埃博拉出血热诊疗与处置培训资料

埃博拉出血热诊疗与处置

雷春亮

Telail:gz8hlcl@126.com10月30日埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第1页WHO25October埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第2页概述□埃博拉出血热(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引发一个急性出血性传染病□WHO近期命名为埃博拉病毒病（Ebolavirusdisease，EVD）□人主要经过接触病人或感染动物体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发烧、出血和多脏器损害□埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%

埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第3页病原学

□五种亚型：扎伊尔型（EBOV）、苏丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和莱斯顿型（RESTV-对人不致病）□对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无显著改变。60℃灭活病毒需要1小时□对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第4页埃博拉病毒(Ebolavirus)属丝状病毒科，单股负链RNA。长丝状体，可呈杆状、丝状、“L”形等各种。长度平均1000nm，直径约100nm基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第5页流行病学□传染源1、感染埃博拉病毒病人2、灵长类动物□宿主动物1、狐蝠科果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠2、已知黑猩猩能够作为首发病例传染源，但多数暴发无法查出病人从何处感染。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第6页

流行病学□传输路径1、接触传输为最主要路径:

对埃博拉患者家庭接触者研究资料显示:

27个病人173个接触家庭组员中，仅有28例发展为埃博拉，传输效率16%

与感染病人没有任何身体接触78人，均没有受到感染

而那些感染了埃博拉确实有与病人身体有着不一样程度接触，但风险最高是与患者血液接触埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第7页

流行病学□传输路径2、医院内传输是造成埃博拉出血热暴发流行主要原因(病人自急性期至死亡前血液中均可维持很高病毒含量)。3、患者精液发病后第39天、第61天、甚至第101天精液中均检测到病毒，故存在性传输可能性。4、有动物试验表明，埃博拉病毒可经过气溶胶传输埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第8页高危人群□出现疫情时，感染风险较高人员为：医务人员与病人有亲密接触家庭组员或其它人在葬礼过程中直接接触死者尸体人员在雨林地域接触了森林中死亡动物人□当前还未发觉埃博拉出血热发病有显著季节性埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第9页发病机制与病理改变□病毒进入机体后，首先感染单核细胞、巨噬细胞和其它单核吞噬系统（MPS）细胞，病毒释放到淋巴或血液中□激活MPS释放大量细胞因子和趋化因子，包含肿瘤坏死因子，血管内皮细胞通透性增加，释放组织因子，造成DIC□主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器出血，多器官能够见到灶性坏死

埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第10页临床表现□潜伏期2-21天，普通为5-12天□早期◆感染可不发病或呈轻型，病程约2周◆急性起病：1、发烧中毒症状2、消化道症状3、皮疹等表现埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第11页临床表现□极期(病后4-5天)◆神志改变，如嗜睡、谵妄等◆不一样程度出血表现(第10日为高峰，50%以上)，包含鼻、口腔、结膜、胃肠道、阴道、皮肤出血或咯血、血尿等，可出现低血压、休克等◆并发心肌炎、肺炎和其它多脏器受损◆90%死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功效衰竭等埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第12页试验室检验□普通检验血常规：早期WBC↓、L↓，随即出现N↑和核左移PBC↓尿常规：早期可有蛋白尿生化检验：AST和ALT↑，且AST↑大于ALT凝血功效：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长，纤维蛋白降解产物升高，造成DIC埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第13页试验室检验□血清学检验1.血清特异性IgM/IgG抗体□病原学检验1.病毒抗原检测2.核酸检测（普通发病后一周内）3.病毒分离埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第14页试验室检测□病原学和血清学检测严格按照《人间传染病原微生物名目》要求开展◆病毒培养---BSL-4试验室◆动物感染试验---ABSL-4试验室◆未经培养感染材料操作---BSL-3试验室◆灭活材料操作---BSL-2试验室◆无感染性材料操作---BSL-1试验室中进行埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第15页诊疗和判别诊疗埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第16页流行病学史依据1、发病前21天内有在埃博拉传输活跃地域居住或旅行史；无已知暴露有暴露史2、发病前21天内，在没有恰当个人防护情况下，接触过埃博拉患者血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等3、发病前21天内，在没有恰当个人防护情况下，接触或处理过来自疫区蝙蝠或非人类灵长类动物。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第17页病例定义1、留观病例无已知暴露++留观病例2有暴露史体温≥38.6℃体温＞37.3℃留观病例2留观病例1埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第18页疑似病例（1）体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；有暴露史+（2）发烧伴不明原因出血；（3）不明原因猝死。以下任一条：埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第19页确诊病例（1）核酸检测阳性：病程不足72小时，若核酸检测阴性，应在达72小时后再次检测；（2）病毒抗原检测阳性：（3）分离到病毒：（4）IgM抗体检测阳性；双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高（5）组织中病原学检测阳性埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第20页判别诊疗马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热伤寒恶性疟疾其它：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第21页

疫情汇报

□留观、疑似和确诊病例应该在2小时之内网络直报，疾病名称选择“其它传染病”中“埃博拉出血热”□留观病例、疑似病例在作出深入诊疗后，应该及时进行订正□对确诊病例还应该经过突发公共卫生事件信息系统进行汇报首例病例由省卫计委组织省级临床教授组进行会诊做出诊疗埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第22页治疗尚无特异性治疗办法对症和支持治疗为主有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可显著提升存活率试验性药品：三联单克隆抗体（ZMapp）BrincidofovirTKM-Ebola恢复期血清埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第23页医疗机构相关准备与处置流程埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第24页一、成立专责小组1、领导小组2、临床救治教授组3、院感防控组4、临床检测组5、后勤保障组6、宣传组明确各小组任务与职责，加强分工与合作，保障相关工作协调有序开展。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第25页二、制订收治预案及工作指导编印《埃博拉出血热防治工作手册》内容包含：WHO、国家卫计委、国家CDC相关指南与指导结合单位撰写《埃博拉出血热收治预案》《埃博拉出血热医院感染管理要求》《埃博拉出血热病人医疗废物处置流程》《埃博拉出血热标本送检、处理及其生物安全指南》《埃博拉出血热个人防护方案》《埃博拉出血热试验室医疗废物、废液处理指导》----埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第26页编印防治手册埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第27页

三、确定病人门诊、住院收治病区

与相关人员队伍嘉禾发烧门诊：筛查病例，有负压（10-20Pa)隔离病区：ICU6个独立监护单元+独立6个负压病房、中央监控系统，设备齐全。预备病区改造流程应急队伍、教授组埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第28页救护车运行路线救护车从医院西门口进入隔离病房发烧门诊埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第29页进出负压隔离病区流程图埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第30页发烧门诊相对独立区域，功效齐全(分诊、收费、取药、检验、X放射室、手术室）、负压？埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第31页隔离病房（ICU）埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第32页隔离病区（房）严格划分三区、两通道、一缓冲区负压应调整到-30Pa，缓冲间至-15Pa。主要空气经过三级过滤\换气（6次/h)与气流进出流向确诊病例安置于负压隔离病室，有鲜明隔离标志全部医疗护理文书经过对讲设备由外医务人员统计，或由病室内医务人员统计后视频或经过其它方式向外传递。标准上文书统计不带出病室埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第33页四、购置设备与防护装备P2临床负压试验室设备：移动B超与X光机、防护装备：正压呼吸器、面屏、雨靴、N95口罩、生化防护服、护目镜、手套、鞋套、头罩等防护用具消杀用具：空气循环消毒机、备有足量消毒药品特殊设备：A类生物标本安全转运箱、负压病人转运担架、防渗尸体袋、高压蒸汽灭菌锅药品（中科院10人份药品）埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第34页负压临床试验室←生物安全柜←缓冲间←负压表埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第35页购置防护用具埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第36页五、培训和演练培训内容：1、《埃博拉出血热诊疗方案》、《埃博拉出血热医院感染防控指南》2、个人防护装备穿脱要求、污染物、排泄物处置3、医院《埃博拉出血热收治手册》下发到各临床科室组织学习，熟悉医院制度与要求、各种流程、力争做到人人知晓。4、实战演练培训对象：1、集中培训---应急队伍2、重点相关科室人医务人员与后勤人员（发烧门诊、门诊、急诊、感染科、ICU、检验科、院感科等）。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第37页五、培训和演练开展收治病例实战演练出车准备、病人转运、隔离病房准备、医生护士就诊、标本取材与A类生物安全转运输检、教授会诊、医务人员防护装备穿脱、医疗废物处理等不一样步骤。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第38页病人转运选取标准负压型救护车（-30~-10Pa)，驾驶舱与医疗舱应密封隔离确诊病例和疑似病例分开转运，一车一人专车专用，患者戴外科口罩亲密接触者可用普通救护车转运，一车可转运多人，亲密接触者转运时宜戴外科口罩。抢救人员实施三级防护转运后，抢救人员按流程脱摘防护用具，进行卫生处置，救护车必须清洁消毒后再用埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第39页病人转运安全评定：1、车载设备是否正常？病情是否适合转运，途中可能出现问题及采取对应办法2、病情不稳就地隔离治疗，稳定病情再转运，必要时请会诊埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第40页留观或疑似病例处置流程非定点医院：1、预检分诊，首诊医生负责制，问询病史：流行病学史、临床症状和体征2、病人穿戴防护用具（连体防护服、外科口罩、乳胶手套等）

3、单人单间4、汇报120抢救中心5、通知就近定点医院6、不抽血检测埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第41页留观或疑似病例处置流程定点医院：1、同上2、观察体温、病情3、及时采集标本，A类生物安全转运箱（病原检测送省CDCP3试验室，临床检验送P2负压试验室）埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第42页留观或疑似病例处置流程病原学检测阳性，转为确诊病人，进行对应诊疗。解除隔离治疗条件：1、发烧超出72小时，采样进行病原学检测，阴性排除诊疗，解除隔离；2、发烧不足72小时，病原学检测阴性，需待发烧达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第43页确诊病例解除隔离治疗条件连续两次血液标本核酸检测阴性

临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院沐浴更衣方可离开医院埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第44页埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第45页埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第46页处置流程小结患者或动物接触：有暴露史旅行或旅居史：无已知暴露体温37.3-38.5℃体温≥38.6℃体温≥37.3℃发烧伴不明原因出血体温≥38.6℃发烧伴不明原因猝死不理会？留观病例1疑似病例留观病例2标准防护确诊病例要求转运健康管理埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第47页隔离病区（房）管理隔离病室属于污染区，治疗车备手消毒剂。应尽可能降低房间内床单元医疗及生活用具配置污染区内必须配套病房清洗消毒设备，如高温高压消毒炉、便盆消毒机等接触病人或病人使用后一次性医疗用具或生活用具等都应视为医疗废物，必须双层封扎，打包密封，标识清楚，外包装清洁后才能离开隔离病室；再经过严格消毒处理，才能离开隔离病区埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第48页

病例管理

尽可能降低病人搬动和转运。能够单间或多人同住一间病室。限制在隔离病室内活动。医务人员在病室内工作时，患者病情允许应该佩戴外科口罩，定时更换收治病区应该严格控制探视管理，不设陪护。能够经过视频或外走廊门窗进行探视。特殊情况探视者应按医务人员防护标准进行个人防护。对全部进出患者房间人员进行统计埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第49页

病例管理

会诊和转诊。确诊病例需由三人以上省级教授会诊，如病情许可，要转诊至省级定点医院治疗全部被病人污染一次性物品、患者分泌物、排泄物、小面积污染，应该按照《埃博拉出血热医疗废物处置指导》进行处理病人出院、转院或死亡时，病室内全部用物应按《埃博拉出血热医院感染预防和控制指导》要求进行严格终末消毒埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第50页医务人员管理精选应急分队（院领导，医务、护理、院感管理人员，院前抢救医生、护士和司机，感染科、ICU医护人员，清洁工人，检验、B超、放射科工作人员等），后备队伍应急分队按照军事化管理，统一调动和指挥，及时汇报和反馈信息人员相对固定、集中。尽可能降低进入人员数量、时间和频次埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第51页医务人员管理建立医务人员个人防护检验和双人查对制度。进入半污染区，医务人员应着工作服、工作鞋、乳胶手套、一次性工作帽和一次性外科口罩进入隔离病室进行普通性诊疗工作，应加着医用一次性防水防护服、医用防护口罩（N95及以上），加戴一次性手套、一次性防水靴套。必要时戴防护眼罩或防护面屏离开隔离病室前，应手消毒、摘除并更换外层手套，脱去外层防护服埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第52页医务人员管理严密防护下工作医务人员应该安排好班次进行轮换，提议每2小时轮换一次。医院要做好人力资源准备和保障如发生暴露按职业暴露处理，按照亲密接触者管理，进行隔离和医学观察21天。及时上报主管部门参加处置医务人员，不再治疗护理其它病人，且应该设置单独工作和生活区域，加强医学观察和健康监测。埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第53页诊疗护理处置须由受过严格培训医务人员方可进行治疗、护理和其它处置诊疗与护理操作尽可能使用一次性用具，尽可能降低使用针头等尖锐物品，以免锐器伤。遵照安全注射标准。尽可能使用安全留置针或经皮中心静脉置管装置进行补液。防止屡次、重复穿刺埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第54页诊疗护理处置对不合作患者或危险性大操作应由技术熟练二人配合。尽可能降低引发血液、体液喷溅检验和治疗假如病人有呕吐、腹泻、出血等症状或实施气管插管、吸痰、穿刺等高危操作时，需加戴全方面型自吸过滤式呼吸器和一次性防水围裙，且有专员督查治疗护理后必须洗手和手消毒埃博拉出血热诊疗与处置培训资料第55页

监测和检验

观