.9mmHgWBC2.54G/L，GR66%，HB154g/l,PLT133G/L

肺间质病和感染性疾病的鉴别第17页入院情况肺间质病和感染性疾病的鉴别第18页病情特点肺间质病和感染性疾病的鉴别第19页病情特点年轻男性，无基础疾病急性起病，弛张热，呼吸道症状为主白细胞低肝功效异常，尿蛋白阳性,脾大I型呼衰ESR9mm/hrPPD(-)肺间质病和感染性疾病的鉴别第20页病理(骨髓AFB)肺间质病和感染性疾病的鉴别第21页例3男，58岁，退休工人咳嗽，咳痰3个月，气短2周，发烧5天。体温38-38.50C。呼吸困难进行性加重。各种抗生素治疗无效。体重下降10斤。肺间质病和感染性疾病的鉴别第22页体格检验T:38℃，R:25次/分，BP:102/62mmHg，心界向左扩大，心率150次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，有脉搏短绌。胸廓桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音呼气延长，双下肺可闻及高调湿罗音。肺间质病和感染性疾病的鉴别第23页辅助检验血常规：WBC7.4x109/L,N67.2%,HGB150g/l,PLT247x109/LESR47mm/h,CRP13.7mg/dl血气(自然状态)：pO258.4mmHg,pCO233.6mmHg肺间质病和感染性疾病的鉴别第24页

4月26日肺间质病和感染性疾病的鉴别第25页

5月8日肺间质病和感染性疾病的鉴别第26页例3诊疗考虑“COP”甲强龙60mg/d，iv第二天体温正常，呼吸困难好转，低氧血症改进2周后血气(吸氧，鼻导管3L/min)：pO286.7mmHg,pCO243.1mmHg胸部CT：有所吸收肺间质病和感染性疾病的鉴别第27页病人普通情况男，28岁。发烧2周，伴呼吸困难1周，1月16日入院。计算机工程师无基础疾病，无吸烟、饮酒史东北出差2月回到北京后4天发病肺间质病和感染性疾病的鉴别第28页起病特点急性起病（12月29日）：咽痛、高热，呼吸道症状（咳嗽、咯痰、呼吸困难）轻发烧特点：稽留热型，体温38.5℃双侧扁桃体肿大白细胞16.3G/L,GR:77.9%胸透“未见异常”肺间质病和感染性疾病的鉴别第29页病情特点-最初诊治诊疗：“上呼吸道感染”抗生素治疗青霉素静脉点滴3天，左旋氧氟沙星静脉点滴2天肺间质病和感染性疾病的鉴别第30页病情进展1月9日咯血痰，胸片提醒双上肺异常阴影。肺间质病和感染性疾病的鉴别第31页外院诊治1月13日，胸部CT：双中上肺斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少许胸水。肺间质病和感染性疾病的鉴别第32页外院诊治诊疗：“肺结核”治疗：HRZS四联抗结核治疗因肝酶升高，停用RFP、PZA，加用EB。肺间质病和感染性疾病的鉴别第33页病情急转直下1月13日12:30pm咯粉红色泡沫样痰，伴有频繁腹泻稀水便；3:00pm突然出现呼吸困难，紫绀，不能平卧，咯大量粉红色泡沫痰。急性左心衰。强心、利尿、泰能抗感染及气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。肺间质病和感染性疾病的鉴别第34页入院情况PE:T39.5℃，P100次/分，R34次/分，Bp120/80mmHg双肺未闻及湿性罗音试验室检验血气（5L/min）：pH7.528，PO268mmHg，PCO234mmHg。Hb109g/L，WBC45.6G/L，GR90.3％血沉：46mm/h

ALT237u/L，Na127mmol/L，ALB2.2g/dl肺间质病和感染性疾病的鉴别第35页入院情况1月16日肺间质病和感染性疾病的鉴别第36页入院情况1月18日肺间质病和感染性疾病的鉴别第37页病情特点（一）高热：T39.5oC胸部X-Ray、CT：双中上肺为主片状阴影，双侧胸腔积液外周血白细胞（以中性粒细胞为主）高，而且进行性升高血沉快，而且进行性上升，最高125mm/h（2.12）

胸水：双侧均为渗出液肺间质病和感染性疾病的鉴别第38页病情特点（二）肺外表现多：消化道：腹泻、肝酶升高心脏：急性左心衰肾：蛋白尿，镜下血尿血液系统：WBC高，贫血肺间质病和感染性疾病的鉴别第39页小区取得性肺炎不经典致病菌可能大CAP-PORT:97分（IV级）肺间质病和感染性疾病的鉴别第40页细菌培养痰：细菌、真菌、结核菌阴性外周血（3次）：需氧菌、厌氧菌阴性静脉导管：皮外段、皮内段、导管内、导管周围皮肤细菌培养阴性骨髓：细菌培养阴性肺间质病和感染性疾病的鉴别第41页不经典病原菌支原体、衣原体、军团菌(试管凝集法)抗体：阴性PPD、TB－Ab：阴性冷凝集、肥达－外斐：阴性肺间质病和感染性疾病的鉴别第42页军团菌肺炎确诊依据IFA抗体检测：Lp8

型抗体：恢复期（2.15）较急性期（1.17）4倍升高1：100升高到1：400肺间质病和感染性疾病的鉴别第43页肺间质病和感染性疾病的鉴别第44页泰能天坤克拉霉素克拉霉素拜复乐阿奇霉素泰能天坤大扶康泰能克拉霉素克拉霉素阿米卡星阿米卡星莫西沙星阿奇霉素天坤肺间质病和感