呼吸机相关性肺炎的诊治进展专家讲座

呼吸机相关性肺炎诊治进展北京大学人民医院呼吸内科曹照龙-03-14四川成都呼吸机相关性肺炎的诊治进展第1页是指机械通气最少24小时或人工气道拔管48小时以内发生肺炎，主要是细菌性肺炎其发生率是普通病人6-21倍，为9-24%。每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍定义：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第2页ICU类型感染率CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34儿科ICU15.5313.05神经外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我国VAP发病率是美国(NHSN)5～10倍!AmJInfectControl;35:290-301.呼吸机相关性肺炎的诊治进展第3页1、宿主原因：老年、严重基础疾病、免疫抑制和营养不良。2、以前曾使用抗生素、制酸药品、激素、昏迷。3、促发吸入和返流原因：气管插管、留置胃管、仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染呼吸治疗仪或医务人员带菌手接触机会。5、呼吸系统正常防御和廓清功效受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。危险原因：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第4页1、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其它：医务人员手、呼吸机管道；发病机制（一）：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第5页VAP最主要感染路径是口咽部或胃内菌丛寄殖并吸入到无菌肺中另外路径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌移位发病机制（二）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第6页放射性核素示踪剂研究发觉，45%健康成人在熟睡时有不一样程度口咽部分泌物吸入。但因为所含细菌数量少，呼吸道去除功效健全，不至于发生感染若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加发病机制（三）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第7页住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物试验证实：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引发肺炎发病机制（四）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第8页

革兰氏阴性杆菌在气管支气管树粘附和定植与各种原因相关：

1、细菌特征：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶;

2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖;

3、微生态：pH和呼吸道分泌物中粘蛋白。发病机制（五）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第9页抑酸治疗当胃酸PH<4时，肺炎发生率为14％，当胃酸PH4时，肺炎发生率为70％Prodhom研究证实：80％患者在出现VAP之前胃十二指肠已经有相同病原体定植所以现不主张用质子泵抑制剂，可使用方法莫替丁、胃粘膜保护剂等呼吸机相关性肺炎的诊治进展第10页细菌生物被膜细菌粘附在固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌多糖蛋白复合物将本身包裹其中而形成膜状物。细菌生物被膜形成是造成一些慢性感染重复发作、难以治愈主要原因。呼吸机相关性肺炎的诊治进展第11页呼吸机相关性肺炎的诊治进展第12页呼吸机相关性肺炎的诊治进展第13页细菌生物被膜作用阻滞抗菌药品渗透吸附抗菌药品灭活酶，促进抗菌药品水解被膜下细菌代谢低下，呈“亚冬眠状态”阻滞机体免疫系统对细菌去除，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与机体协同杀菌作用呼吸机相关性肺炎的诊治进展第14页诊疗VAP诊疗应包含临床诊疗、组织学诊疗和病原学诊疗。临床诊疗是发觉肺炎主要线索，也是建立肺炎诊疗前提和基础。病原学诊疗是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败关键。组织学诊疗是诊疗肺炎“金标准”。呼吸机相关性肺炎的诊治进展第15页VAP诊疗标准使用呼吸机超出48小时X线胸片可见新出现或进行性增大肺部浸润阴影且同时具备以下条件之一肺部实变体征或肺部湿性罗音白细胞总数增高发烧呼吸道脓性分泌物从分泌物中培养出新病原菌呼吸机相关性肺炎的诊治进展第16页危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想。胸片上原有慢性基础病变也可混同和掩盖新浸润影。

诊疗和判别诊疗：诊疗VAP时，胸片上许多原因可干扰诊疗思维呼吸机相关性肺炎的诊治进展第17页肺内非细菌感染性病变肺不张肺水肿特发性间质性肺病－NSIP、COP、AIP免疫病相关性肺损害血管炎相关性肺损害-CSS、WG卡氏肺孢子菌肺炎巨细胞病毒性肺炎特发性肺炎综合征（IPS）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第18页1、气管内吸引：其优点是操作简便、无创、费用较低、对血气影响小。缺点是假阳性率高、轻易造成肺炎过诊和误诊。涂片革兰氏染色：对经验性选择抗生素有帮助。普通培养：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。定量培养：诊疗准确率相对高，敏感性和特异性均可达80%。

确定VAP病原菌检验：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第19页3、微小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）：

需要纤维支气管镜引导，嵌入感染支气管开口处，经导管注入无菌生理盐水25ml，吸出灌洗液应达50%以上。回收液应放在消毒防漏不粘玻璃器皿内，以免丢失细胞。BALF可作细胞学、特殊病原检验和细菌培养。

BALF定量培养以104cfu/ml作诊疗界限值，其诊疗敏感性和特异性分别为91%和78%。

BALF定量培养和PSB培养呈显著相关性。确定VAP病原菌检验：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第20页4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）：

纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采取带保护性标本毛刷双套管或单套管，直视下采取标本。使用定量培养方法判别借居菌和致病菌。其界限值为103cfu/ml。与死后肺标本组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别达82%和89%其不足：使用抗生素超出二十四小时影响PSB结果；有创；假阴性发生使治疗不足。确定VAP病原菌检验：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第21页医院取得性肺炎病原学采样方法及评价标准（CFU/ml）敏感性（%）特异性（%）准确率（%）气管内分泌物定性—57-5814-33—定量105~10660-10059-9272-83非支气管镜气管远端标本（mBAL/PSB）PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-96

103~10461-10066-10070-100呼吸机相关性肺炎的诊治进展第22页细菌室技师怎样给临床医师以帮助？医生在使用抗菌药品之前申请留取合格标本护士按ＳＯＰ帮助病人留取合格标本检验科技师及时准确地检测、判定呼吸机相关性肺炎的诊治进展第23页HAP病情程度判定意识障碍呼吸频率>30次/minPaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300mmHg血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%少尿,尿量<20ml/h或80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗晚发性HAP(发病>5d,机械通气>4d)和存在高危原因者,即使不完全符合重症肺炎要求标准,亦视为重症中华医学会呼吸病学会呼吸机相关性肺炎的诊治进展第24页计算CPIS*参数

体温(°C)血白细胞/mm3气管分泌物氧合水平PaO2FIO2mmHg胸部影像学肺部浸润进展气管吸出物培养*有各种版本，总体上都包含部分或全部上面所列举参数PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed;162:505-511.呼吸机相关性肺炎的诊治进展第25页ClinicalpulmonaryinfectionscoreCPIS体温36.5-38.4℃038.5-38.9℃1≥39or≤36℃2白细胞计数4.0-11.0x109/L0＜4.0or＞11.0x109/L1杆状核大于50%+1气管内分泌物气管内无分泌物0气管内有非脓性分泌物1气管内有脓分泌物2氧合情况（PaO2/FiO2）≥240ornoARDS0≤240orARDS2胸部X线无浸润0弥漫性（斑片状）浸润1不足浸润2胸部浸润影进展无X线胸片进展0X线胸片进展2后续呼吸机相关性肺炎的诊治进展第26页气管内分泌物培养细菌培养无或少许病原菌生长0细菌培养有中到大量病原菌生长1在革兰氏染色中可见病原菌+1ClinicalpulmonaryinfectionscoreCPIS计分大于6分，可考虑有肺部炎症；若为院内感染，则预后不良。呼吸机相关性肺炎的诊治进展第27页起始适当抗生素治疗主要问题药品动力学/药效学药品穿透性联合治疗作用当地耐药模式主要性呼吸机相关性肺炎的诊治进展第28页HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520呼吸机相关性肺炎的诊治进展第29页严重感染患者抗生素选取抗生素剂量要足够!伊米配南1gq8h,0.5gq6hIV美洛配南1gq6-8hIV环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgqd头孢他啶2gq8h头孢吡肟2gq8-12h阿米卡星20mg/kg.d万古霉素15mg/kgq12h哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h~q6h呼吸机相关性肺炎的诊治进展第30页国产抗菌药品和原研抗菌药品等效性问题新药研究要求：试验药品只要效价到达对照药品80％，即可经过当前国内新药开发时，对照药选择有太大随意性SFDA拟筛出用作对照药品种，因SFDA动荡和制药企业抵制而搁浅重症感染时用国产抗菌药品疗效不佳时，换用同类原研品种有效呼吸机相关性肺炎的诊治进展第31页产ESBLs细菌感染可选抗生素碳青霉烯类抗生素？头孢他啶／头孢吡肟含酶抑制剂复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸已经有大于30%耐药率。对头霉菌素部分敏感：头孢西丁已经有很高耐药率。头孢替坦、先锋美他醇部分敏感。敏感氨基糖苷类和喹诺酮类，尤其是新喹诺酮类药品。呼吸机相关性肺炎的诊治进展第32页联适用药治疗铜绿假单胞菌感染联适用药在理论上益处延缓继发耐药出现含有协同抗菌作用惯用联合治疗方案

β-内酰胺类+氨基糖苷类哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷类头孢他啶+氨基糖苷类

β-内酰胺类+喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF

头孢他啶+CIP或LVF呼吸机相关性肺炎的诊治进展第33页不动杆菌感染治疗传统单药治疗

CarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactam联适用药治疗

Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+Aminoglycosides备用药品

Colistin/polymixinETigecycline呼吸机相关性肺炎的诊治进展第34页怎样处理MDR-铜绿假单孢菌、MDR-鲍曼不动杆菌？细菌培养示鲍曼不动杆菌，但临床上无症状，是否需要治疗？气道分泌物念珠菌培养阳性，曲霉菌感染治疗时机？呼吸机相关性肺炎的诊治进展第35页治疗感染？治疗细菌？治疗阴影?“定植菌”与“感染菌”判别。是否一直在治疗“定植菌”。要注意患者“感染证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等）。注意分析患者“细菌学证据”（痰、气道分泌物、BAL或PSB标本培养）。抗感染要严格按疗程进行，无须等肺内阴影完全吸收！呼吸机相关性肺炎的诊治进展第36页感染病人辅助治疗痰液引流营养支持输血治疗镇咳/祛痰呼吸机相关性肺炎的诊治进展第37页VAP症状和体征连续存在或恶化，胸部X线片阴影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药品，呼吸道分泌物培养仍有细菌并最终造成死亡。疗效判断从三方面：1、临床疗效2、细菌学疗效3、影像学疗效三个方面经常不一致，要综合分析。VAP治疗失败：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第38页原因：1、病原学诊疗错误2、抗菌药品选取不妥3、药品剂量不足4、细菌产生耐药性5、治疗过程中出现继发感染、二重感染6、药品毒性反应和过敏反应7、没有采取综合治疗VAP治疗失败：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第39页1、降低口咽部、气管和胃内细菌寄植

局部细菌干扰法、口腔护理仔细选择预防应激性溃疡制剂-硫糖铝消化道去污染早期肠饲，预防肠道菌群移位适时去除有创装置和器具VAP预防办法：呼吸机相关性肺炎的诊治进展第40页OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.01呼吸机相关性肺炎的诊治进展第41页是一个预防细菌寄植和机械通气下呼吸道感染对策。主要是预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在口咽部和胃内寄植，不改变厌氧菌丛。SDD配方为局部不吸收抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类与二性霉素B配对，将药品调成糊状涂抹于口咽部、口服或经胃管给予大多数临床试验证实SDD可降低院内呼吸系感染发生率，但最近大宗双盲对照研究表明SDD并无好处。而且代价昂贵、细菌耐药、G+菌繁殖选择性消化道去污染（SDD）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第42页2、降低口咽部、气管和胃内寄植菌吸入抬高床头经常口咽部和声门下吸引-推荐应用封闭式系统适当气囊内压力管饲前检验导管位置防止大容量管饲，可少许屡次可用口-胃路径或细管直接插入空肠VAP预防办法(cont’)呼吸机相关性肺炎的诊治进展第43页声门下分泌物引流

气管插管患者声门下与气管导管气囊之间间隙常存有严重污染积液3-15ml。声门下分泌物误吸入下呼吸道是呼吸机相关性肺炎病原菌主要起源。应用声门下可吸引气管导管(气囊上方带吸引孔)可降低由原发性内源性感染菌群(革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌等)引发呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎的诊治进展第44页3、严格消毒呼吸治疗器具通气机、呼吸管道、湿化器和雾化器消毒一次一管、操作轻柔肺功效测定仪严格消毒更换呼吸机管道频度（每七天），频繁更换并无好处VAP预防办法(cont’)BMJ,354：324-呼吸机相关性肺炎的诊治进展第45页4、增强宿主廓清功效、降低对宿主防御侵害适当止痛、勉励咳嗽胸部生理疗法和呼吸锻炼特制床头、方便操作VAP预防办法（cont’）呼吸机相关性肺炎的诊治进展第46页呼吸机相关性肺炎的诊治进展第47页Antibioticresistance:thefightWewillneverwin

!!Jean-ClaudePechere,UniversityofGenevaandMarrakech,President,InternationalsocietyofChemotherapy,switzerlandAlternativeStrategies:baseduponadeepercomprehensionofthebacteriallife,inc