小儿呼吸危重病和机械通气专家讲座

小儿呼吸危重病与机械通气南京医科大学从属南京儿童医院喻文亮小儿呼吸危重病和机械通气第1页南京市儿童医院南京市儿童医院拥有880张床位,仅次于北京儿童医院，列全国第二年住院病儿数3.5万，为全国儿童医院第一位年门诊病儿数151万，列全国第四。急诊科拥有PICU16张床，抢救室12张床，观察室24张，输液中心450座，工作人员120余人。小儿呼吸危重病和机械通气第2页小儿呼吸危重病和机械通气第3页小儿呼吸危重病和机械通气第4页小儿呼吸危重病和机械通气第5页小儿呼吸危重病和机械通气第6页小儿呼吸危重病和机械通气第7页小儿呼吸危重病和机械通气第8页十五层急诊楼明年底将交付使用小儿呼吸危重病和机械通气第9页危重症哮喘小儿呼吸危重病和机械通气第10页表1：急性重症哮喘临床表现—————————————————————— 缓发连续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女>男 男>女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降肺功效 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快—————————————————————————————小儿呼吸危重病和机械通气第11页病理生理哮喘首先是一个炎症性疾病粘液栓平滑肌痉挛气道水肿:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第12页气道高敏与损伤高分泌状态上皮损害末梢神经暴露杯状细胞及粘液腺肥大:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第13页肺力学肺泡充气过分小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过分。低氧血症病变区域分布不均致V/Q百分比失调，尤其致功效性分流:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第14页小儿呼吸危重病和机械通气第15页严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小气道扩张代偿：肺泡充气过分PaCO2正常呼气阻力降低失代偿：

严重过分充气,PaCO2增高气道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第16页心肺相互作用左室负荷重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均含有很高胸膜腔负压（低到-35cmH2O)

StalcupS.NEnglJMed1977;297:592-6负压致左室后负荷增加，易致肺水肿

BudaAJ.NEnglJMed1979;301(9):453-9:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第17页心肺相互作用右室负荷低氧性肺血管收缩和肺泡充气过分可致右室后负荷增加DawsonCA.JApplPhysiol1979;47(3):532-6:Pathophysiology小儿呼吸危重病和机械通气第18页评估下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平卧明显奇脉:Assessment小儿呼吸危重病和机械通气第19页临床哮喘评分

0

1

2紫绀 无 空气 吸40%O2PaO2 >70inair <70inair <70in40%呼吸音 Nl不等或降低无呼吸音 哮鸣音 无 中等 明显脑功效 Nl 抑制 昏迷

WoodDW.AmJDisChild1972;123(3):227-85=impendingrespfailure:Assessment小儿呼吸危重病和机械通气第20页X线胸片不常规拍例外:病人插管/通气疑及气胸疑及肺炎怀疑喘息有其它原因:Assessment小儿呼吸危重病和机械通气第21页动脉血气早期:低氧血症,低碳酸血症晚期:高碳酸血症插管不取决于血气，应取决于临床机械通气病人应经常行血气分析:Assessment小儿呼吸危重病和机械通气第22页吸氧高流量给氧,重症哮喘可致V/Q失衡(分流)小儿哮喘吸氧不抑制呼吸冲动SchiffM.ClinChestMed1980;1(1):85-9:Treatment小儿呼吸危重病和机械通气第23页补液谨慎输液大多哮喘存在脱水–补液纠正过度补液可致肺水肿SIADH在重症哮喘很常见BakerJW.MayoClinProc1976;51(1):31-4:Treatment小儿呼吸危重病和机械通气第24页上机指征绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。哮喘恶化指征包含PaCO2分压增高，或先前降低，突然转为正常；有耗竭征象；神志冷淡抑制；血液动力学不稳定及顽固性低氧血症。主要依据临床判断，因许多病儿存在呼酸但可不上机。在医疗条件允许情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳迹象，预计PaCO2开始超出患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机。小儿呼吸危重病和机械通气第25页插管路径插管是经鼻还是经口路径，至今仍有分歧。普通认为仅在喉和气管内存在气管导管就可增加神经介导支气管痉挛，而经鼻插管可降低对喉刺激，所以一些教授主张经鼻插管，认为经鼻插管比较安全，尤其是清醒患者易于耐受和感觉较舒适。但经鼻插管最主要问题是不能应用较大管径气管导管，而重症哮喘患者应用大管径气管导管，是大多数教授均提倡，因为大管径气管导管便于痰液引流和降低气道阻力，而后一好处对处于高气流状态哮喘患者尤为主要。小儿呼吸危重病和机械通气第26页通气模式压力控制通气模式在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接收气流，致过分扩张。在PCV下，正常区域时间常数短，率先到达目标压力，即不再接收气流；病变区域时间常数长，仍接收气流，直至达目标压力。故理想状态下，PCV通气更均匀。

小儿呼吸危重病和机械通气第27页参数设置PEEP均为4cmH2O，PIP-PEEP：1-5岁，25-30cmH2O；大于5岁，30-35cmH2O；初始呼吸频率：1-5岁，12-16次/分；大于5岁，10-12次/分；吸呼比1:4连续监测呼出潮气量及和流量时间曲线后可依据目标潮气量8-10ml/kg调整PIP，每次2-5cmH2O。最大PIP不超出50cmH2O。吸气时间、呼气时间及吸呼比选择主要是确保在流量时间曲线上，呼气支能尽可能回归到基线上。

小儿呼吸危重病和机械通气第28页哮喘PEEP探索1982年Qrist对2例哮喘连续状态濒死病人（其中1例并发左侧张力性气胸），常规治疗失败后应用机械通气，于容量通气基础上于几分钟之内增加至高水平分别为25和17cmH2O，同时听诊肺部及观察肺部呼吸音，结果很快听到呼吸音，哮鸣音降低，气道峰压显著下降，血压回升，并呼出大量陷闭在肺泡中气体，动脉血气恢复正常。20-30分钟后PEEP减至6-8cmH2O，并维持之，挽救了生命。小儿呼吸危重病和机械通气第29页PEEP探索首先PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄支气管起到了机械扩张作用，进而减低肺泡压力及过分充气。另首先反抗内源性PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，降低呼吸功。小儿呼吸危重病和机械通气第30页PEEP探索标准上不提议高PEEP，若特殊情况，可试行高PEEP，可先调高PEEP，若无效，10分钟或30分钟之内即将PEEP调回。小儿呼吸危重病和机械通气第31页肺出血小儿呼吸危重病和机械通气第32页肺出血治疗前鑑別诊疗一、气道大量血性液二、口鼻或气道少许血性液，是否吸引损伤：气道吸引损伤误诊为肺出血，占临床诊疗肺出血5.69％（12/211）。三、口鼻或气道大量或少许血性液，是否上消化道出血小儿呼吸危重病和机械通气第33页1.在临床无诊疗肺出血，但死亡病理为弥漫肺出血149例中，①误诊为消化道出血者19例，占12.75％；②诊疗为上消化道出血而病理亦确有上消化道出血者14例，占9.40％；③误诊为新生儿自然出血者13例，占8.72％肺出血误诊其它病小儿呼吸危重病和机械通气第34页消化道出血误诊肺出血①抽取胃液观察有否出血及出血颜色（因胃液作用，消化道出血多呈暗红色）。②重复NS洗胃，至洗出液转清亮为止。③思密达0.5g/次，每日3次以保护胃粘膜。小儿呼吸危重病和机械通气第35页口鼻或气道未见血性液口鼻或气道未见血性液：肺出血漏诊率41.39％（149/360）。小儿呼吸危重病和机械通气第36页病理生理1.肺血管通透性增加、内皮细胞损伤、血管基底膜破裂、血液外渗至肺泡。2.肺血管痉挛、肺动脉高压、肺血管－肺泡间跨壁压升高。3.内、外毒素致细胞炎性因子水平升高。小儿呼吸危重病和机械通气第37页肺出血治疗上四个步骤①抗失血性低容量性休克②抗内窒息引发血气交换碍③抗造成肺出血有害原因：④受损PVEC及血管基底膜修复小儿呼吸危重病和机械通气第38页次要治疗包含抗肺出血后可能发生局部凝血障碍，心力衰竭及酸中毒等；或原发病一些并发症如应激性溃疡等。小儿呼吸危重病和机械通气第39页图3局灶肺出血图4弥漫肺出血小儿呼吸危重病和机械通气第40页抗内窒息治疗常规机械（CMV）通气小儿呼吸危重病和机械通气第41页CMV治疗原理①CPPV能以一定压力（PIP及PEEP）将肺泡中血液集中推向于肺泡某一侧，以降低血性液对TⅠ及TⅡ覆盖与浸润，预防肺泡萎陷，扩大血气交换面积。小儿呼吸危重病和机械通气第42页②CPPV在肺泡维持一定正压，平衡了肺出血时肺动脉高压与肺泡低压间肺血管跨壁压差距。实际上临床肺出血越严重，机械通气所须压力（PEEP及PIP）也就越大。小儿呼吸危重病和机械通气第43页③在出血三原因中，肺出血主要因血管通透性增加及毛细血管破裂所致，CPPV经过对已破裂肺毛细血管加以压迫，造成反应性血管收缩，血管内皮粘连，血管堵塞而起“压迫止血”作用。小儿呼吸危重病和机械通气第44页CMV应用方法对肺出血高危儿，为能在肺出血前即使用机械通气，可参考附表评分标准。

使用CPPV评分标准评分体重（g）肛温（℃）血pH呼衰类型0>2449>36>7.25无1-2449-36-7.25Ⅰ2-1449-30-7.15Ⅱ分值≤2分者可观察；3～5分者，应即使用机械通气；≥6分者，应用CMV效果也不理想。小儿呼吸危重病和机械通气第45页CMV参数选择FiO20.6～0.8PEEP6～8cmH2ORR35～45bpmPIP25～30cmH2OI/E1:1～1.5FL8～12L/min早期每30～60min测血气1次，以作调整呼吸机参数依据。小儿呼吸危重病和机械通气第46页病情预计肺出血前：MAP>15cmH2O，有肺出血可能。肺出血期间：PIP>35cmH2O仍发绀，说明肺出血严重。肺出血期间：PIP<20cmH2O、MAP<7cmH2O，PaO2正常时，说明肺出血基本控制。撤机时间须依据肺出血情况及原发病对呼吸影响综合考虑。小儿呼吸危重病和机械通气第47页CMV应用疗效CMV治疗新生儿肺出血，成功率28.6%～58.3%。差异范围大原因有：上机时机，参数选择与调整，呼吸机应用熟练程度，原发病轻重，合并症处理，肺出血病理类型。小儿呼吸危重病和机械通气第48页CMV应用注意事项

（1）呼吸频率调整己证实两次呼吸间歇时间越短，肺越易受过分机械牵张，肺细胞损伤修复越慢，所以应在确保血气正常情况下，适当降低呼吸频率，以利于肺细胞损伤修复。小儿呼吸危重病和机械通气第49页（2）呼吸机压力与潮气量调整压力过高、潮气量过大、PEEP为零，或高参数连续时间过长，均可引发肺泡及肺毛细血管过分牵拉，产生不适当机械牵张，造成肺细胞损伤。小儿呼吸危重病和机械通气第50页提醒在临床工作中须制订合理保护性机械通气茦略，即采取：①低潮气量：VT≤6ml/kg。②高（或最正确）PEEP：开始为6～8cmH2O，但可高至15cmH2O，目标是调整平均气道压，使之到达最正确肺容量。小儿呼吸危重病和机械通气第51页③允许性高碳酸血症：维持PaCO2在50～60mmHg水平。④适当PIP：25～30cmH2O。PIP过高可使胸内压增高，回心血量降低，加重心脏负荷。但对怎样选择适当PEEP和PIP，在何种参数下到达最正确氧合而对心肺功效影响最小，尚不明确。小儿呼吸危重病和机械通气第52页（3）吸氧浓度调整当前越来越认识到，高浓度氧可致OFR生成增加，损伤各种细胞包含PVEC及TⅡ，甚或诱导细胞凋亡。小儿呼吸危重病和机械通气第53页而缺氧性肺血管痉挛，是一个生理性保护反应，使血液离开缺氧肺泡，以维持适宜通气/灌流百分比。过去过于强调缺氧损害作用而马上供高浓度氧，忽略了低氧状态下机体对缺氧保护作用。小儿呼吸危重病和机械通气第54页一旦快速供高浓度氧，使保护作用中止，高氧治疗反可做成损害。尽管当前提议FiO2为0.6～0.8，但肺出血高危儿是否可像窒息复苏儿一样，先从0.35～0.4低浓度氧开始，逐步提升至适宜浓度，並配合其它治疗办法，值得研究。小儿呼吸危重病和机械通气第55页提议01年方案新提议FiO20.6～0.8从0.35～0.4开始，逐步升高PEEP(cmH2O)6～88RR(bpm)35～4535～40PIP(cmH2O)25～3025～30I/E1:1～1.51:1～1.5FL(L/min)8～128～12VT—≤6ml/kg小儿呼吸危重病和机械通气第56页常规机械通气30min无效，改用（或直接用）高频通气。小儿呼吸危重病和机械通气第57页我院PICU肺出血救治常规即刻气管插管选择压力控制通气模式首先将PEEP在8-12cmH2O，PIP一直维持在PEEP+15cmH2O。快速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-1支，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次。若出血仍有，且喷至Y型接口，再给予1：1000肾上腺素0.1ml/kg，气管内滴入，用复苏囊通气5-10次，同时将PEEP调至12-16cmH2O。小儿呼吸危重病和机械通气第58页我院PICU肺出血救治常规2可再给予立止血如上。若出血停顿，可维持通气6小时不吸痰；若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须马上转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。注意呼吸机FiO2开始设定为100%，出血停顿后，宜依据病情尽快下调至60%以下。通气频率20-40次/分，维持潮气量在6-8ml/kg，维持PaO2在80-100mmHg，PaCO2在30-35mmHg。治疗手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。小儿呼吸危重病和机械通气第59页心源性肺水肿小儿呼吸危重病和机械通气第60页嗜铬细胞瘤，肺水肿南京儿童医院小儿呼吸危重病和机械通气第61页应用利尿剂后南京儿童医院小儿呼吸危重病和机械通气第62页心源性肺水肿各种原因造成左心室功效不全或左心房压力升高，使肺静脉和肺毛细血管淤血、静水压升高、水分进入间质和（或）肺泡，称为心源性肺水肿

小儿呼吸危重病和机械通气第63页病因先天性心脏病（术后常见低心排，一月内拒收）各种原因所致心肌炎、心律失常并发症等、缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病等

输液过量重症肺炎、肾功效衰竭、脓毒症及多器官功效障碍综合征小儿呼吸危重病和机械通气第64页治疗选择普通情况下，肺水肿患者经过吸氧、利尿、扩血管、强心等治疗可快速缓解，无须常规应用机械通气。小儿呼吸危重病和机械通气第65页机械通气对心脏是好是坏过去总认为机械通气会增加心源性肺水肿心脏负担，尽可能不用当代理论和研究证实，机械通气不但可改进气体交换和含有生命支持作用，也有直接改进心功效作用。

小儿呼吸危重病和机械通气第66页CPAP/PEEP（1）改进气体交换①增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔②使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，促进水分由肺泡区向间质区移动；③扩张陷闭肺泡；④增加功效残气量和肺组织顺应性；⑤总体上降低肺血流量。小儿呼吸危重病和机械通气第67页CPAP/PEEP-改进心功效1①左心室后负荷下降：跨壁压=心室内压-胸腔内压如心室内压=110mmHg，胸腔内压=-5mmHg，跨壁压为110-（-5）=115；若发生心功效不全，胸腔负压可升至-20以上，则跨壁压升至110-（-20）=130若CPAP／PEEP使胸腔负压由-20mmHg降至