甲状腺激素检测结果的影响因素

影响甲状腺激素检测结果原因贝克曼库尔特企业科学市场部高剑鸣甲状腺激素检测结果的影响因素第1页甲状腺功效检测项目甲状腺功能TSHFT4FT3TT4TT3自身抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）蛋白甲状腺球蛋白（TG）甲状腺激素检测结果的影响因素第2页目录一、分析前原因对甲状腺激素影响二、分析中干扰原因对甲状腺激素影响三、常见药品对甲状腺激素影响四、非甲状腺病态综合征几个类型五、甲状腺激素改变临床意义甲状腺激素检测结果的影响因素第3页一、分析前原因对甲状腺激素影响甲状腺激素检测结果的影响因素第4页环境和生理性原因对甲状腺激素水平影响影响原因影响项目严寒（连续暴露）TSH↑、T3/FT3↓orN高温（连续暴露）TSH↓高原缺氧T3↑、T4↑饥饿（24-48h）T3↓、FT3↓orN营养过分、肥胖T3↑应激（连续）TSH↓、T3↓环境与生理性等原因都有可能影响甲状腺激素。不过，从实用目标出发，一些变量如性别、种族、季节、月经周期、吸烟、运动、禁食或采血所致血液淤积，对门诊成人甲状腺试验参考区间没什么影响。TSH夜间达峰值，最低值见于10:00至16:00，仅为峰值50%。如果病人连续监测TSH，提议采血时间相对固定。[1]DavidSarne,MD.EffectsoftheEnvironment,ChemicalsandDrugsonThyroidFunction./chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/[2]周蒙爱,戴为信,杨振华等.检验医学应用准则，甲状腺疾病诊疗与检测试验室支持（汉字版）.美国国家临床生化学院,.甲状腺激素检测结果的影响因素第5页采血当日用药对甲状腺激素检测影响L-T4：检测当日不要口服L-T4，因为口服L-T4最少9小时内，血清FT4水平会比基础值显著地升高约13%。肝素：小剂量肝素（0.08单位/kg，静脉注射）能够在体外激活脂蛋白酯酶释放游离脂肪酸（FFA），释放FFA能从TBG中“置换”出T4，从而使FT4水平假性升高。[2]周蒙爱,戴为信,杨振华等.检验医学应用准则，甲状腺疾病诊疗与检测试验室支持（汉字版）.美国国家临床生化学院,.[3]中华医学会检验分会.甲状腺疾病诊疗治疗中试验室检测项目标应用提议.中华检验医学杂志,,35:484-494.甲状腺激素检测结果的影响因素第6页标本储存要求血清可在4-8℃贮存1周，假如血清标本检测延迟超出一周，提议-20℃保留。血清重复冻融不得超出3次。一般而言，溶血、脂血、黄疸不会对免疫分析产生显著干扰。甲状腺激素检测结果的影响因素第7页二、分析中干扰原因对甲状腺激素检测影响--甲状腺激素检测是基于抗原抗体反应，任何能干扰抗原和抗体结合物质都可能造成错误结果。YYYYY甲状腺激素检测结果的影响因素第8页嗜异性抗体（Heterophilantibody,HA）嗜异性抗体是什么？HA是由已知或未知抗原物质刺激人体产生一类含有足够滴度、能与多个物种免疫球蛋白发生相对弱结合多重特异性免疫球蛋白。嗜异性抗体主要起源是什么？HA产生通常是因为人类直接接触到动物、污染食品、未经高温消毒鲜奶和免疫疗法或者接种起源于动物血清或组织疫苗产品后产生。在大多数情况下，直接接触宠物小鼠或试验室小鼠是造成人体产生HA最常见原因。韦维，戴盛明.异嗜性抗体在免疫测定中干扰研究进展.国际检验医学杂志，，31:1123-1126.甲状腺激素检测结果的影响因素第9页嗜异性抗体（Heterophilantibody,HA）对检测干扰嗜异性抗体对结果有什么影响？没有规律，可造成检测呈假阳性，也可呈假阴性。怀疑是HA应该怎么处理？请尽快与检验科工作人员联络，能够经过稀释、异嗜性抗体阻断剂、送其它平台检测等方式进行处理。韦维，戴盛明.异嗜性抗体在免疫测定中干扰研究进展.国际检验医学杂志，，31:1123-1126.甲状腺激素检测结果的影响因素第10页TSH异构体对检测干扰部分甲状腺功效正常个体和一些垂体异常患者能分泌生物学活性异常TSH异构体。但是，当前TSH检测方法无法区分正常TSH和异常TSH异构体，从而造成不好解释TSH结果。[3]中华医学会检验分会.甲状腺疾病诊疗治疗中试验室检测项目标应用提议.中华检验医学杂志,,35:484-494.甲状腺激素检测结果的影响因素第11页三、常见药品对甲状腺激素影响--异常甲状腺功效检验结果可能是药品影响结果。甲状腺激素合成、分泌、转运、代谢各种路径中，为药品与甲状腺激素相互作用提供了许多靶点。甲状腺激素检测结果的影响因素第12页影响甲状腺功效检测药品StockigtJ.ClinBiochemRev.;24(4):109-22.抑制垂体TSH分泌多巴胺，多巴酚丁胺，糖皮质激素，奥曲肽碘负荷增加甲状腺激素合成对比造影剂，胺碘酮，局部制剂损害甲状腺激素释放碘过量，锂剂，糖皮质激素，氨鲁米特抑制T4-T35’脱碘胺碘酮，糖皮质激素，β受体阻滞剂*对比造影剂如碘番酸、碘泊酸盐使异常免疫功效状态扩大白介素-1，干扰素α，干扰素β单克隆抗体治疗*膜稳定性作用药品，如普萘洛尔#该类一些药品†体内注射肝素后体外作用改变T4、T3与血浆蛋白结合增加T4结合球蛋白水平：雌激素、美沙酮、5-氟尿嘧啶，奋乃静降低T4结合球蛋白水平：糖皮质激素，雄激素，左旋门冬酰胺酶将T4和T3从结合蛋白中置换出来：速尿，水杨酸盐类，苯妥英，卡马西平非甾体类抗炎药#肝素†增加T4，T3去除巴比妥酸盐类，苯妥英，卡马西平，利福平舍曲林？氟西汀？度硫平？将T4从组织池中置换口服胆囊造影剂，一些烷化剂损害摄入性T4吸收氢氧化铝，硫酸亚铁，考来烯胺，考来替泊，碳酸钙，硫糖铝，大豆制剂，降钾树脂甲状腺激素检测结果的影响因素第13页抑制TSH分泌药品表现形式常见药品主要机制可产生影响剂量TSH降低糖皮质激素抑制TSH释放地塞米松低至0.5mg/d氢化可松低至100mg/d多巴胺阻断TSH释放＞1ug/kg/min奥曲肽抑制TSH释放100mg/d（短效）贝沙罗汀抑制垂体TSH-β开启子，造成中枢性甲状腺功效减退症

甲状腺激素检测结果的影响因素第14页改变甲状腺激素分泌药品常见药品剂量表现形式主要机制易受影响人群其它表现形式碘化物（如含碘造影剂）、胺碘酮小剂量甲减Wolff-Chaikoff效应常继发于慢性本身免疫性甲状腺疾病或Graves病甲亢甲状腺功效正常者使用胺碘酮，可能会造成造成血清T3水平降低，而血清中TT4、FT4、TSH水平反而升高大剂量甲亢Wolff-Chaikoff逃逸现象、碘所致甲状腺功效亢进、或诱发甲状腺炎甲状腺结节或甲状腺腺瘤病患

甲状腺激素检测结果的影响因素第15页改变T3和T4在血清中转运药品表现形式常见药品主要机制TT3和TT4改变，FT3和FT4较少受影响雌激素、海洛因、美沙酮、米托坦、氟尿嘧啶、口服避孕药、他莫昔芬、奋乃静增加血清TBG雄激素、合成代谢类固醇、生长激素、左旋门冬酰胺酶降低血清TBGFT3、FT4升高*苯妥英、卡马西平、非甾体类抗炎药、呋塞米、水杨酸、双水杨酯、甲氯芬氨酸盐、肝素、游离脂肪酸、苯妥英钠、卡马西平、非类固醇抗炎药抑制T3、T4与TBG结合血液中T3和T4大部分是与血浆蛋白结合，其中最主要血浆蛋白为甲状腺激素结合球蛋白（TBG）。TBG水平改变，以及TBG与T3、T4结协力改变，都会影响到甲状腺激素检测结果。*这些药品将T4从TBG上置换下来，造成FT4上升，TSH下降。长久用药后，激素去除得以增加，最终重建平衡，FT4水平正常化，不过以TT4降低为代价。此时撤药，开始会造成FT4下降，经过甲状腺组织释放更多激素重建平衡，使FT4正常化。这些药品作用时间和强度随半衰期而异。甲状腺激素检测结果的影响因素第16页干扰T4向T3转化药品血液中T4在脱碘酶作用下向T3转变，是血液中T3主要起源之一。所以，影响T4向T3转变药品也会影响甲状腺激素检测结果。表现形式常见药品主要机制T4增加，T3降低胺碘酮，糖皮质激素，β受体阻滞剂，对比造影剂如碘番酸、碘泊酸盐抑制T4-T3转变

甲状腺激素检测结果的影响因素第17页干扰T3和T4代谢药品血液中T4在脱碘酶作用下向T3转变，是血液中T3主要起源之一。所以，影响T4向T3转变药品也会影响甲状腺激素检测结果。表现形式常见药品主要机制T3和T4下降苯巴比妥、利福平增加肝微粒体药品代谢酶活性，从而增加T4和T3代谢苯妥英、卡马西平增加肝脏代谢、将甲状腺激素从结合蛋白中替换出来甲状腺激素检测结果的影响因素第18页干扰外源性T4吸收药品表现形式常见药品主要机制使用外源性甲状腺素患者，TT4和FT4下降碳酸钙、考来烯胺、考来替泊、硫糖铝、硫酸亚铁、氢氧化铝、奥美拉唑这些药品在肠道与外源性甲状腺素结合，降低甲状腺素吸收。意大利咖啡（浓咖啡）改变胃内pH值，降低甲状腺素吸收。对于正在服用优甲乐或甲状腺素片病人，其它药品可能造成外源性T4吸收不佳，以至于不能收到期待中疗效。甲状腺激素检测结果的影响因素第19页影响免疫机制药品常见药品表现形式主要机制IFN本身免疫性甲减（常为亚临床）可能与甲状腺过氧化物酶抗体产生相关破坏性甲状腺功效低下可能与甲状腺球蛋白抗体相关Graves样甲亢可能与甲状腺刺激性免疫球蛋白抗体相关阿伦单抗甲减淋巴细胞免疫重建、出现甲状腺本身抗体甲亢甲状腺激素检测结果的影响因素第20页其它影响甲状腺激素水平药品常见药品表现形式主要机制舒尼替尼甲减破坏性性甲状腺炎、阻断碘摄入和抑制过氧化物酶活性伊马替尼甲减

诱导二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶UGTs升高，加速T4、T3去除甲状腺激素检测结果的影响因素第21页四、非甲状腺病态综合征（nonthyroidillnesssydrome，NTIS）几个类型非甲状腺疾病时，机体存在饥饿，慢性中、重度应激状态，血中甲状腺激素水平异常，在排除原发性或者继发性甲状腺疾病和药品影响前提下，可诊疗为NTIS。NTIS诊疗主要依据原发病临床症状、严重程度、试验室检验和甲状腺激素改变情况。甲状腺激素检测结果的影响因素第22页NTIS常见原因1、年纪：胎儿、新生儿、老年人2、营养状态：绝食、营养不良、蛋白质缺失、糖吸收不良（数周以上）3、全身性病变：发烧、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒症、神经性厌食、AIDS等4、急性应激：外科手术后、重症创伤、麻醉、中毒等5、药品：硫脲类、普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂等[9]廖二元.内分泌代谢病学第3版.人民卫生出版社，，5.甲状腺激素检测结果的影响因素第23页NTIS常见类型[8]陈家伦,宁光,潘常玉等.临床内分泌学（版）.上海科技出版社，.[9]廖二元.内分泌代谢病学第3版.人民卫生出版社，，5.序号出现频率类型表现形式注释T3T4FT3FT4TSH类型1最常见低T3型↓NNNNor↓or↑1类型2较为常见低T3、FT3型↓N↓NNor↓or↑2类型3较为常见低T3/T4型↓↓NNN3类型4不常见低T3/T4/TSH型↓↓NN↓4类型5不常见五项全低↓↓↓↓orN↓5类型6不常见高T4型N↑NNor↑Nor↓6类型7最少见低T3/T4/FT3、高FT4型↓↓↓↑Nor↓7甲状腺激素检测结果的影响因素第24页五、甲状腺激素改变临床意义

引用指南《中国甲状腺疾病诊治指南》《甲状腺疾病诊疗治疗中试验室检测项目标应用提议》《-中国-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》《ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病诊疗和管理》甲状腺激素检测结果的影响因素第25页下丘脑-垂体-甲状腺轴正常且甲状腺功效稳定时，TSH是比FT4更灵敏甲状腺功效指标原发性甲亢或甲状腺功效减退最敏感指标Graves病患者TSH受到极度抑制（<0.01mIU/L）发觉亚临床疾病，尤其是亚临床甲亢甲亢和甲减治疗过程中监测指标甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长监测指标新生儿甲减筛查，妊娠期甲功筛查对高催乳素血症和高胆固醇血症判别诊断不适用于“TSH首选”策略情况：中枢性甲减，分泌TSH垂体瘤，甲状腺功效不稳定。TSHNACB检验医学准则甲状腺激素检测结果的影响因素第26页TT4、TT3、FT4、FT3

血清TT4、TT3测定是反应甲状腺功效状态最正确指标它们在甲状腺功效亢进症(甲亢)时增高，甲状腺功效减退症(甲减)时降低。普通而言二者呈平行改变。在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊疗更为敏感。在甲减时，通常TT4降低更显著，早期TT3水平能够正常；而且，许多严重全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功效正常病态综合征，ESS)。所以TT4在甲减诊疗中起关键作用。凡是能引发血清TBG水平改变原因均可影响TT4、TT3测定结果，尤其对TT4影响较大早期甲亢诊疗和复发符合率依次是TSH>FT3>FT4>T3>T4甲减：TSH>FT4>T4>FT3>T3甲状腺激素检测结果的影响因素第27页

正常情况下，循环中T4约99．98％与特异血浆蛋白相结合，包含甲状腺素结合球蛋白(TBG)(占60～75％)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)(占15～30％．)以及白蛋白(ALB)(占10％)。循环中T4仅有0.02％为游离状态(FT4)；循环中T399．7％特异性与TBG结合，约0.3％为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素活性部分，直接反应甲状腺功效状态，不受血清TBG浓度改变影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。甲状腺激素检测结果的影响因素第28页FT4,FT3与TT3，TT4测定应用甲状腺激素检测结果的影响因素第29页甲状腺抗体TPOAb诊断本身免疫性甲状腺疾病HT时阳性率可达90%，且滴定度高；GD阳性率50%，轻中度增高；产后甲状腺炎阳性率达80%。本身免疫性甲状腺疾病危险原因在干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲减危险原因在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功效异常危险原因Down’s综合征患者出现甲减危险原因妊娠期间甲状腺功效异常或产后甲状腺炎危险原因流产和体外授精失败危险原因TgAb本身免疫甲状腺疾病诊疗意义与TPOAb基本相同抗体滴度改变与TPOAb含有一致性其最主要临床应用为作为肿瘤标志物监控甲状腺癌术后复发和转移特异指标。甲状腺激素检测结果的影响因素第30页甲状腺球蛋白TG含有高度特异性和敏感性诊疗外源甲状腺激素所致甲状腺毒症，特点是血清Tg不升高。辅助调查新生儿筛查查出来婴儿先天性甲减病因。评价甲状腺炎炎性活动性，其特点是炎症期血清Tg水平增高。确认甲状腺炎既往史，血清Tg浓度通常是最终一个恢复正常生化指标（长达2年）。反应一定人群中碘状态指标（缺碘时Tg水平高）。甲状腺癌，Tg增高最显著，除因滤泡破坏外，癌组织及转移病灶也会合成一定量Tg。Tg测定对治疗疗效观察和复发有主要价值。甲状腺激素检测结果的影响因素第31页特殊生理阶段甲状腺激素水平改变老人：就甲功正常老年人而言，他们TSH平均值以每10岁递增，国内多个研究也显示，60岁以上健康老人TSH正常范围比60岁以下人群有所增高。不过还没有理由依据年纪来修正参考区间。有报道血清TSH轻度降低或升高与心血管发病率和病死率增加相关，也支持了这么保守做法。孕妇：妊娠期雌激素连续提升TBG浓度，加上孕早期升高HCG水平影响，妊娠期甲状腺激素参考区间应与成人不一样。国内外指南均提议建立孕早期、中期和晚期特异性甲功参考范围。新生儿、婴儿、儿童：儿童下丘脑-垂体-甲状腺轴经历着不停地成熟和调整过程，甲状腺激素水平跟成人不一样，应该建立儿童甲状腺激素参考区间。[1]DavidSarne,MD.EffectsoftheEnvironment,ChemicalsandDrugsonThyroidFunction./chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/[2]周蒙爱,戴为信,杨振华等.检验医学应用准则，甲状腺疾病诊疗与检测试验室支持（汉字版）.美国国家临床生化学院,.甲状腺激素检测结果的影响因素第32页妊娠期孕妇甲状腺功效生理改变血清TSH水平正常范围依据妊娠各期尤其是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标改变情况（无碘缺乏或本身免疫性甲状腺疾病）甲状腺激素检测结果的影响因素第33页妊娠期T4检测血清游离甲状腺素（FT4）数值准确性受到妊娠期影响，而且不一样操作者得出数值也显著不一样。假如检测孕妇FT4水平，应该使用检测方法特异和妊娠三期特异参考范围。测定总T4水平（使用妊娠期特异参考范围），可代替FT4，是预计妊娠晚期激素浓度高度可信方法。也能够经过计算游离甲状腺指数来准确预计FT4浓度。推荐2，强推荐，中等质量证据推荐3，强推荐，中等质量证据

ATAthyroid&pregnancyguideline.甲状腺激素检测结果的影响因素第34页ATAguideline

TSH>2.5mU/L,<妊娠期特异性参考范围>

妊娠期特异性参考范围，<10mU/L>10mIU/LTPO-Ab阴性不推荐使用L-T4能够考虑使用L-T4推荐使用L-T4TPO-Ab阳性能够考虑使用L-T4推荐使用L-T4推荐使用L-T4ATA更新妊娠期亚临床甲减治疗策略甲状腺激素检测结果的影响因素第35页建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值甲状腺激素检测结果的影响因素第36页甲状腺疾病年中华医学会内分泌学会公布中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺激素检测结果的影响因素第37页非相关严重疾病时FT4/TSH不一致原因甲状腺激素检测结果的影响因素第38页1、TSH升高；FT4正常：可能原因：（1）未经治疗轻度甲减；（2）经治疗但L-T4治疗量不足或顺应性差。（3）平衡失调（L-T4治疗甲减第一个6-8周）；（4）嗜异性抗体或其它干扰办法：（1）测量TPOAb。6周后复查TSH确认；（2）增加L-T4剂量。（3）在调整L-T4剂量前复查TSH。TSH在治疗严重甲减时可连续升高数月。（4）使用其它方法核查TSH。甲状腺激素检测结果的影响因素第39页2、TSH下降；FT4正常或下降：可能原因：（1）轻度（亚临床）甲亢；（2）用含T3制剂治疗过分；（3）平衡失调（治疗甲亢前2-3个月）；（4）药品治疗，如使用糖皮质激素，多巴胺。办法：（1）可能是自主功效性甲状腺肿；（2）检测FT3以排除T3型甲亢可能。（3）甲亢治疗早期使用FT4和FT3对甲状腺功效状态进行监测。TSH在治疗严重甲亢后需要数月才恢复正常。甲状腺激素检测结果的影响因素第40页3、TSH正常；FT4升高：可能原因：（1）普通见于L-T4治疗；（2）抗体干扰（T4抗体、嗜异性抗体）。办法：（1）L-T4治疗甲减，预期FT4值升高；（2）使用其它方法核查FT4。理想是使用物理分离技术，即平衡透析法或超滤法。甲状腺激素检测结果的影响因素第41页4、TSH正常；FT4下降：可能原因：（1）与结合蛋白竞争药品；（2）妊娠；（3）中枢性甲减。办法：（1）用对白蛋白不敏感方法核查FT4。用方法特定和妊娠特定参考范围。（2）有没有垂体功效不全其它症状？（3）免疫活性TSH生物活性下降。甲状腺激素检测结果的影响因素第42页5、TSH正常或升高；FT4升高：可能原因：垂体TSH分泌腺瘤办法：（1）使用其它方法检测TSH；（2）TRH兴奋试验或甲状腺激素抑制试验；（3）脑垂体影像学检验。甲状腺激素检测结果的影响因素第43页男，64岁，诊断不明T3FT3↓FT4↑TSH-T4—考虑:NTISCase1甲状腺激素检测结果的影响因素第44页女，24岁，妊娠状态FT3↑TSH-FT4—考虑:妊娠甲功状态Case2甲状腺激素检测结果的影响因素第45页女，48岁。肺部感染FT3-FT4↑TSH-T4—考虑:NTISCase1甲状腺激素检测结果的影响因素第46页NTIS与甲状