甲状腺癌相关检测项目

海尔施市场部李梅Apr.甲状腺癌相关检测项目甲状腺癌相关检测项目第1页主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访甲状腺癌相关检测项目第2页甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌大分子糖蛋白，分子量660kDa。Tg是甲状腺滤泡内胶质主要成分，是甲状腺激素合成和储存载体。

当受TSH刺激后，其上T3、T4水解下来进入血循环，而TG本身只有极微量进入血循环。TG*甲状腺癌相关检测项目第3页血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术：化学发光法：优势大，应用广，易受TgAb干扰（假性偏高或偏低）放射免疫法（RIA）：适合用于TgAb阳性患者不一样种Tg检测试剂测定结果可能存在较大差异，随访中应使用同一个Tg检测试剂。Tg测定甲状腺癌相关检测项目第4页血清Tg参考区间血清Tg没有昼夜节律和季节改变。在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平主要原因。观察区间中位数2.5th97.5th成年人（ng/mL）1.15-130.779.081.5950.03*数据起源于贝克曼产品说明书甲状腺癌相关检测项目第5页当任何原因造成甲状腺滤泡破坏时，TG即会被释入血循环。甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激甲状腺癌，Tg增高最显著，除因滤泡破坏外，癌组织及转移病灶也会合成一定量Tg。Tg测定对治疗疗效观察和复发有主要价值。血清tg水平升高甲状腺癌相关检测项目第6页诊断口服外源甲状腺激素所致甲状腺毒症，其特点是血清Tg不升高。辅助调查新生儿筛查查出来婴儿先天性甲减病因。评价甲状腺炎炎性活动性，如亚急性甲状腺炎，胺碘酮诱导性甲状腺炎，其特点是炎症活动期血清Tg水平增高。有时可用于确认甲状腺炎既往史，血清Tg浓度通常是最终一个恢复正常生化指标（长达2年）。近期研究指出，血清Tg检测可作为反应一定人群中碘状态指标（缺碘时Tg水平高）。血清Tg测定临床应用（非肿瘤性疾病）甲状腺癌相关检测项目第7页Graves甲状腺功效亢进（甲亢）病人因为TRAb刺激，几乎全部病人Tg是升高。少数人血清Tg不高或者低下，可能因为TGAb影响。甲亢治疗后Tg恢复正常。一些难治性甲亢，即使T4、T3正常，但血清Tg也保持在高水平。血清Tg和TRAb及甲亢复发之间关系并不十分亲密。甲亢手术后第1天Tg达峰值，数月后下降到正常；同位素治疗后，Tg升高可达1~3个月。血清Tg和甲亢甲状腺癌相关检测项目第8页Tg阳性但同位素碘显相阴性，可能是碘剂干扰同位素扫描，往往提醒有一个较小分化癌，或者TGAb和其它原因干扰Tg测定，引发Tg假阳性。Tg阴性但同位素碘显相阳性，可能TGAb干扰引发Tg假阴性，或者肿瘤分泌Tg分子结构异常，不能被Tg抗体识别。Tg检测干扰分析国外医学内分泌学分册，年第22卷第6期，364-365甲状腺癌相关检测项目第9页TgAb一组针对Tg不一样抗原决定簇多克隆抗体普通认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb与Tg结合后，可经过Fc受体与结合抗体相互作用激活自然杀伤（NK）细胞，而攻击靶细胞，造成甲状腺细胞破坏。TgAb还影响Tg抗原摄取、加工，催化Tg水解，因而能够影响非显著性T细胞抗原决定簇本身免疫反应，从而造成本身免疫性甲状腺疾病（AITD）

发生恶化。甲状腺癌相关检测项目第10页本身免疫甲状腺疾病诊疗分化型甲状腺癌术后复发和转移特异指标之一，Tg测定辅助检验。TgAb测定临床应用甲状腺癌相关检测项目第11页主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访甲状腺癌相关检测项目第12页甲状腺癌相关检测项目第13页甲状腺癌—发病率增高最快实体癌年中国卫生部统计汇报甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位年北京：甲状腺癌患病率9年间增加了225.2%年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～年甲状腺癌发病率增加4.99倍年韩国癌症统计汇报：甲状腺癌上升至癌症首位CooperDS,etal.Thyroid,,19(11):1167-1214.年度北京市卫生与人群健康情况汇报年度上海市恶性肿瘤汇报年韩国国民癌症统计报告甲状腺癌相关检测项目第14页90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）DaviesL,etal.JAMA,,295:2164-2167.DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包含：乳头状癌（PTC）滤泡状癌（FTC）Hurthle细胞或嗜酸细胞癌低分化型甲状腺癌甲状腺癌相关检测项目第15页随访证实，DTC总复发率高达23.5%MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）甲状腺癌相关检测项目第16页DTC初治后10年内复发率最高1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.;86(4):1447-1463.甲状腺癌相关检测项目第17页主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访甲状腺癌相关检测项目第18页诊疗依据内容病史重点关注性别、甲状腺癌家族史、头部放射性治疗史或接触史临床表现症状颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难体征有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结血清学检验甲状腺功效判断有没有甲状腺功效异常TSH水平升高，DTC风险增加影像学检验颈部超声帮助诊疗DTC，进行DTC术前分期。微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布钙化、实性低回声结节。核素显像实性冷结节，可判断病灶（结节）摄碘功效，帮助诊疗DTC病理检验FNAB帮助诊疗DTC，帮助确定恰当手术方案（敏感度和特异度最高）冰冻切片分化型甲状腺癌DTC诊断卫生部.甲状腺癌临床路径（）甲状腺癌相关检测项目第19页指南推荐：DTC诊疗全部甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。推荐1-2推荐级别：A直径＞1cm且伴有血清TSH降低甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功效。推荐1-7推荐级别：A甲状腺癌相关检测项目第20页Tg不能用于DTC诊疗不提议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评定甲状腺结节良恶性。推荐1-3推荐级别：FDTC患者约2/3手术前Tg水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作为DTC诊疗指标。甲状腺癌相关检测项目第21页主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访甲状腺癌相关检测项目第22页DTC治疗分三步走手术治疗1术后131I治疗2TSH抑制治疗3甲状腺癌相关检测项目第23页术后治疗方案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率手术是DTC治疗中最为主要环节（全切&部分切除）TsangRW,BrierleyJD,SimpsonWJ,etal．Cancer，1998，82：375-88．BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，etal．AnnSurg，，246：375-381．24影响DTC预后影响DTC治疗甲状腺癌相关检测项目第24页131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶术后131I治疗：清甲与清灶降低复发率提升DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后

DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。推荐2-7推荐级别：A甲状腺癌相关检测项目第25页Tsh刺激131I摄取清甲治疗前，停用L-T4最少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L。推荐2-10推荐级别：A正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞胞膜上表示钠碘协同转运体（NIS），在TSH刺激下可充分摄取131I。所以，在清甲治疗前需要升高TSH水平。升高内源性TSH水平使用重组人TSH（rhTSH），适合用于老年患者血清TSH>30mU/L后，可显著增加DTC肿瘤组织对131I摄取。甲状腺癌相关检测项目第26页131I治疗“肿瘤临床治愈”标准没有肿瘤存在临床证据没有肿瘤存在影像学证据Rx—WBS（治疗后全身显像）未见甲状腺外异常131I摄取TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（普通指<1ug/L）甲状腺癌相关检测项目第27页DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A术后TSH抑制治疗——不可或缺步骤干甲状腺片中甲状腺激素剂量和T3/T4百分比不稳定，可能带来TSH波动，所以不提议在长期治疗中作为首选。甲状腺癌相关检测项目第28页术后TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•补充患者缺乏甲状腺激素抑制DTC细胞生长•防止复发、转移•降低死亡率长久服用有亚临床甲亢风险；增加绝经妇女骨质疏松发病率，骨折风险增加。甲状腺癌相关检测项目第29页甲状腺癌相关检测项目第30页术后TSH控制目标兼顾复发风险和不良反应制订个体化治疗目标甲状腺癌相关检测项目第31页II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提升随访时间(年)生存率JonklaasJ,etal.THYROID.;16(12):1229-1242.1987～年美国和加拿大11个研究中心参加前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不一样TSH水平Ⅱ期患者生存率P＜0.0001甲状腺癌相关检测项目第32页L-T4剂量—依据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量

TSH抑制治疗L-T4剂量需依据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A甲状腺癌相关检测项目第33页L-T4剂量调整——每4周检测血清TSH

L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月甲状腺癌相关检测项目第34页TSH抑制治疗小结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂DTC复发风险高中危者，TSH应长久控制在＜0.1mU/L水平术后TSH抑制治疗应连续5～10年依据TSH抑制目标调整L-T4剂量，每4周检测血清TSH甲状腺癌相关检测项目第35页主要内容Tg，TgAb回顾甲状腺癌简介分化型甲状腺癌（DTC）的诊断分化型甲状腺癌（DTC）的治疗分化型甲状腺癌（DTC）的随访甲状腺癌相关检测项目第36页DTC随访意义监控复发、转移情况动态观察病情进展和治疗效果监控TSH抑制治疗效果动态观察DTC患者伴发疾病病情甲状腺癌相关检测项目第37页指南推荐：长久随访对DTC患者应该进行长久随访。推荐2-36推荐级别：ATSH抑制治疗疗效血清Tg（敏感性和特异性高）颈部超声（高度敏感）Dx-WBS（评定转移）其它随访内容对超声发觉可疑颈部淋巴结，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液Tg水平，可提升发觉DTC转移灵敏度。甲状腺癌相关检测项目第38页TSH抑制治疗疗效随访TSH达标情况心血管系统骨骼系统TSH治疗阶段血清TSH随访频率达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达标后5年内1次/6～12个月血清钙/磷骨转换生化标志物二十四小时尿钙/磷骨密度（BMD）测定血压、血糖、血脂动态心电图、超声心动图123甲状腺癌相关检测项目第39页血清Tg可判别肿瘤残留或复发（全甲去除）对于已去除全部甲状腺DTC患者，随访血清Tg改变是判别患者是否存在肿瘤残留或复发主要伎俩。推荐2-37推荐级别：ADTC患者接收甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当检测不到。假如在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。血清Tg随访检测优势：敏感性和特异性高TG测定阴性能够降低随访过程中无须要全身131I扫描。部分全甲切除患者，随访中Tg连续升高（>10ug/L），但影像学未发觉病灶。甲状腺癌相关检测项目第40页依据复发危险度选择以下两种测定方式：基础状态（TSH抑制状态）Tg测定TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg能力也会受到抑制。TSH刺激后（TSH>30mU/L）Tg测定（更准确，中高危患者）TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg最主要刺激因子。停用L-T43~4周（内源性TSH升高），Tg增高达2ug/L以上外源性TSH（rhTSH）刺激后，Tg增高达2ug/L以上两种刺激方法测得Tg水平含有高度一致性。血清Tg两种测定方式甲状腺癌相关检测项目第41页随访中血清Tg测定频率TSH刺激后Tg*（中、高危患者）*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg1年2年131I治疗6个月基础Tg或TSH刺激后TgTSH刺激后Tg3年基础Tg：1次/6～12个月甲状腺癌相关检测项目第42页普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提醒无病生存Tg切点值为1ug/L。不过，对预测DTC肿瘤残留或复发TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已经有证据表明，TSH刺激后(TSH>30mU/L)Tg>2ug/L可能是提醒癌细胞存在高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100％，阴性预测值也较高。假如把TSH刺激后Tg切点值降低到1ug/L时，阳性预测值约为85％；降低到0.5ug/L时，阳性预测值深入降低，但阴性预测值可高达98％。DTC全切术后Tg监测切点值甲状腺癌相关检测项目第43页未完全切除甲状腺DTC患者，残留正常甲状腺组织仍是血清Tg起源之一。区分正常甲状腺和甲状腺癌组织Tg切点值不详。所以，以血清Tg测定为随访伎俩，发觉DTC残留或复发灵敏度和特异性均不高。尽管如此，依然提议术后定期（每6个月）测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈连续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生