煤炭生产许可证年检申请表

附件三煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员署名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月安全生产许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年月年月日特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员署名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源运用情况采区回采率（%）设计上年度实际超层超深越界租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图

三、重要生产系统状况自检人员署名：主提高设备（填写有效或无效）是否认期进行技术性能测试()①防止过卷装置（）②防止过速装置（）③限速装置（）④闸间隙保护装置（）⑤松绳保护装置（）⑥（）⑦过负荷和欠压保护装置（）深度指示器失效保护装置（）⑨减速功能保护装置（）⑩各种记录是否齐全（）（二）矿井运送系统自检人员署名：（1）矿井运送设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提高运送（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检人员署名：(1)系统完整独立（）分区通风（）()(2)实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套重要通风机（）（）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员署名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）(2)井下排排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水实验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检人员署名：(1)双回路(是或否）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提高的电源（）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）“三大”保护是否齐全、可靠（）

四、生态环境保护自检人署名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或记录数据为准）锅炉、窑炉排放污染物情况烟尘SO2矿井水外排达标率（%）矿井水综合运用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合运用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运营及基础建设治理设施运营率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评估参与自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评估等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）

六、煤矿公司（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：